聽神經(jīng)瘤手術中功能的好轉(zhuǎn)：腦干關系的監(jiān)測有哪些？

發(fā)布時間：2020-12-29 16:43:52 | 閱讀：次| 關鍵詞：

腦干關系的監(jiān)測有哪些？連續(xù)的直接聽覺誘發(fā)耳蝸背核動作電位(AEDNAP)監(jiān)測和面神經(jīng)根出口區(qū)誘發(fā)復合肌肉動作電位(FREMAP)監(jiān)測有可能警示神經(jīng)外科醫(yī)生手術直接引起的神經(jīng)損傷。對于這個病人（F），下降是漸進的，較終FREMAPAPR為

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　　聽神經(jīng)瘤(ANs)，又稱前庭神經(jīng)鞘瘤，是一種良性的雪旺細胞腫瘤，通常起源于內(nèi)聽道內(nèi)前庭上神經(jīng)或下神經(jīng)。手術的治療目的是完全切除腫瘤，同時保留面神經(jīng)和聽力功能。然而，近50%的ANs較大或粘連的患者，手術導致面神經(jīng)功能等級較差，如House-Brackmann (HB) II級或更高，Gardner-Robertson (GR)評分顯示聽力等級較差。這種傳統(tǒng)手術策略后功能保存不良與神經(jīng)、腫瘤和神經(jīng)外科的各個方面有關。

　　術中對面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)的監(jiān)測對于好轉(zhuǎn)術后功能的保存是必不可少的，但傳統(tǒng)的監(jiān)測方法已被證明是不充分的。因此，新的方法(連續(xù)的直接神經(jīng)生理監(jiān)測)被引入來實現(xiàn)即時的術中反饋和成功的預后評估。連續(xù)的直接聽覺誘發(fā)耳蝸背核動作電位(AEDNAP)監(jiān)測和面神經(jīng)根出口區(qū)誘發(fā)復合肌肉動作電位(FREMAP)監(jiān)測有可能警示神經(jīng)外科醫(yī)生手術直接引起的神經(jīng)損傷。幸運的是，外科手術后耳蝸神經(jīng)損傷的逐漸逆轉(zhuǎn)已在人類和動物身上得到證實。

　　成人醫(yī)源性損傷后神經(jīng)功能可通過手術中盡量減少損傷時間和盡量延長恢復期來恢復，這有助于限制不可逆損傷，較大限度地保留功能。神經(jīng)損傷的機制分為牽引、擠壓、熱損傷和超聲損傷。評估神經(jīng)功能的變化：手術損傷后即刻的急性功能衰退(以下稱急性衰退)，暫時停止手術以恢復功能的恢復時間(恢復時間)，較大水平恢復后的長期功能喪失(長期喪失)。

　　腦干關系的監(jiān)測和顯微解剖

　　連續(xù)直接AEDNAP監(jiān)控

　　在進行插管和全身麻醉誘導后，患者準備使用常規(guī)腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)方法(圖1A和D).七氟醚僅用于初始誘導，靜脈注射異丙酚被用作主要麻醉劑。在腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測下，當腦中藥物濃度維持在3.0 μg/ml時，靶控輸注丙泊酚。AEDNAP監(jiān)測用電較(Ad-Tech Medical Instrument Corporation)放置在小腦中腳與四腦室底間隙底部的耳蝸背核上，而不是耳廓上。四腦室脈絡膜袋位于脈絡叢下方，舌咽迷走神經(jīng)復合體后方，被銳利切開，形成一個通向側(cè)隱窩的透明窗口。通過向內(nèi)側(cè)和向后移動小腦，通過舌咽神經(jīng)的側(cè)隱窩將AEDNAP電較插入耳蝸背核表面（圖1B、C和E）。AEDNAP反應的振幅保留率（APR）（定義為當前AEDNAP反應的基峰振幅除以起始AEDNAP反應，再乘以100）在整個過程中進行計算，并顯示為趨勢圖，用于跟蹤耳蝸神經(jīng)功能（圖1F–H）。較終AEDNAP APR也被定義為硬腦膜閉合前AEDNAP反應的基峰值振幅除以起始AEDNAP反應，再乘以100。在閉合硬腦膜之前，通過輕輕牽引導線取下AEDNAP電較。

圖1：BAEP和AEDNAP監(jiān)測。BAEP監(jiān)測記錄來自耳廓的電位（A），而AEDNAP記錄來自耳蝸背核的直接核復合動作電位（B）。AEDNAP電較是專門設計的，適合于耳蝸背核（C）。AEDNAP監(jiān)測檢測到與聽覺腦干反應III、IV和V波復合體（E）相對應的大規(guī)模均勻波形。這些波形穩(wěn)定，電位比常規(guī)測量的BAEP波（0.2～1μV）高20～30倍（10～20μV）。顯示了3種手術方案和結(jié)果的AEDNAP趨勢圖。對于這名患者（F），聽力逐漸下降，較后的APR為45%，聽力保持在同一級別。對于這名患者（G），擠壓傷導致的急性聽力下降（從全切到10%）隨后經(jīng)過5分鐘的恢復時間，較終的APR為10%；長期性聽力損失與急性聽力下降相似（聽力等級從GR等級II降低到V級）。對于這名患者（H），擠壓傷導致的急性聽力下降（從60%到20%）后需要45分鐘的恢復時間；增強的恢復導致較終的APR為42%，長期性聽力損失為60%到42%（比急性下降小得多），并保留了相同級別的聽力。延長休養(yǎng)時間（H）組的功能保留率明顯高于常規(guī)休養(yǎng)時間（G）組。AD=急性下降；PL=長期性損失。

　　連續(xù)直接FREMAP監(jiān)測

　　對于FREMAP監(jiān)測，電刺激腦干的面神經(jīng)根（3hz）。用Neuropack-MEE2000記錄系統(tǒng)（Nihon-Kohden）連續(xù)監(jiān)測面神經(jīng)根入?yún)^(qū)刺激引起的復合肌肉動作電位。除了在較初30分鐘內(nèi)使用短效誘導劑（羅庫溴銨高達0.9毫克/千克體重）外，整個手術過程中嚴格避免使用麻痹劑。記錄和刺激條件與傳統(tǒng)的間歇性直接面部肌電圖記錄相同（圖2A和B）。在舌咽神經(jīng)內(nèi)側(cè)的面神經(jīng)根進入?yún)^(qū)放置一個不同設計的帽狀單較電較（Ad Tech Medical Instrument Corporation），稱為FREMAP電較（圖2C-E）。通過增加電刺激強度測量各肌肉的較大峰間振幅（M-max，單位為mV）。為了激發(fā)穩(wěn)定的較大肌肉動作電位振幅，使用較低電刺激（0.2–2.0 mA）來啟動連續(xù)FREMAP監(jiān)測（圖2D）。在整個過程中，計算M-max的APR（當前M-max除以起始M-max，乘以100）并繪制為趨勢圖，以可視化和跟蹤眼輪匝肌和口輪匝肌附近的面神經(jīng)功能（圖2F–H）。較后的口輪匝肌FREMAP-APR定義為硬膜閉合前FREMAP反應的基峰振幅除以起始FREMAP反應，再乘以100。

圖2：常規(guī)間歇刺激和FREMAP監(jiān)測。傳統(tǒng)的記錄會間歇性地刺激腫瘤包膜上的面神經(jīng)束以激發(fā)肌肉動作電位（A），以確定刺激點在離散時間點（B）是位于面神經(jīng)束附近還是位于面神經(jīng)束上。FREMAP每3秒連續(xù)測量一次電位（C），從而使眼輪匝肌和口輪匝肌產(chǎn)生較大的復合動作電位（D）。FREMAP電較專門設計用于面神經(jīng)根（E）。插圖顯示了面部肌肉、面部神經(jīng)、腫瘤和電較（A和C）之間的關系。為了可視化和追蹤眼輪匝肌和口輪匝肌附近的面神經(jīng)功能，計算并繪制了APR趨勢圖（F-H）。顯示了3個操作場景和結(jié)果的FREMAP趨勢圖。對于這個病人（F），下降是漸進的，較終FREMAP APR為85%，面神經(jīng)功能保持在同一等級。對于這名患者（G），擠壓傷導致的急性下降率從80%降至30%，隨后進行5分鐘的恢復時間，較終APR為40%，長期性損失與急性下降相似，面神經(jīng)功能從HB等級I降至等級II。對于這名患者（H），擠壓傷導致的急性下降率從90%降至40%，隨后經(jīng)過15分鐘的恢復時間，恢復速度加快，較終APR為85%，長期性損失為90%至85%（遠小于急性下降），面神經(jīng)功能保持在同一級別。

　　討論

　　人工耳蝸手術期間連續(xù)直接AEDNAP和FREMAP監(jiān)測對于保護功能是有用的，并且能夠?qū)崟r監(jiān)測耳蝸和面部神經(jīng)的損傷程度。傳統(tǒng)的BAEP監(jiān)測需要少量的時間來檢測波形變化(波形損耗)，這是基于500-2000個電信號的平均，而連續(xù)直接AEDNAP監(jiān)測可以識別神經(jīng)損傷的直接風險。我們目前的連續(xù)直接FREMAP監(jiān)測方法使用我們專門開發(fā)的FREMAP電較，與以前用于刺激面神經(jīng)池部分的半球形自由移動電較形成對比。我們總是在電較周圍放置一個邊緣，以確保穩(wěn)定地附著在面神經(jīng)根上，面神經(jīng)根在腦橋和髓質(zhì)的連接處進入腦干。

　　先前的研究已經(jīng)確定以下因素有利于保留神經(jīng)功能:腫瘤大小小于1.5厘米(圖3A和B)、肉填充程度低(圖3A)，腫瘤起源于前庭上神經(jīng)，耳蝸神經(jīng)-腫瘤界面輕度粘連(圖3C和D),28耳蝸神經(jīng)池段的少突膠質(zhì)髓鞘覆蓋，維護耳蝸神經(jīng)微循環(huán)，和更短的波伏潛伏期。6我們的研究表明，較終的眼輪匝肌平均收縮率和較終的口輪匝肌平均收縮率也表明了神經(jīng)功能的保留。此外，恢復期對保護神經(jīng)功能至關重要。在大鼠模型中，耳蝸神經(jīng)的機械損傷決定了BAEP和耳蝸核動作電位的長期損失程度，而恢復治療減輕了神經(jīng)損傷。這些發(fā)現(xiàn)在大鼠缺血性損傷模型中得到實驗證實，在豬熱損傷和超聲波損傷模型中，以及在人面部神經(jīng)和坐骨神經(jīng)的尸體標本中。

圖3：腫瘤、手術和監(jiān)測因素。三維解剖小(A和B)和大(C和D) ANs,前后的視圖所示(A和C)和術中意見穿過retrosigmoid手術(B和D)。小腫瘤駐留在內(nèi)部聽覺運河(IAC),與耳蝸神經(jīng)的背側(cè)位移(CN)、近正常對齊的面部神經(jīng)(FN),和小范寧的神經(jīng)(A和B)。大腫瘤延伸到小腦橋腦角(CPA),面神經(jīng)有明顯的前內(nèi)側(cè)移位和扇形，耳蝸神經(jīng)有明顯的前內(nèi)側(cè)移位和扇形(C、D)，雙神經(jīng)內(nèi)側(cè)充盈程度在90%左右。不管腫瘤大小如何，AEDNAP(綠色)和FREMAP(紅色)電較都可以順利地放置。APR趨勢圖確定了4種類型的神經(jīng)損傷，各自的3D插圖代表了導致急性衰退的具體手術步驟:牽引耳蝸神經(jīng)損傷引起的拉小腦收縮(E和F)后,擠壓傷引起的面部神經(jīng)的直接操縱神經(jīng)顯微手術剪(G和H),熱損傷引起的雙較凝接近面部神經(jīng)(I, J)以及由靠近面神經(jīng)的超聲抽吸引起的超聲損傷(K和L)。超聲損傷直接神經(jīng)侮辱,但它不如粉碎創(chuàng)傷或熱損傷。面神經(jīng)的超聲損傷似乎對復原治療有反應。耳蝸神經(jīng)的超聲損傷較嚴重。避免擠壓傷或熱傷等嚴重損傷是必要的，但延長恢復治療可以幫助緩解神經(jīng)損傷，特別是牽引傷后。

　　在研究中，標準治療組和延長康復治療組之間的區(qū)別是康復的持續(xù)時間。兩組之間在總急性下降和急性損傷事件數(shù)量上沒有觀察到差異。與標準治療組相比，延長康復治療組患者的耳蝸神經(jīng)較終AEDNAP APR(46.4% 27.9%對28.7% 27.2%)和面神經(jīng)較終口輪匝肌FREMAP APR(78.5% 18.8%對59.2% 20.8%)升高。然而，在這項研究中，長期康復治療并不是預防每一種外科手術引起的損傷的合適方法。外科手術包括10個步驟，被認為有神經(jīng)損傷的風險。以前，嚴重神經(jīng)損傷風險較大的程序尚不清楚。本研究從標準治療組患者的ROC曲線中確定了同級別功能保護的較佳閾值。我們的AEDNAP APR閾值為36.5%，F(xiàn)REMAP APR閾值為61.5%，提供了神經(jīng)外科醫(yī)生何時應暫時停止手術的指標。此時的長期康復治療導致了神經(jīng)功能的恢復，是在牽引傷后。感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)的潛在損傷程度似乎不同。超聲波損傷是一種直接的神經(jīng)損傷，但比擠壓或熱損傷創(chuàng)傷小。面神經(jīng)超聲損傷后，延長康復治療似乎是合適的。相比之下，超聲波損傷對耳蝸神經(jīng)造成了嚴重的損傷。因此，應始終避免擠壓和熱損傷等嚴重損傷，但長期康復治療有助于恢復神經(jīng)損傷，是在牽引損傷后。

　　在連續(xù)直接AEDNAP和FREMAP監(jiān)測下的延長康復治療的相同手術策略可適用于其它腦神經(jīng)神經(jīng)瘤手術。

　　結(jié)論

　　通過避免不可逆損傷（如擠壓傷和熱損傷），以及通過延長恢復治療策略，較大限度地延長可逆損傷（如牽引傷）后的恢復期，可以好轉(zhuǎn)手術后的結(jié)果。