2、然而，對(duì)于某些特殊情況，如患者年齡過大、身體狀況無(wú)法耐受手術(shù)等，那怎么辦?只能降低目標(biāo)，不是為了治愈，而是盡可能控制腫瘤，讓生存時(shí)間更長(zhǎng)，也就是說，只能追求帶瘤生存的。就像本來是可以考到100分的，但他因不可抗力因素，無(wú)法參加考試，那就只能退而求其次。

　　3、其實(shí)，惡性膠質(zhì)瘤手術(shù)也尤其重要，比如，兒童顱內(nèi)室管膜瘤的長(zhǎng)期生存率較低，約80%的復(fù)發(fā)為局部復(fù)發(fā)(部復(fù)發(fā)是指腫瘤作為原發(fā)癌在相同的部位或其附近再次生長(zhǎng))，這提示最大程度安全切除腫瘤至關(guān)重要。盡管報(bào)道的獲益程度不同，但所有研究都表明可接受腫瘤全切的患兒預(yù)后更好。

　　如果可以“無(wú)瘤生存”不是更好嗎?

　　與無(wú)法手術(shù)的膠質(zhì)瘤患者相比，當(dāng)手握“好牌”——得知可以成功手術(shù)時(shí)，又是何其幸運(yùn)。然而，他們卻不愿意手術(shù)，為什么?這一切源于對(duì)手術(shù)作用認(rèn)識(shí)不足：

　　?無(wú)癥狀或者體檢發(fā)現(xiàn)的低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者，懼怕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，擔(dān)心切不干凈，害怕術(shù)后比術(shù)前情況更差，害怕復(fù)發(fā)、甚至害怕手術(shù)刺激腫瘤生長(zhǎng)……因此，一直觀望，耽誤病情。點(diǎn)擊閱讀：從低級(jí)別膠質(zhì)瘤惡化成高級(jí)別膠質(zhì)瘤，居然只用了……

　　?初發(fā)高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者，因?yàn)轭A(yù)期生存期不超過1.5年，不愿意手術(shù)，一部分患者錯(cuò)失了延長(zhǎng)生存期的最佳機(jī)會(huì)。

　　?切除程度上，存在一種情況：反正手術(shù)不能治，切除程度基本過得去就行了，沒有做到安全切除，給后續(xù)治療帶來較大壓力。

　　但是，手術(shù)切除一直是與膠質(zhì)瘤打的第一仗。第一仗的戰(zhàn)況至關(guān)重要，關(guān)乎膠質(zhì)瘤全程管理的艱難程度、患者生活質(zhì)量和生存期。尤其對(duì)于疑難位置患者，例如腦干、丘腦、功能區(qū)、脊髓等，選擇一個(gè)技術(shù)高超，能夠最大程度安全手術(shù)的主刀醫(yī)生至關(guān)重要。點(diǎn)擊閱讀：“醫(yī)生，我的腦瘤手術(shù)成功率有多大?”7大影響因素了解一下!

　　一、手握“好牌”如何先拔頭籌?

　　01. 膠質(zhì)瘤第一次手術(shù)至關(guān)重要

　　時(shí)間就是生命，“死亡惡魔”腦瘤當(dāng)前，到底首選手術(shù)還是放化療?這些成為擺在腦瘤患者面前的“終極拷問”。如何在這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)中贏得勝利，如何獲得更好臨床生存周期?

　　關(guān)于腦膠質(zhì)瘤，美國(guó)NCCN、歐洲EANO、中國(guó)膠質(zhì)瘤診療指南等國(guó)際治療規(guī)范指南均指出，腦膠質(zhì)瘤應(yīng)以手術(shù)切除為主，結(jié)合放療、化療等綜合治療方法。腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療原則是大范圍安全切除，其基本目的包括：解除占位征象和緩解顱內(nèi)高壓癥狀;解除或緩解因腦膠質(zhì)瘤引發(fā)的相關(guān)癥狀，如繼發(fā)性癲癇等;獲得病理組織和分子病理，明確診斷;降低腫瘤負(fù)荷，為后續(xù)綜合治療提供條件。各種術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航/術(shù)中核磁/術(shù)中神經(jīng)電生理檢測(cè)技術(shù)發(fā)展，開顱手術(shù)在顯微手術(shù)時(shí)代準(zhǔn)確性、安全性、有效性越來越高。

　　▼美國(guó)NCCN中樞神經(jīng)系統(tǒng)癌癥治療指南節(jié)選

　　▼EANO歐洲神經(jīng)腫瘤學(xué)會(huì)局限性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤、膠質(zhì)神經(jīng)元和神經(jīng)元腫瘤的指南(2022)

　　指南指出在可行的情況下，全切是延長(zhǎng)生存期和實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期癲癇控制的重要的治療方法。3級(jí)和未完全切除的2級(jí)腫瘤應(yīng)考慮適形放療。在復(fù)發(fā)腫瘤中，再次手術(shù)和放療(包括立體定向放療)可能是有用的。

　　▼2022年版腦膠質(zhì)瘤診療指南

　　02. 手術(shù)究竟有哪些益處?

　　1)低級(jí)別膠質(zhì)瘤(如：毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、室管膜下瘤等)安全全切，預(yù)后患者通?？山獬蚓徑庑g(shù)前癥狀，獲得長(zhǎng)期生存的治療效果，也無(wú)需放化療。

　　2)高級(jí)別膠質(zhì)瘤，腫瘤切除程度是高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的獨(dú)立預(yù)后因素之一。強(qiáng)烈推薦最大范圍安全切除，預(yù)后患者通?？删徑庑g(shù)前癥狀;明確病理診斷，為輔助放/化療創(chuàng)造條件;延長(zhǎng)術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間和生存期，提高生存質(zhì)量。

　　3)無(wú)法明確診斷的神經(jīng)外科疾病患者，開顱手術(shù)的意義，第一個(gè)是得到足夠多的組織去明確這個(gè)診斷，才能制定有效的治療方案。第二個(gè)是，安全前提下盡量切除更多的腫瘤。

　　INC旗下組織世界神經(jīng)外科顧問團(tuán)成員、美國(guó)神經(jīng)外科學(xué)會(huì)主席Mitchel Berger教授聯(lián)合多位教授，基于從美國(guó)、法國(guó)、意大利三個(gè)國(guó)家，四個(gè)專門的神經(jīng)腫瘤學(xué)中心收集臨床數(shù)據(jù)，以確定影響早期接受無(wú)癥狀LGG手術(shù)的患者的預(yù)后和存活率的因素。研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)于無(wú)癥狀低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者而言，早期手術(shù)是有益的，并且正在成為提高無(wú)癥狀患者生存預(yù)后的臨床選擇。在這項(xiàng)研究中，基于外科偶發(fā)性低級(jí)別膠質(zhì)瘤的大型隊(duì)列，10年估計(jì)總存活率(OS)為93.2%。

論文截圖

　　二、當(dāng)被告知“不建議手術(shù)”，又該如何?

　　既然治療規(guī)范上第一步驟都是建議做手術(shù)，然而現(xiàn)實(shí)情況是：很多膠質(zhì)瘤患者會(huì)被告知“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，有一定致殘概率”，甚至直接被告知“不建議手術(shù)”。這到底是為什么?總結(jié)下來是以下兩大原因：

　　①位置復(fù)雜、手術(shù)難度大：當(dāng)腦膠質(zhì)瘤位于腦干(延髓、中腦、橋腦)、丘腦、胼胝體、松果體區(qū)、視神經(jīng)、脊髓內(nèi)等高難度復(fù)雜部位時(shí)，因其位置深在、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且其間密集著很多重要的神經(jīng)核團(tuán)，從而導(dǎo)致手術(shù)難度極大。其主要難點(diǎn)在于需要正確判斷和掌握手術(shù)切除的范圍、深度，并能精準(zhǔn)辨識(shí)且避開功能區(qū)。

　　②高風(fēng)險(xiǎn)、高致殘率：高難度在某種程度上也就意味著高風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)中不能有一絲一毫的偏差，如若不然，患者患者將會(huì)面臨偏袒、癲癇、失禁、失語(yǔ)等諸多術(shù)后并發(fā)癥。

　　到底能不能手術(shù)，醫(yī)生和患者關(guān)注的無(wú)非是療效與風(fēng)險(xiǎn)，即“有效率”與“致殘率”。有效率高，副作用小，患者會(huì)毫不猶豫選擇;而往往這兩個(gè)都不好確定，或很難兼得，導(dǎo)致患者十分糾結(jié)。如果有效率高，副作用也不小，醫(yī)生就會(huì)建議患者“風(fēng)險(xiǎn)高(說白了就是癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)高)，不建議手術(shù)”。

　　延長(zhǎng)生存期大挑戰(zhàn)：敢向“禁區(qū)”動(dòng)刀

　　其實(shí)，腦膠質(zhì)瘤手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)問題涉及到很多綜合因素，包括腫瘤生長(zhǎng)部位、患者整體狀況、醫(yī)療技術(shù)及專家水平等等。那些陷入困境的患者，其實(shí)往往是四處求醫(yī)無(wú)門。這個(gè)時(shí)候，患者和家屬不妨打開思路，那國(guó)際上的腦腫瘤手術(shù)大咖，是不是也要問一問：真的不能手術(shù)嗎?

　　INC國(guó)際教授疑難位置腦膠質(zhì)瘤部分案例

　　(點(diǎn)擊文章標(biāo)題可跳轉(zhuǎn)閱讀患者案例詳情)

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　　01. 放化療為何難以發(fā)揮關(guān)鍵效果?

　?、俜暖煵l(fā)癥——損傷神經(jīng)，甚至導(dǎo)致腫瘤惡化升級(jí)

　　僅以放化療無(wú)法使腫瘤消失的，尤其放化療在殺害瘤細(xì)胞時(shí)，對(duì)正常組織也傷害很大，有許多化療副作用，可謂“殺敵一千，自損八百”，隨著療程進(jìn)程，會(huì)導(dǎo)致急性和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，影響生存質(zhì)量，有時(shí)是不可逆的。尤其是對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)仍在發(fā)育的嬰幼兒。顱腦放療的并發(fā)癥可歸納為以下3個(gè)階段。

　　●急性反應(yīng)：在治療過程中出現(xiàn)，由腦損傷所致的炎癥和水腫引起。癥狀包括頭痛、惡心、嗜睡、局灶性神經(jīng)功能障礙和發(fā)熱。

　　●早期遲發(fā)性反應(yīng)：在放療結(jié)束后數(shù)周至3個(gè)月發(fā)生。包括：暫時(shí)性神經(jīng)麻痹;嗜睡綜合征，表現(xiàn)嗜睡、笨拙、認(rèn)知功能減退、困倦、惡心、嘔吐、厭食和易激惹。

　　●晚期反應(yīng)：在放療結(jié)束后>90日發(fā)生，通常不可逆。其原因是受到最大劑量照射的腫瘤部位或其附近出現(xiàn)放射性腦壞死、彌漫性白質(zhì)損傷(如白質(zhì)腦病)、繼發(fā)性惡性腫瘤和血管病變。一般表現(xiàn)為神經(jīng)認(rèn)知功能受損、社交和行為異常。

　　放療甚至還會(huì)導(dǎo)致膠質(zhì)瘤惡化!

　　Nature genetics—放療在殺死癌細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)加重腫瘤惡化!!放療會(huì)增加DNA的缺失并和膠質(zhì)瘤患者的不良預(yù)后相關(guān)。

　　根據(jù)腫瘤位置和照射野不同，也可能出現(xiàn)其他并發(fā)癥，例如聽力障礙、下丘腦和垂體內(nèi)分泌疾病，以及白內(nèi)障、視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變或皮質(zhì)盲導(dǎo)致的視力障礙。

　?、诜暖?mdash;—只有一次的機(jī)會(huì)

　　一般情況下，放射治療一個(gè)人一輩子只能做一次。一般不能進(jìn)行二次放射治療，除非第一次放射治療劑量不足，因?yàn)槟X組織對(duì)放射治療有一定的耐受劑量，超過這個(gè)劑量會(huì)對(duì)正常的腦組織造成一定的損害，所以不能進(jìn)行二次放射治療。

　　▼高級(jí)別膠質(zhì)瘤治療指南推薦

　　▼低級(jí)別膠質(zhì)瘤治療指南推薦

　?、垩X屏障會(huì)阻礙藥物到達(dá)大腦病變區(qū)域發(fā)揮治療作用

　　血腦屏障是指腦毛細(xì)血管壁與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞形成的血漿與腦細(xì)胞之間的屏障和由脈絡(luò)叢形成的血漿和腦脊液之間的屏障。血腦屏障能夠阻止某些有害物質(zhì)、親水大分子物質(zhì)經(jīng)過血液循環(huán)進(jìn)入腦組織，同時(shí)也可以維持腦組織所需的氧氣、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等。

　　但血腦屏障在免疫反應(yīng)過程中也有一定的影響，如在腫瘤免疫反應(yīng)過程中血腦屏障會(huì)阻止免疫細(xì)胞進(jìn)入腦組織，使得大部分免疫細(xì)胞均無(wú)法透過血-腦屏障，只有少量天然免疫細(xì)胞可以順利通過，但不足以引起級(jí)聯(lián)放大式的免疫應(yīng)答。使得以注射外源性抗原引起機(jī)體對(duì)腫瘤的特異性免疫反應(yīng)的主動(dòng)免疫治療膠質(zhì)瘤存在一定的局限性。

　　目前，腦膠質(zhì)瘤的治療方法主要還是以手術(shù)和放化療為主，藥物的靶向治療和免疫治療選擇較少，且目前大部分針對(duì)膠質(zhì)瘤的靶向治療臨床研究都提示療效有限。

　　02. 膠質(zhì)瘤一旦復(fù)發(fā)，還有手術(shù)機(jī)會(huì)嗎?

　　膠質(zhì)瘤如果不幸復(fù)發(fā)，二次手術(shù)仍然是重要且有效的治療手段。膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)的手術(shù)原則是大范圍安全切除，手術(shù)目的和原則包括：

　　1)獲取組織學(xué)和生物學(xué)信息，確定是復(fù)發(fā)還是假性進(jìn)展，很多復(fù)發(fā)的膠質(zhì)瘤惡變升級(jí)，需要再次的病理結(jié)果明確診斷。

　　2) 解除占位效應(yīng)，減小腫瘤負(fù)荷，緩解癥狀。

　　3) 術(shù)中導(dǎo)航、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)等有助于實(shí)現(xiàn)最大范圍安全切除復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤。

　　4) 為后續(xù)放化療做好基礎(chǔ)，手術(shù)是整體效果的保證，尤其復(fù)發(fā)瘤體存在明顯病灶增大占位明顯時(shí)，只有手術(shù)才能及時(shí)高效解除病變的壓迫對(duì)神經(jīng)的損傷，或者當(dāng)病變升級(jí)時(shí)，需要再次明確病理及基因檢測(cè)結(jié)果，以便尋找最合適的靶向治療。

　　5)總之，復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療必須個(gè)體化，應(yīng)該考慮患者年齡、臨床功能狀態(tài)、組織學(xué)類型、初始治療反應(yīng)、復(fù)發(fā)類型(局部還是彌漫性)、第一次手術(shù)和再次手術(shù)的時(shí)間間隔、既往治療方式等。

　　膠質(zhì)瘤手術(shù)治療總結(jié)

　　在以往的案例研究中，低級(jí)別膠質(zhì)瘤如毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、室管膜下瘤等，通常全切可獲得長(zhǎng)期生存的治愈性治療，高級(jí)別膠質(zhì)瘤預(yù)后相對(duì)較差，但最大程度安全切除后，輔助系統(tǒng)的術(shù)后治療，也有機(jī)會(huì)獲得長(zhǎng)期生存。因此，不管是低級(jí)別還是高級(jí)別膠質(zhì)瘤，首先要尋求佳的手術(shù)切除方案，達(dá)到盡可能地全切，大程度控制腫瘤復(fù)發(fā)和提高預(yù)后效果。盡管有些膠質(zhì)瘤長(zhǎng)在腦干、丘腦、視神經(jīng)或基底節(jié)等復(fù)雜位置，但在當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)水平下，國(guó)際專家已經(jīng)能夠突破“手術(shù)禁區(qū)”，盡可能實(shí)現(xiàn)腫瘤全切，為患者爭(zhēng)取長(zhǎng)期生存且保證術(shù)后生活質(zhì)量的良好預(yù)后。

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