彌漫性浸潤(rùn)性低級(jí)別膠質(zhì)瘤管理策略

發(fā)布時(shí)間：2020-03-31 17:57:50 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

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　　根據(jù)國(guó)際衛(wèi)生組織(WHO)2016年對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類的更新，成人中彌漫性浸潤(rùn)的低級(jí)別膠質(zhì)瘤(LGG)包括WHO II級(jí)星形細(xì)胞瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，但很少發(fā)生少突星形細(xì)胞瘤。因?yàn)榇蠖鄶?shù)少突星形細(xì)胞瘤具有彌漫性星形細(xì)胞瘤或少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的典型遺傳特征，而新的WHO分類不鼓勵(lì)將腫瘤診斷為少突星形細(xì)胞瘤或混合膠質(zhì)瘤。典型地，LGGs是生長(zhǎng)緩慢的腫瘤，細(xì)胞數(shù)量適度增加，但沒(méi)有明顯的有絲分裂、壞死和微血管增生。所以他們通常有懶惰的臨床過(guò)程比高檔神經(jīng)膠質(zhì)瘤(HGG),包括未分化星形細(xì)胞瘤(三級(jí)),未分化間膠質(zhì)瘤(三級(jí))和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(四級(jí))。他們的發(fā)病高峰在生命的早期時(shí)代(三四年),而不是那些HGG(六七年)。神經(jīng)膠質(zhì)瘤表現(xiàn)為鄰近和遠(yuǎn)端腦結(jié)構(gòu)的彌漫性浸潤(rùn)，與組織學(xué)分級(jí)無(wú)關(guān)，甚至與低分級(jí)無(wú)關(guān)，通常表現(xiàn)為腫瘤周?chē)踪|(zhì)道的浸潤(rùn)。彌漫性浸潤(rùn)的表現(xiàn)對(duì)膠質(zhì)瘤的準(zhǔn)確診斷具有重要意義。

膠質(zhì)瘤級(jí)別

　　準(zhǔn)確診斷低級(jí)別瘤變對(duì)于做出合適的治療決定至關(guān)重要，因?yàn)槌谐?FLAIR圖像中可見(jiàn)腫瘤周?chē)倪吘壡谐?提高了總體生存率，延緩了低級(jí)別瘤變。腦膠質(zhì)瘤樣腦膠質(zhì)瘤樣明顯彌漫性病變保留手術(shù)活檢。由于低級(jí)別瘤變的各種診斷、處理和治療方案缺乏共識(shí)，美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合腫瘤科和美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師大會(huì)于2015年發(fā)布了基于證據(jù)的指南。這些包括一個(gè)系統(tǒng)的回顧和一個(gè)基于證據(jù)的臨床實(shí)踐指南，關(guān)于成像在成人擴(kuò)散性浸潤(rùn)LGG治療中的作用。

　　磁共振成像(MRI)是診斷評(píng)估低級(jí)別瘤變的優(yōu)選方法，它對(duì)膠質(zhì)瘤的描述相當(dāng)清晰。除了常規(guī)的解剖評(píng)估外，前沿的MR成像技術(shù)的定量評(píng)估長(zhǎng)期以來(lái)一直被用于膠質(zhì)瘤的術(shù)前評(píng)估，提供分子和代謝信息。在隨訪中也有重要的作用，特別是在放射后改變和假進(jìn)展的鑒別中。定量多參數(shù)MRI方法可以提高常規(guī)MRI的診斷準(zhǔn)確性。在這篇教育綜述中，我們的目標(biāo)是定義神經(jīng)腫瘤學(xué)中可用的前沿成像技術(shù)的頻譜和診斷價(jià)值。

　　彌漫性浸潤(rùn)性低級(jí)別膠質(zhì)瘤生存期詳述

　　彌漫浸潤(rùn)的低級(jí)別膠質(zhì)瘤（包括星形細(xì)胞瘤，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤以及混合型少突星形細(xì)胞瘤）是一類臨床表現(xiàn)多樣、少見(jiàn)的惡性腫瘤，WHO分級(jí)II級(jí)。EORTC的兩個(gè)III期臨床研究的多因素分析顯示低級(jí)別膠質(zhì)瘤的因素包括：年齡≥40歲，組織學(xué)顯示星形細(xì)胞瘤，腫瘤較大直徑≥6cm，腫瘤過(guò)中線，術(shù)前存在神經(jīng)功能缺損。另外的北美人群中203例患者的驗(yàn)證性研究表明，基于EORTC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，組（大于兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素）中位生存時(shí)間3.9年，低風(fēng)險(xiǎn)組中位生存時(shí)間10.8年。

　　癲癇是低級(jí)別膠質(zhì)瘤常見(jiàn)的癥狀（81%），而且與少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤更為相關(guān)。一次發(fā)病到診斷的時(shí)間從6-17個(gè)月不等。這類腫瘤通常在CT/MR表現(xiàn)為增強(qiáng)不明顯的低信號(hào)區(qū)。

　　彌漫性星形細(xì)胞瘤病變局限程度差，侵襲性更強(qiáng)，并且更容易向高級(jí)別星形細(xì)胞瘤進(jìn)展。盡管他們通常被認(rèn)為是良性的，但他們具有侵襲性活性，大約半數(shù)患者在5年內(nèi)間變。常見(jiàn)的非侵襲性星形細(xì)胞腫瘤是毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤，通常是局限性的，可以外科全切除，而且很少發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化。因?yàn)槊?xì)胞星形細(xì)胞瘤通過(guò)單純外科手術(shù)治愈，因此不在NCCN指南關(guān)注范圍內(nèi)。

　　少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤被認(rèn)為是起源于少突膠質(zhì)細(xì)胞，然而混合性少突星形細(xì)胞瘤可能來(lái)源于共同的膠質(zhì)祖細(xì)胞。從影像學(xué)上看，低級(jí)別少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤邊界清楚，有時(shí)會(huì)發(fā)生鈣化，通常不增強(qiáng)。其典型的“煎蛋餅樣變”在福爾馬林切片上表現(xiàn)更明顯，而在冰凍切片上表現(xiàn)不明顯。超過(guò)半數(shù)的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤具有特異的分子基因突變（1p/19q染色體共缺失），這可以幫助鑒別其他腫瘤。II級(jí)的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤相比于混合性和星形細(xì)胞瘤有更好的5年生存率，三者5年生存率分別為70%，56%和37%。

　　彌漫性浸潤(rùn)性低級(jí)別膠質(zhì)瘤管理策略：優(yōu)選手術(shù)治療

　　針對(duì)浸潤(rùn)性低級(jí)別膠質(zhì)瘤的外科手術(shù)仍是較重要的診斷與治療手段。手術(shù)治療的首要目標(biāo)是提供足夠多的腫瘤組織來(lái)明確病理和進(jìn)行分級(jí)。對(duì)于病變部位較深，處于重要功能區(qū)的病變一般采取穿刺活檢。但活檢有時(shí)也會(huì)產(chǎn)生誤導(dǎo)，因?yàn)椴∽兘M織在細(xì)胞形態(tài)、有絲分裂、以及壞死程度上在不同的部位不同，導(dǎo)致病理診斷級(jí)別降低。

　　在低級(jí)別膠質(zhì)瘤治療中采取較大限度腫瘤全切的作用仍有待明確，由于這些腫瘤相對(duì)少見(jiàn)，發(fā)表的研究中患者通常治療數(shù)十年，這些更加重了治療評(píng)價(jià)的變數(shù)。比如：早期的研究表明激進(jìn)的外科切除可能帶來(lái)生存上的獲益，但新的和當(dāng)代的研究相比，其研究方式已經(jīng)變得不可靠。此外，很多患者接受放療，因此網(wǎng)絡(luò)化療效中外科手術(shù)切除在治療效果的價(jià)值很難評(píng)估。多數(shù)回顧性的研究仍建議大范圍的切除可以出現(xiàn)生存獲益，盡管仍有部分研究報(bào)道結(jié)果相當(dāng)。不過(guò)，較大范圍的順利切除有可能延緩或阻止惡性進(jìn)展與復(fù)發(fā)。

　　從生物學(xué)角度考慮還是支持嘗試星形細(xì)胞瘤的完全切除。一，腫瘤內(nèi)部可能存在高級(jí)別的病灶，這些很難反映在少量組織切片中；二，更完全的切除可能會(huì)降低腫瘤細(xì)胞去分化能力和向更高級(jí)別腫瘤分化的風(fēng)險(xiǎn)；三，大范圍的降低腫瘤負(fù)荷，可能提高放療效果。基于這些考慮，一次治療時(shí)通常應(yīng)該盡可能多的切除腫瘤（靠術(shù)后MR驗(yàn)證），同時(shí)要避免神經(jīng)功能受損。低級(jí)別的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤通常在額葉，并且邊界清楚，因此更容易全切。但如果腫瘤累及功能區(qū)，完整切除難以實(shí)現(xiàn)，激進(jìn)的全切可能引起神經(jīng)功能缺失。

　　如何提高低級(jí)別膠質(zhì)瘤切除率？

　　德國(guó)漢諾威的國(guó)際神經(jīng)科學(xué)研究所（INI,International Neuroscience Institute）的血管神經(jīng)外科主任巴特朗菲（Helmut Bertalanffy）教授較為擅長(zhǎng)高難度、位置的順利前提下的腫瘤全切術(shù)，若干年來(lái)為中國(guó)及全國(guó)際高難度患者提供了無(wú)數(shù)個(gè)順利、、較高質(zhì)量的手術(shù)，其中大多是國(guó)際范圍內(nèi)手術(shù)難度較大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)（如腦干、丘腦、垂體、中腦、基底節(jié)區(qū)、鞍區(qū)、視神經(jīng)、延髓、脊髓等“手術(shù)禁區(qū)”內(nèi)的腫瘤切除術(shù)），且保持較高的切除率和對(duì)神經(jīng)功能較小的損傷和較短的康復(fù)時(shí)間，甚至每年都有國(guó)際各國(guó)政要到INI進(jìn)行神經(jīng)外科治療。

　　除了手術(shù)專家本人國(guó)際手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、技巧，手術(shù)團(tuán)隊(duì)和助手以及術(shù)中設(shè)備和器械也對(duì)一臺(tái)的手術(shù)影響較大。術(shù)中配合團(tuán)隊(duì)（包括手術(shù)助手、麻醉團(tuán)隊(duì)、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)團(tuán)隊(duì)等）以及術(shù)中設(shè)備（包括術(shù)中核磁、神經(jīng)導(dǎo)航、口含式操控卡爾蔡司神經(jīng)顯微鏡、整套各種規(guī)格的CUSA刀、雙較電凝刀、自動(dòng)手術(shù)座椅等）的作用不容小覷，配合團(tuán)隊(duì)的水平和術(shù)中設(shè)備、器械的完備程度嚴(yán)重關(guān)切到主刀醫(yī)生可否擺出較合理的體位，可否選用較適合的手術(shù)入路，可否正常順利完成手術(shù)，乃至盡情發(fā)揮自己的手術(shù)技巧、功力、水平。

　　德國(guó)巴特朗菲教授是INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)(WANG)成員，在INC的協(xié)助之下，他將為我國(guó)難治的腦腫瘤患者帶來(lái)前沿的治療策略和前沿的治療方案，為患者提供新的治療選擇。