聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱的處理方案制定取決于多方面因素，重點需評估面神經(jīng)的解剖完整性、面癱已發(fā)生的時長、面癱的嚴(yán)重程度及神經(jīng)電生理監(jiān)測結(jié)果等，并結(jié)合患者的自我意愿進行綜合評估。

　　對于聽神經(jīng)瘤術(shù)中明確發(fā)生面神經(jīng)解剖離斷且未行一期重建的面癱患者，應(yīng)盡早進行神經(jīng)替代移植術(shù)。無法確認(rèn)面神經(jīng)解剖完整性是否保留的面癱患者，由于面神經(jīng)損傷機制的不同，可呈現(xiàn)兩種不同的臨床過程。一種是由于腫瘤切除過程中面神經(jīng)受到了直接損傷（如牽拉、熱損傷及部分?jǐn)嗔训龋?，此類患者的面癱通常表現(xiàn)為早期發(fā)生、程度較重（Ｈ-Ｂ分級Ⅴ～Ⅵ級）且預(yù)后不佳，需采用手術(shù)干預(yù)。另一種為遲發(fā)性（術(shù)后數(shù)天至１個月內(nèi)出現(xiàn)），癥狀逐漸加重，在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)可恢復(fù)至正?；蚪咏＃ǎ?Ｂ分級Ⅰ～Ⅱ級），呈一過性表現(xiàn)，文獻(xiàn)報道的發(fā)生率為２％～４１％；導(dǎo)致此類面癱的原因可能包括膝狀神經(jīng)節(jié)內(nèi)病毒的再激活、神經(jīng)供血穿支動脈痙攣、面神經(jīng)迷路段的遲發(fā)性水腫及蛛網(wǎng)膜下腔的無菌性炎癥等，而非術(shù)中對面神經(jīng)的直接損傷；糖皮質(zhì)激素、抗病毒和血管活性藥物可能使患者獲益。

　　然而，對于具體的聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱患者，臨床上很難區(qū)分上述兩種情況，此時，面癱存在的時長和嚴(yán)重程度對治療方案的選擇起決定性的作用。術(shù)后早期的面癱患者應(yīng)進行藥物治療和隨訪，結(jié)果不佳時應(yīng)考慮行神經(jīng)替代移植手術(shù)。關(guān)于隨訪的時程和手術(shù)時機的選擇，以往的觀點普遍認(rèn)為術(shù)后隨訪１年無明顯恢復(fù)時可選擇手術(shù)治療，但面肌失支配的時長增加又會影響替代移植手術(shù)的療效。參照較近的研究結(jié)果，聽神經(jīng)瘤術(shù)后隨訪６個月時，對于仍表現(xiàn)為Ｈ-Ｂ分級Ⅴ～Ⅵ級或好轉(zhuǎn)未超過一個級別的重度面癱患者，即應(yīng)盡早行神經(jīng)替代移植手術(shù)。對于隨訪時間＞６個月的重度面癱患者，神經(jīng)替代移植手術(shù)仍可能使患者獲益。但隨著損傷時程的延長，可能出現(xiàn)損傷遠(yuǎn)端的殘留神經(jīng)組織降解、神經(jīng)肌肉接頭失活及面肌萎縮等不可逆性改變，導(dǎo)致神經(jīng)替代移植手術(shù)效果不佳。因此，目前多數(shù)觀點認(rèn)為，神經(jīng)替代移植術(shù)的合適干預(yù)時間窗不應(yīng)超過術(shù)后２年。

　　病程＞２年的重度面癱患者，應(yīng)重點評估肌肉的萎縮程度和殘存活力。可對各區(qū)域面肌進行針較ＥＭＧ檢測，以插入電位陽性作為面肌活力尚存的依據(jù)。對于ＥＭＧ陽性區(qū)域，可對相應(yīng)的面神經(jīng)分支進行替代移植；對于ＥＭＧ無反應(yīng)的區(qū)域，則提示面肌無神經(jīng)再支配可能，可行肌肉的移植重建。隨著病程繼續(xù)延長，患者可出現(xiàn)面部肌肉萎縮，神經(jīng)電生理檢查往往提示多方位部ＥＭＧ均無反應(yīng)。此時，面肌的失活是長期性的，故手術(shù)時機無特定要求，根據(jù)患者的意愿即可。目前常用的肌肉移植重建術(shù)式包括：部分顳肌翻轉(zhuǎn)懸吊、分期的跨面神經(jīng)移植加股薄肌游離肌瓣移植、股薄肌游離肌瓣移植后咬肌神經(jīng)一期再支配等。

肌腱順行轉(zhuǎn)移術(shù)，圖自網(wǎng)絡(luò)

　　長期中度面癱（Ｈ-Ｂ分級Ⅲ～Ⅳ級）且無好轉(zhuǎn)的患者，表現(xiàn)為雙側(cè)面容的不對稱，面肌尚有活動但又受限，同時又可存在患側(cè)鼻唇溝、眼裂、口裂的加深、局部肌肉緊繃僵硬以及聯(lián)帶運動等痙攣性癥狀。上述弛緩性和痙攣性癥狀構(gòu)成了所謂的面癱后遺癥。對于弛緩性癥狀，可根據(jù)患者意愿，對局部區(qū)域行靜態(tài)修復(fù)，例如針對眼部的提眉術(shù)、瞼緣縫合術(shù)、眥成形術(shù)，以及針對中下面部的闊筋膜張肌懸吊術(shù)加除皺術(shù)等。痙攣性癥狀可通過對損傷部位或以遠(yuǎn)的面神經(jīng)節(jié)段行外膜和束膜的松解來好轉(zhuǎn)，也可行肉毒素局部注射。

　　意見：聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱患者，如果確認(rèn)面神經(jīng)已經(jīng)斷裂，則應(yīng)盡早行神經(jīng)替代移植手術(shù)。相反如果面神經(jīng)存在解剖保留，則應(yīng)給予藥物治療及康復(fù)治療至少６個月，并隨訪評估面神經(jīng)功能恢復(fù)程度，如果此時面癱仍然為Ｈ-Ｂ分級Ⅴ～Ⅵ級，且未見明顯恢復(fù)，則應(yīng)選擇神經(jīng)替代移植手術(shù)，如果面癱為Ｈ-Ｂ分級Ⅰ～Ⅳ級，則應(yīng)繼續(xù)給予藥物治療及康復(fù)治療至１２個月，然后根據(jù)臨床和神經(jīng)電生理學(xué)檢查結(jié)果決定是否需要輔助整形類外科手術(shù)。對于病程＞２年的聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱患者，首先需要進行插入電位檢查來明確面肌萎縮程度，若插入電位陽性則可以選擇神經(jīng)移植類手術(shù)；若插入電位陰性，則只能選擇肌肉移植類或混合型功能重建類手術(shù)。

　　對于聽神經(jīng)瘤術(shù)后出現(xiàn)痙攣性面癱后遺癥的患者，應(yīng)盡早進行面神經(jīng)松解術(shù)緩解痙攣性癥狀，然后再輔助給予其他合適的功能重建方案。綜上所述，聽神經(jīng)瘤圍手術(shù)期面癱防治是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，不僅需要在聽神經(jīng)瘤切除過程中盡較大可能保護面神經(jīng)的功能完整，還需要能夠?qū)崟r準(zhǔn)確評估面癱的程度，并準(zhǔn)確掌握各類面癱治療方案的適應(yīng)證和可能預(yù)后，以期為面癱患者選擇較佳的個體化治療方案。

　　參考資料：聽神經(jīng)瘤圍手術(shù)期面癱防治中國專家共識(2021年版).中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會功能神經(jīng)外科學(xué)組中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會功能神經(jīng)外科學(xué)組

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• 更新時間：2021-10-22 10:27:08

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