內聽道內腫瘤意指局限于內聽道未延伸至腦橋小腦角區(qū)的聽神經瘤。得益于MRI的廣泛應用，內聽道內腫瘤發(fā)病率增高，約占聽神經瘤總數8%。內聽道內腫瘤的較佳治療方式目前仍有爭議，除手術治療外，較常見的是“隨訪觀察”或放射治療。但預期單純內聽道內腫瘤患者自然病程，早期表現(xiàn)為輕度聽力下降、隨后進行性加重，特別是在確診后一年。神經外科認為AAO-HNS聽力分級為A~B者應優(yōu)選顯微手術治療。事實上，對于術前聽力功能良好者，手術的目標是在保留聽力的基礎上完全切除腫瘤。

　　如果手術能達到保留聽力、保留面神經、好轉前庭功能的目的，似乎是較佳選擇。但手術具有挑戰(zhàn)性，畢竟大多數患者術前狀態(tài)良好，需要面臨潛在的外科手術風險。保留聽力意味著保留內耳解剖結構，而采用乙狀竇后入路時為了保護上半規(guī)管和后半規(guī)管，無法完全打開內聽道、顯露內聽道底。因此，顯微鏡直視下無法觀察IAC較外側，術者只能利用探針或刮匙盲目刮除該部位腫瘤。Mazzoni等提出了一種可能解決方案，即從迷路后直達Fallopian孔(內聽道底面神經管口)從而暴露內聽道底結構。Pillai團隊尸頭解研究證實上述方法可打開內聽道，顯露聽道底Fallopian孔。但是，即使廣泛磨除內聽道后壁，只要保留迷路結構就無法充分顯露內聽道底的前庭部分。因為聽神經瘤常來源于前庭上或前庭下神經，故內聽道前庭象限是常見腫瘤殘留部位，且與內聽道底緊密粘連。

　　內鏡輔助下可以直達內聽道底，從而清晰觀察腫瘤較外側部分[10-12)減少磨除內聽道后壁，降低損傷上半規(guī)管和后半規(guī)管的風險。而且如Abolfotoh等較新文章所述，內鏡輔助可提高術中辨別腫瘤切除范圍的能力。確實，單獨使用顯微鏡難以評估內聽道深部腫瘤切除范圍，而術者利用內鏡能夠清看到內聽道底殘留腫瘤位置，指導顯微手術，實現(xiàn)全部切除腫瘤。

　　臨床應用內鏡輔助切除腦橋小腦角腫瘤已數十年，較近文獻報道切除管內型腫瘤順利合適，但只有一篇文獻報道內鏡技術應用于內聽道內腫瘤手術。Corrivetti等報道了3例乙狀竇后徑路軟鏡輔助顯微鏡切除內聽道內腫瘤。

　　3例患者較初表現(xiàn)為前庭功能障礙(旋轉性眩暈)，病程2~24個月。全部患者聽力學檢查按AAO-HNS分級為A~B級，純音測聽閾值<50dB和言語識別率≥50%。全部患者均無面神經功能障礙(HBI級)。術前、術后1周和3個月分別評估聽力和面神經功能。手術結束前使用4mm軟鏡(4mmx65cm，Karl Storz，GmbH,Tuttlingen，Germany)，在顯微鏡監(jiān)視下導入內鏡，避免損傷內聽道內腫瘤重要結構。內鏡頭端進入內聽道，檢查內聽道底有無殘留腫瘤。如果發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留，則進行顯微手術切除，之后再行內鏡檢查，直到確認完全切除腫瘤。

　　全部病例均完全切除腫瘤，利用內鏡檢查發(fā)現(xiàn)全部病例均有內聽道底腫瘤殘留，經過反復檢查和顯微切除較終全切腫瘤，并經術后MRI證實。術中持續(xù)進行耳蝸神經監(jiān)測，均未發(fā)現(xiàn)V波振幅變化，不出所料，術后聽力均維持術前聽力水平。同樣，從解剖結構和功能兩方面保護面神經，術后面神經功能均為正常(HB I級)。

　　軟鏡的主要優(yōu)點是可以直達內聽道清晰顯示內聽道底結構，還可以調整軟鏡，以便順利地穿行于顱后窩背側的神經血管結構之間。軟鏡的主要缺點是需雙手操作，而硬鏡可以由助手幫助持鏡，全部病例均完全切除腫瘤，利用內鏡檢查發(fā)現(xiàn)全部病例均有內聽道底腫瘤殘留，經過反復檢查和顯微切除較終全切腫瘤，并經術后MRI證實。術中持續(xù)進行耳蝸神經監(jiān)測，均未發(fā)現(xiàn)V波振幅變化，不出所料，術后聽力均維持術前聽力水平。同樣，從解剖結構和功能兩方面保護面神經，術后面神經功能均為正常(HB I級)。

　　軟鏡的主要優(yōu)點是可以直達內聽道清晰顯示內聽道底結構，還可以調整軟鏡，以便順利地穿行于顱后窩背側的神經血管結構之間。

　　軟鏡的主要缺點是需雙手操作，而硬鏡可以由助手幫助持鏡，即術中常用的“徒手持鏡技術”。軟鏡需雙手操作:一手操控鏡柄。一手將軟鏡頭端放置在合適位置。當然，如果術者和助手配合熟練，術者也可單手操作。

　　為了解決這個問題，INC法國顱底神經外科醫(yī)生Sebastien Froelich教授發(fā)明了一種“筷子技術chopsticks technique”，可以讓術者同時操作“內鏡、吸引器、三個器械”，做到“人鏡合一”，為國際神經內鏡發(fā)展和顱底顯微手術技術進步貢獻卓著。

圖示：筷子技術是將神經內鏡和吸引器持握在同側手內，模擬筷子的抓持方法而得名

　　Baidya等在尸體解剖中一次嘗試經乙狀竇后徑路軟鏡輔助切除中等大小腫瘤(人造聚合物腫瘤模型，直徑15~20mm。首先切除腫瘤下較獲得一條通道，然后經此通道導人內鏡以便盡早看到面聽神經束予以保護，盡早發(fā)現(xiàn)面神經、前庭耳蝸神經復合體，有助于順利順利地切除腫瘤。作者利用腫瘤模型模擬真實手術，結果表明內鏡輔助切除中等大小聽神經瘤是可行的。因此，軟鏡不應局限于輔助切除內聽道內腫瘤，還可以嘗試切除大腫瘤。

　　隨著內鏡改造升級如較近報道的帶沖洗和吸引的超薄軟鏡，有望進一步好轉操作便于術者探查內聽道底深部結構。

　　參考資料：Sebastien Froelich，Chordoma of theCraniocervical Junction:Endoscopic Endonasal Approach.J Neurol Surg B SkullBase.2019 Dec

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• 更新時間：2021-12-21 16:00:19

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