在INC接診過(guò)的病人中，有很多四處求診，或者多次治療失敗殘留并發(fā)癥的年輕聽神經(jīng)瘤患者，因?yàn)檫@個(gè)良性且可治愈的聽神經(jīng)瘤，他們失去了原本端正的五官，他們的表情僵硬、笑容變形……很多人甚至一度抑郁，在生活、工作中失去了信心。

　　不手術(shù)，腫瘤生長(zhǎng)壓迫面神經(jīng)會(huì)引起面癱、聽力下降，而手術(shù)也有很大幾率出現(xiàn)面癱、聽力損害，手術(shù)中面神經(jīng)功能及聽神經(jīng)瘤保留很多神經(jīng)外科醫(yī)生面對(duì)的棘手問(wèn)題。有沒(méi)有臨床上聽神經(jīng)瘤手術(shù)完好保留面神經(jīng)的成功例子呢？聽神經(jīng)瘤患者在治療上到底該怎么選？聽神經(jīng)瘤手術(shù)中，到底要關(guān)注哪些要素才能完好保留面神經(jīng)？INC高級(jí)醫(yī)學(xué)顧問(wèn)、神經(jīng)科主治醫(yī)師、INC巴特朗菲教授來(lái)華示范手術(shù)醫(yī)學(xué)翻譯祖木醫(yī)生曾就INC的成功案例之一姜女士的治療故事解答這些疑問(wèn)。

　　面癱：難解的“魔咒”

　　聽神經(jīng)瘤是起源于前庭神經(jīng)鞘膜細(xì)胞的一種良性腫瘤，常常以耳鳴為主要癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)聽力喪失、面痛、走路不穩(wěn)、吞咽困難、飲水發(fā)嗆等癥狀。

　　面神經(jīng)是大腦12對(duì)顱神經(jīng)的7對(duì)顱神經(jīng)，其源自腦干腦橋位置，在內(nèi)耳道內(nèi)與聽神經(jīng)伴行，支配面部表情肌，并傳到部分味覺(jué)。一旦受到損傷，可能出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹、口眼歪斜、流涎，講話漏風(fēng)等癥狀，也就是俗稱的”面癱“。

　　手術(shù)是治愈聽神經(jīng)瘤的重要手段，不及時(shí)手術(shù)，腫瘤或可繼續(xù)增長(zhǎng)，當(dāng)壓迫到面神經(jīng)，常導(dǎo)致面神經(jīng)麻痹或損傷。其支配的表情肌喪失功能，則會(huì)出現(xiàn)面癱癥狀。

　　作為一種常見的顱內(nèi)良性腫瘤，聽神經(jīng)瘤的切除乃至全切，如今在神經(jīng)外科醫(yī)生的眼里，已經(jīng)算不得一件難事。但手術(shù)的一大難題也是面神經(jīng)保留，這是因?yàn)槊嫔窠?jīng)在術(shù)中往往被誤認(rèn)為腫瘤包膜而被切斷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)一側(cè)口眼歪斜甚至面部變形扭曲的”面癱“后果。臨床中很多術(shù)者一味追求切除率而以損傷面神經(jīng)為代價(jià)的做法也很常見。

　　不面癱：姜女士守住了較后的底線

　　“手術(shù)要么不做，做就要做好，一開始手術(shù)盡量全切，而且不能面癱”——曾出現(xiàn)4次右耳聽力下降、飽受聽神經(jīng)瘤折磨的姜女士無(wú)論如何也無(wú)法接受自己再因?yàn)槭中g(shù)而面癱，進(jìn)而也堅(jiān)定了這樣的治療思路。為此，她找了很多國(guó)外專家咨詢，較后終于在INC德國(guó)巴特朗菲教授得到了滿意的手術(shù)評(píng)估結(jié)果——可以全切腫瘤，暫時(shí)性面癱的風(fēng)險(xiǎn)是7%，長(zhǎng)期性面癱的風(fēng)險(xiǎn)是1%，復(fù)發(fā)概率可能只有 2-3%。

　　于是姜女士赴德手術(shù)，巴教授就像郵件中說(shuō)的那樣，為她全切了腫瘤，還保住了面神經(jīng)。她醒來(lái)的一句話就是：“太好了，我真的沒(méi)有面癱！”，術(shù)后2天她就轉(zhuǎn)出了ICU回到普通病房，教授每天都會(huì)查房，還會(huì)耐心地解答問(wèn)題，在醫(yī)護(hù)人員的精心照料下，術(shù)后1周她就出院了。她還特意和我們提到，她的手術(shù)創(chuàng)口很小，就在耳后，所以不需要剃頭！別人幾乎看不出來(lái)自己做了開顱手術(shù)，就像沒(méi)得過(guò)腦瘤一樣。

　　聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)功能如何評(píng)估？

　　面神經(jīng)功能是決定聽神經(jīng)瘤術(shù)后患者生活質(zhì)量的較重要因素之一。面神經(jīng)麻痹除了影響美觀問(wèn)題之外，還增加了眼部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如角膜損傷、潰瘍，甚至失明。流淚(干眼)增多或減少、流涎障礙、鼻分泌物增多、對(duì)光敏感或味覺(jué)異常等都可能引起明顯的不適?？谳喸鸭『皖a肌的損傷會(huì)損害說(shuō)話和咀嚼。肌肉聯(lián)動(dòng)的發(fā)展和對(duì)側(cè)的相對(duì)多動(dòng)進(jìn)一步夸大了負(fù)面影響。

　　目前，神經(jīng)外科領(lǐng)域普遍采用的面神經(jīng)功能分級(jí)系統(tǒng)是1985年提出的House Brackmann分級(jí)量表。它已經(jīng)得到了廣泛的驗(yàn)證，并允許對(duì)面神經(jīng)功能的估計(jì)與觀察者之間的小變異性。將術(shù)前、術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、1年及2年的面神經(jīng)功能分別進(jìn)行評(píng)估，判定面神經(jīng)狀態(tài)，決定進(jìn)一步治療。

House-Brackmann分級(jí)系統(tǒng)

　　此外，根據(jù)掌握程度，還可以選擇性使用區(qū)域性HB分級(jí)系統(tǒng)、面神經(jīng)分級(jí)系統(tǒng)2.0（FNGS2.0）、Sunnybrook量表、Terzis量表等，對(duì)面神經(jīng)功能進(jìn)行更為細(xì)致地評(píng)估。面神經(jīng)臨床電生理檢查可作為面神經(jīng)功能評(píng)估的參考指標(biāo)。

　　聽神經(jīng)瘤如何手術(shù)不面癱？注意4要素

　　1.參考國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)治療指南：2021醫(yī)學(xué)頂刊聽神經(jīng)瘤臨床咨詢進(jìn)展綜述指出，治療策略可分為觀察等待-MR隨訪觀察，顯微外科手術(shù)，放療，以及這些方法的組合。一些旨在阻止腫瘤生長(zhǎng)的新藥物療法，包括阿司匹林和單克隆抗體，較近已得到探索，但仍在探索研究中。手術(shù)可對(duì)各種大小的腫瘤進(jìn)行切除，對(duì)于伴有癥狀性腦干壓迫、腦積水、三叉神經(jīng)痛或神經(jīng)病變的大型腫瘤，或合并這些并發(fā)癥的腫瘤，顯微外科手術(shù)是優(yōu)選的治療方法。

　　2.找到技術(shù)的主刀專家和經(jīng)驗(yàn)成熟的手術(shù)團(tuán)隊(duì)：鑒于聽神經(jīng)瘤位置的不同性，局部粘連重，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，這需要手術(shù)醫(yī)生做到對(duì)血管、神經(jīng)解剖知識(shí)的熟練掌握，需要手術(shù)團(tuán)隊(duì)甚至多學(xué)科協(xié)作制訂周密的手術(shù)方案，手術(shù)時(shí)更考驗(yàn)的是主刀醫(yī)生實(shí)打?qū)嵉募夹g(shù)功力。比如如果要在手術(shù)中完好保留面神經(jīng)，關(guān)鍵是需要主刀醫(yī)生在聽神經(jīng)瘤包膜內(nèi)切除腫瘤，完整剝離腫瘤包膜，還要保護(hù)任何有可能被壓迫到的面神經(jīng)組織，盡可能地保留腫瘤包膜外的組織結(jié)構(gòu)，等腫瘤切除完成后，面神經(jīng)結(jié)構(gòu)自然會(huì)顯露出來(lái)。

　　神經(jīng)外科領(lǐng)域內(nèi)，專擅聽神經(jīng)瘤手術(shù)切除、擁有較高程度聽力、面神經(jīng)保留率的國(guó)際教授以國(guó)際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)（WFNS）教育委員會(huì)主席德國(guó)Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授較具代表性，其手術(shù)團(tuán)隊(duì)能在完整切除聽神經(jīng)瘤基礎(chǔ)上，做到聽神經(jīng)、面神經(jīng)功能的95%以上保留。他所在的德國(guó)INI國(guó)際神經(jīng)學(xué)研究所在聽神經(jīng)瘤臨床研究和治療方面享譽(yù)國(guó)際。

　　3.適合的手術(shù)入路和手術(shù)體位：神經(jīng)瘤位置不同，手術(shù)方法也不同。常見的手術(shù)入路包括迷路入路、乙狀竇后入路、中窩入路三種方法有助于現(xiàn)代外科手術(shù)治療。手術(shù)入路的適應(yīng)癥取決于腫瘤的大小、位置、術(shù)前聽力的質(zhì)量以及對(duì)聽力保護(hù)。細(xì)致的顯微手術(shù)技術(shù)從鄰近的面部和耳蝸神經(jīng)解剖腫瘤，術(shù)中顱神經(jīng)監(jiān)測(cè)等電生理輔助，以及小心關(guān)顱以防止腦脊液滲漏這些技術(shù)及手術(shù)方法是關(guān)鍵的方面。

　　恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)體位不僅可以預(yù)防壓力相關(guān)性損傷，還能巧妙利用重力牽引，擴(kuò)大手術(shù)通道，緩解術(shù)者疲勞。目前國(guó)際上，聽神經(jīng)瘤有兩大手術(shù)體位，大多數(shù)采用側(cè)臥位，部分使用半坐位。其中，半坐位具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)，目前在歐洲德國(guó)比較常見，但其對(duì)麻醉團(tuán)隊(duì)、手術(shù)團(tuán)隊(duì)、硬件設(shè)施都提出了較高要求，從全國(guó)際角度來(lái)看，具備擺放這個(gè)體位條件的神經(jīng)外科醫(yī)院并不多。而德國(guó)INI國(guó)際神經(jīng)科學(xué)研究所對(duì)這個(gè)體位的擺放和麻醉團(tuán)隊(duì)的配合得熟練和擅長(zhǎng)，更會(huì)熟練處理由于這個(gè)體位導(dǎo)致的術(shù)中狀況。

　　4.選擇有成熟術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)的醫(yī)院：術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)（IONM）設(shè)備及與之相關(guān)的技術(shù)兼具“監(jiān)測(cè)”和“定位”多種顱神經(jīng)等優(yōu)勢(shì)，在神經(jīng)外科各種顱內(nèi)占位性病變、血管性病變、功能神經(jīng)外科等手術(shù)中發(fā)揮了重要作用，是在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中對(duì)聽神經(jīng)、面神經(jīng)的保護(hù)具有關(guān)鍵意義。它是利用神經(jīng)電生理技術(shù)，在手術(shù)中對(duì)有可能引起損傷的神經(jīng)通路進(jìn)行肌電、誘發(fā)電位或腦電監(jiān)測(cè)，客觀顯示患者腦、脊髓、顱神經(jīng)功能的實(shí)時(shí)狀態(tài)，不僅可以減少或避免神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損傷，還可以辨別不易識(shí)別的特定神經(jīng)結(jié)構(gòu)和界限，從而避開重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，或者及時(shí)修正手術(shù)步驟，降低或防止長(zhǎng)期性神經(jīng)損傷。選擇有成熟術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)的醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，患者可有更大幾率保留面聽神經(jīng)。

　　結(jié)語(yǔ)：

　　聽神經(jīng)瘤手術(shù)已逐漸成為功能性手術(shù)，要求術(shù)者盡量保聽保面情況下較大水平切除腫瘤，然而臨床中很常見的是，術(shù)者一味追求切除率而損害了面聽神經(jīng)。而患者的生活質(zhì)量對(duì)保留面聽功能的要求高，因此，臨床醫(yī)生對(duì)聽神經(jīng)瘤的治療，應(yīng)將保留面聽功能作為選擇治療指征和方式的重要參考因素， 應(yīng)尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，充分考慮腫瘤分期、位置、生長(zhǎng)速度、是否囊性變、患側(cè)或側(cè)聽力水平、患者年齡、全身狀況、心理預(yù)期、社會(huì)角色等，綜合選擇治療方式及手術(shù)治療目的。

• 所屬欄目：聽神經(jīng)瘤
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• 更新時(shí)間：2021-12-22 17:23:36

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