顱底手術(shù)有何特別之處？為什么這么難？

　　首先，我們來告訴大家什么是顱底腫瘤。打個形象的比喻，我們的腦袋像一個房子，頭頂就是我們這所房子的天花板，長在這個天花板上的腫瘤呢，就是一些腦表面的腫瘤，而顱底就是我們這所房子的地板，那么長在這個地板上的腫瘤就是我們所說的“顱底腫瘤”。顱底腫瘤多為良性，但由于生長的部位深，所以導(dǎo)致手術(shù)難度大，風(fēng)險高。

顱底示意圖

　　我們常用的顯微開顱手術(shù)治療顱底腫瘤，就是先打開我們腦袋這所房子的天花板，再牽開位于房子內(nèi)部的腦組織，然后進(jìn)入到地板上腫瘤的位置，在顯微鏡的幫助下切除腫瘤。整個操作需要牽拉腦組織，再加上顱底位置又很深，所以手術(shù)難度大。

　　隨著我們醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)在許多的顱底腫瘤可以采取內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路的方式完成。為什么可以這樣做呢，我們再打個形象的比喻，我們的鼻竇位于顱底的下方，采用經(jīng)鼻方式進(jìn)入顱底，就是在我們腦袋這個房子的地板上鑿了一個洞，我們從地板下方將神經(jīng)內(nèi)鏡通過這個洞來切除腫瘤（圖1）。

圖1內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路至顱底

　　樣做的好處主要有三點：

　　一是神經(jīng)內(nèi)鏡器械決定了比起顯微鏡來有好的手術(shù)入路操作的照明，手術(shù)視野好；

　　二是經(jīng)鼻入路神經(jīng)內(nèi)鏡可以不用牽拉我們?nèi)彳浿匾哪X組織，術(shù)后反應(yīng)輕；

　　三可以同軸操作切除腫瘤，術(shù)中操作方便簡單；

　　因此采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路切除顱底腫瘤具有許多優(yōu)勢，比如脊索瘤、垂體瘤、顱咽管瘤、拉克氏囊腫、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤、頸靜脈孔區(qū)疾病等顱底深部疾病，都具有不用開顱，創(chuàng)傷小，等優(yōu)點。

　　顱底疾病的經(jīng)鼻手術(shù)可以追溯到二十世紀(jì)初期，Hermann Schloffer和Harvey Cushing等先驅(qū)者成功地應(yīng)用經(jīng)蝶入路切除垂體腺瘤。

　　23歲法國男孩顱內(nèi)頸靜脈孔區(qū)腫瘤經(jīng)鼻內(nèi)鏡下順利切除

　　頸靜脈孔區(qū)腫瘤為典型的復(fù)雜顱底腫瘤，由于解剖的復(fù)雜性（重要腦組織、神經(jīng)和血管密集)，手術(shù)操作細(xì)致、難度大、風(fēng)險高，術(shù)后容易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，致殘或致死，的顱底神經(jīng)外科醫(yī)生很少，罹患顱底腫瘤的患者擇醫(yī)困難。

　　23歲法國小伙L(fēng)ucas因右側(cè)舌下麻痹和舌萎縮就診，發(fā)現(xiàn)以頸靜脈結(jié)節(jié)為中心的T2高信號和溶骨性病變（圖1A和B）。

▼圖1.術(shù)前MR顯示以右頸靜脈結(jié)節(jié)為中心病變，位于頸靜脈孔內(nèi)側(cè)，考慮軟骨肉瘤可能。

▼圖2，術(shù)后MR證實軟骨肉瘤完全切除。

術(shù)者：INC法國福洛里希教授

　　福教授手術(shù)操作情況

▼進(jìn)行了對側(cè)單側(cè)入路和寬蝶竇切開術(shù)（圖8A）。

▼對斜坡骨下方和橫向鉆孔磨骨，擴(kuò)大手術(shù)通道，并識別定位及保護(hù)右側(cè)翼管神經(jīng)（圖8B，鉆頭上方）。

▼在頸內(nèi)動脈(ICA)后方輕柔鉆孔，避免損傷頸內(nèi)動脈導(dǎo)致出血（圖8C）

▼切開ICA頸內(nèi)動脈下方的破裂孔處的韌帶（圖8D）。

▼從該切口可暴露右頸靜脈結(jié)節(jié)區(qū)域的充足手術(shù)通道（圖8E和F）。

▼然后腫瘤被切除。在圖8G中，可見腫瘤基底部暴露，并且頸靜脈孔神經(jīng)部組織可以通過組織質(zhì)地來區(qū)分。

▼首先應(yīng)用一層TachoSil脂肪移植物覆蓋（圖8H）

▼然后使用中鼻甲粘膜進(jìn)行（圖8I）進(jìn)行閉合。

CD，斜坡凹陷；S，蝶鞍；SR，蝶嘴；T，腫瘤。

▼術(shù)后影像學(xué)證實了腫瘤全切（圖7C）和頸靜脈孔保留通暢（圖7D）。在這種情況下，神經(jīng)內(nèi)鏡筷子技術(shù)有助于順利合適地暴露、探查神經(jīng)和斜坡旁頸內(nèi)動脈，并通過有限且定制的手術(shù)入路向下到達(dá)對側(cè)腫瘤所在位置頸靜脈孔區(qū)域。

　　國際顱底手術(shù)教授神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子技術(shù)”

　　國際福洛里希教授神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子手法”，為國際神經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)展和顱底顯微手術(shù)技術(shù)進(jìn)步貢獻(xiàn)很大，年紀(jì)輕輕就成了國際神外領(lǐng)域手術(shù)例數(shù)和成功率數(shù)一數(shù)二的專家，被同行譽(yù)為“教授”，在顱底脊索瘤、垂體瘤、腦膜瘤等尤為為精通。

　　他曾受邀成為50多家醫(yī)學(xué)院的課程主任和講師，將自己神經(jīng)外科創(chuàng)新性技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗交流到了國際各個地區(qū)，跟隨他學(xué)習(xí)、進(jìn)修技術(shù)是很多年輕神經(jīng)外科醫(yī)生的向往。

　　他就是INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)成員、國際神經(jīng)外聯(lián)合會(WFNS)顱底手術(shù)委員會前主席福洛里希教授。

　　Q：這臺手術(shù)中筷子技術(shù)起到了什么作用？

　　“筷子技術(shù)”確實致力于盡可能微創(chuàng)，目標(biāo)是在不接觸鼻內(nèi)部結(jié)構(gòu)的情況下穿過鼻腔。傳統(tǒng)的技術(shù)是需要兩名手術(shù)醫(yī)生，也就是四只手操作。一名手術(shù)醫(yī)生拿著內(nèi)窺鏡，另一名手術(shù)醫(yī)生用兩只手操作。如果這樣做，則需要空間以避免儀器和內(nèi)窺鏡之間的器械“打架”，而內(nèi)窺鏡是堅硬的。主刀醫(yī)生會跟著拿著內(nèi)窺鏡的手術(shù)醫(yī)生去移動，但器械“打架”仍然無法避免。為了避免器械“打架”，就需要在鼻腔內(nèi)創(chuàng)造更多空間，通常為了達(dá)到這個目的，需要切除部分正常組織。現(xiàn)在為了解決這個問題，我和我的團(tuán)隊發(fā)明了“筷子技術(shù)”，可以讓術(shù)者同時操作“內(nèi)鏡、吸引器、三個器械”，做到“人鏡合一”，術(shù)者可以控制。還可以將內(nèi)窺鏡的靠近儀器的，這可以在執(zhí)行關(guān)鍵步驟或細(xì)致的剝離時提供相當(dāng)高的精度。

　　圖示為筷子技術(shù)，A圖表示筷子夾在拇指和手指之間。B圖表示內(nèi)窺鏡和抽吸（或其他器械）可以類似地保持在外科醫(yī)生的非主導(dǎo)手中。旋轉(zhuǎn)軸與抽吸的遠(yuǎn)端角度結(jié)合可以將小手指運動轉(zhuǎn)換成暴露深度中的360度范圍。

圖：筷子技術(shù)示意

　　雖然通常被標(biāo)記為微創(chuàng)入路，但擴(kuò)展內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路通常對鼻結(jié)構(gòu)具有較大的侵入性。大多數(shù)研究者認(rèn)為，在延長鼻內(nèi)入路后，鼻竇生活質(zhì)量(QOL)下降，這反過來又對總體生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。越來越多的證據(jù)表明，外科手術(shù)的復(fù)雜性，包括鼻中隔皮瓣的切除和中鼻甲或下鼻甲切除術(shù)，會對鼻竇的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。

　　所以“筷子技術(shù)”的目的是保護(hù)解剖結(jié)構(gòu)，保護(hù)鼻內(nèi)部的結(jié)構(gòu)。我們知道，如果切除正常的結(jié)構(gòu)就會導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，并且這種情況可能會持續(xù)很長一段時間。如果使用放療，這種病況會更嚴(yán)重。例如，脊索瘤經(jīng)常使用放射治療，而放療會使相關(guān)并發(fā)癥變得更嚴(yán)重并持續(xù)更長時間。因此，“筷子技術(shù)”的目標(biāo)是減少手術(shù)入路的侵襲性。實現(xiàn)腫瘤切除，并限制手術(shù)對鼻竇結(jié)構(gòu)和患者生活質(zhì)量的影響。

　　筷子技術(shù)，允許外科醫(yī)生在狹窄的手術(shù)走廊中工作，減少器械之間的沖突，并好轉(zhuǎn)手術(shù)野的動態(tài)感知。下鼻甲、中鼻甲、鼻中隔等軟質(zhì)鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)具有的彈性，起到了器械和內(nèi)鏡支架的作用。由于吸力是由鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)控制的，外科醫(yī)生手指的微小動作(旋轉(zhuǎn)和前后運動)被高精度地傳遞到吸力的。手術(shù)腔越大，需要更多的力量來容納內(nèi)窺鏡和器械，從而導(dǎo)致精度的損失。

　　Q：筷子技術(shù)的原理和原則

▼圖示：用非慣用手握住內(nèi)窺鏡和吸引器。(A)內(nèi)窺鏡放在手掌上，拇指和食指之間。(B)手指操縱吸力。(C)Integra Micro France鵝頸結(jié)構(gòu)的旋轉(zhuǎn)和可延展吸頭。(D)可以調(diào)整可延展的吸頭以增加觸及范圍并在拐角處工作。

▼圖示：(A)Binostril和(B)使用有角度器械的單鼻孔入路。旋轉(zhuǎn)軸與吸力角度相結(jié)合，導(dǎo)致手指的小動作在曝光深度上被放大，并允許360度范圍。當(dāng)用拇指和中指和無名指控制時，吸力還可以沿前后方向移動。

　　提出者福教授“筷子技術(shù)”重要：

　　1.用"非利手"握持吸引器和內(nèi)鏡，避免助手扶鏡與主刀器械沖突

　　2.吸引器的握持方式是多種多樣的，主要依據(jù)術(shù)者的習(xí)慣;

　　3.吸引器頭端較好在使用之前彎成“鵝頸”狀

　　4.光源接頭的方向在術(shù)中是要視情況調(diào)整

　　國際神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)領(lǐng)域的先行者，中外神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)交流的推進(jìn)者

　　神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，包括手術(shù)理念和入路等，多是由包括法國在內(nèi)的一些西方國家發(fā)明出來，神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備多是根據(jù)這些提出者的需求設(shè)計出來，進(jìn)而流傳到其他國家去應(yīng)用。比如較出名的小兒神經(jīng)內(nèi)鏡Lotta內(nèi)鏡，即是現(xiàn)任的國際神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合會執(zhí)行委員會主席德國Henry W.S.Schroeder教授（也是INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)成員）在2004年發(fā)明的，并用自己的女兒Lotta的名字命名的。而在國內(nèi)，神經(jīng)內(nèi)鏡新技術(shù)還不太成熟，部分三級甲等醫(yī)院開展所用的設(shè)備也都是國外進(jìn)口而來。

　　作為INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)的成員，Sebastien Froelich教授曾連續(xù)參加INC三屆國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)年會，在INC開展學(xué)術(shù)沙龍，并赴國內(nèi)大型公立醫(yī)院進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)培訓(xùn)、示范教學(xué)手術(shù)等。

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