放療誘發(fā)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(RIG)是一種少見(jiàn)且具有惡性影響的后果，在既往的研究描述了RIG的發(fā)病率很低，但放療繼發(fā)性膠質(zhì)瘤的風(fēng)險(xiǎn)放射治療在10年內(nèi)的發(fā)生率估計(jì)為1.7%，15年內(nèi)發(fā)生率為2.7%。在既往對(duì)92例患有各種原發(fā)性惡性腫瘤的放 射誘發(fā)惡性膠質(zhì)瘤患者的回顧中，其中10.9%的病例患有多灶性繼發(fā)性腫瘤。RIG預(yù)后不良，平均生存期為9.7個(gè)月診斷后2年生存率為7.3%。盡管與放療誘發(fā)腫瘤相關(guān)的較常見(jiàn)的腦腫瘤是垂體腺瘤和髓母細(xì)胞瘤，在顱咽管瘤放療后患者中有研究報(bào)導(dǎo)了7 例放療誘發(fā)的病例報(bào)導(dǎo)。

　　24歲的女性患者，顱咽管瘤術(shù)后輔助放療，15年隨訪竟查出多發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。盡管這種發(fā)病率很低，但仍有必要認(rèn)識(shí)到膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是一種潛在的致命后遺癥。

　　▼神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域雜志，美國(guó)神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)的官方期刊The Journal of neuroscience(JNS)發(fā)表

　　顱咽管瘤起源于垂體到下丘腦之間的垂體柄，在組織學(xué)上是良性的，局部侵襲性的，原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤。大多數(shù)單位治療方法以部分切除+放療、內(nèi)照射治療、化療等作為顱咽管瘤治療的常規(guī)策略。這一常規(guī)策略已導(dǎo)致許多患者失去較佳治愈時(shí)機(jī)，同時(shí)復(fù)發(fā)后再次手術(shù)也更為困難。同時(shí)，不當(dāng)手術(shù)與放射治療后存在內(nèi)分泌與代謝紊亂常常影響患者的生活質(zhì)量和生長(zhǎng)發(fā)育，同時(shí)會(huì)加重腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)粘連，給再次手術(shù)帶來(lái)困難。

　　各種放療相關(guān)的副作用已被記錄在案，然而，放療引起膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(GBM)較為少見(jiàn)。

　　▼▼Nature genetics研究也有放療在殺死癌細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)加重腫瘤惡化!!放療會(huì)增加DNA的缺失并和膠質(zhì)瘤患者的不良預(yù)后相關(guān)。

　　1. 顱咽管瘤放療后竟查出膠質(zhì)母細(xì)胞瘤

　　Ella在9歲時(shí)查出顱咽管瘤，進(jìn)行手術(shù)切除及放療。隨后，她接受了一年兩次的腦磁共振成像(MRI)隨訪，15年沒(méi)有疾病進(jìn)展的證據(jù)，直到腦MRI(圖1)顯示額葉廣泛浸潤(rùn)性增強(qiáng)病變，胼胝體病變。全身無(wú)力、步態(tài)障礙、新發(fā)失語(yǔ)……初期的鑒別診斷包括高級(jí)別膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、非典型感染和延遲性放射壞死等。胸部、腹部和骨盆的計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)未顯示原發(fā)癌的存在，降低了轉(zhuǎn)移性疾病的可能性。盡管住院期間白細(xì)胞增多(13.2 × 103/mm3.正常范圍4.5-10.0 × 103/mm3)，腦脊液取樣未發(fā)現(xiàn)感染原因的證據(jù)。由于這些結(jié)果沒(méi)有產(chǎn)生轉(zhuǎn)移或感染性診斷的證據(jù)，因此進(jìn)行了活檢以進(jìn)一步進(jìn)行組織診斷。

　　▼A：GBM確診前1年進(jìn)行MRI檢查，顱內(nèi)無(wú)異常腦實(shí)質(zhì)病灶。

　　▼高信號(hào)，顱內(nèi)多發(fā)病灶，雙側(cè)額葉廣泛病變,越過(guò)中線，累及胼胝體。

　　▼替莫唑胺后5個(gè)月，病灶進(jìn)展，伴出血后囊腫形成(△)

　　組織病理學(xué)顯示廣泛的細(xì)胞異型性，伴有嚴(yán)重的內(nèi)皮細(xì)胞增殖和多個(gè)有絲分裂細(xì)胞，與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的診斷一致(圖2)。鑒于疾病的嚴(yán)重程度，病變不適合切除，她之前的放射病史使她無(wú)法進(jìn)行額外的放射治療。患者開(kāi)始服用替莫唑胺。不幸的是，病情持續(xù)惡化，她被出院到家庭臨終關(guān)懷中心?；颊咴诔醮卧\斷為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤后5個(gè)月死亡。

　　▼立體定向活檢的組織病理

　　研究發(fā)現(xiàn)—「警惕放療并發(fā)癥」

　　“據(jù)我們所知，這是首例顱咽管瘤放射治療后發(fā)生多發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的病例。不幸的是，我們的病人表現(xiàn)為IDH野生型腫瘤，這進(jìn)一步表明了一種獨(dú)特的腫瘤誘導(dǎo)機(jī)制，不同于在年輕人群中更常見(jiàn)的繼發(fā)性膠質(zhì)瘤。IDH野生型，代表了一種更獨(dú)特的分子狀態(tài)，不幸的是，與更常見(jiàn)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤相比，預(yù)示著更差的預(yù)后。該病例的獨(dú)特特征強(qiáng)調(diào)了放射治療后膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的不同表現(xiàn)。

　　一般來(lái)說(shuō)，放射誘導(dǎo)膠質(zhì)瘤的診斷基于以下四個(gè)標(biāo)準(zhǔn):

　　(1)腫瘤在先前的照射范圍內(nèi)，

　　(2)原腫瘤和新腫瘤之間有足夠的潛伏期，

　　(3)新腫瘤的組織學(xué)與原腫瘤不同，

　　(4)缺乏易致腫瘤發(fā)展的病理?xiàng)l件。

　　顱內(nèi)輻射劑量和體積的增加與膠質(zhì)瘤分級(jí)直接相關(guān)。II級(jí)和IV級(jí)膠質(zhì)瘤的平均劑量估計(jì)分別為29.7±18.4 Gy和37.3±17.5 Gy。值得注意的是，顱咽管瘤的總劑量在50至54戈瑞之間。

　　盡管很少發(fā)生，但需認(rèn)識(shí)到膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是顱咽管瘤患者放射治療的潛在致命后遺癥，甚至在放射治療后幾十年。組織活檢和長(zhǎng)期隨訪的連續(xù)影像學(xué)檢查對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)和識(shí)別這些患者至關(guān)重要。”

　　2. “難纏易復(fù)發(fā)”的顱咽管瘤該怎么治療?

　　通過(guò)全切除腫瘤，完全治愈患者。腫瘤切除可以獲得病理組織、減輕癥狀、緩解腦積水以及減輕對(duì)垂體、下丘腦、視神經(jīng)和視交叉的壓迫。顱咽管瘤毗鄰關(guān)系復(fù)雜，完全切除手術(shù)難度大、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高，但是手術(shù)仍是顱咽管瘤較主要的治療手段，在充分保護(hù)垂體-下丘腦功能及視路結(jié)構(gòu)的前提下追求全切除，是確定患者長(zhǎng)期生存的基礎(chǔ)。

　　初次手術(shù)全切除是治愈顱咽管瘤的較佳方案，顱咽管瘤可以通過(guò)手術(shù)治療得到完全的根治。次全切除或部分切除的手術(shù)方法可能使患者在短期內(nèi)肥胖和尿崩癥的發(fā)生率較低。

　　顱咽管瘤對(duì)放療不敏感，放療(普通放療、三維適形分割放療和立體定向放射外科和囊內(nèi)P32內(nèi)照射)，囊液引流并局部化療(32P/131I;博來(lái)霉素等)等可延緩腫瘤復(fù)發(fā)，但是不能治愈腫瘤，遠(yuǎn)期療效不佳。次全切除+放療的策略，術(shù)后短期的沒(méi)有復(fù)發(fā)生存率與全切除治療的患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然短期內(nèi)能控制腫瘤進(jìn)展，但是遠(yuǎn)期預(yù)后較差，復(fù)發(fā)率會(huì)隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)而明顯升高。

　　對(duì)于復(fù)發(fā)的伴有BRAF-V600E突變患者，可進(jìn)行分子靶向治療。對(duì)ACP患者的分子靶向治療仍需更多的臨床證據(jù)。因顱咽管瘤手術(shù)相對(duì)困難，圍手術(shù)期治療復(fù)雜，應(yīng)該把顱咽管瘤患者集中在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心進(jìn)行治療，以確保治療水平。顱咽管瘤的治療應(yīng)該在有豐富經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行外科治療的基礎(chǔ)上，多學(xué)科共同參與。經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作(神經(jīng)外科、放療科、腫瘤科、內(nèi)分泌科、眼科、影像中心和病理科)對(duì)于顱咽管瘤患者獲得較佳治療至關(guān)重要。

　　3. 顱咽管瘤手術(shù)重點(diǎn)

　　顱咽管瘤是起源于垂體柄的顱底腫瘤，手術(shù)中如何準(zhǔn)確判斷并保護(hù)垂體柄及其供血?jiǎng)用}，對(duì)于防止術(shù)后出現(xiàn)垂體功能低下至關(guān)重要。

　　病變的起源及部位決定它周圍的重要解剖結(jié)構(gòu)，包括視神經(jīng)、垂體柄、下丘腦、還有頸內(nèi)動(dòng)脈的分支，基底動(dòng)脈的分支，基底動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈跟腫瘤的關(guān)系可能會(huì)密切。另外還有腦干。它周圍的全部的這些結(jié)構(gòu)都很重要。視神經(jīng)跟視力有關(guān)系，垂體柄跟內(nèi)分泌有關(guān)系，下丘腦決定病人認(rèn)知能力和術(shù)后內(nèi)分泌功能。頸內(nèi)動(dòng)脈，基底動(dòng)脈，這些大血管就不言而喻了，它們這種損傷都是致命性的。

　　顱咽管瘤切除術(shù)的關(guān)鍵是明確與辨識(shí)腫瘤與垂體、垂體柄及下丘腦組織之間的關(guān)系。術(shù)中應(yīng)該盡量避免或減輕下丘腦后部的損傷，損傷下丘腦可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如下丘腦性肥胖和神經(jīng)心理疾病。腫瘤與顱內(nèi)正常結(jié)構(gòu)之間存在蛛網(wǎng)膜、軟腦膜以及膠質(zhì)反應(yīng)層作為手術(shù)界面。利用這些界面分離腫瘤不容易損傷正常神經(jīng)組織及Willis環(huán)重要的細(xì)小分支血管。鈣化位置需要經(jīng)過(guò)仔細(xì)的銳性分離，多數(shù)情況下要在直視下銳性分離才能順利地全切除。

　　避免下丘腦損傷是降低顱咽管瘤術(shù)后死亡率和致殘率，提高全切除率的關(guān)鍵。QST分型可明確腫瘤周邊膜性結(jié)構(gòu)的關(guān)系，有助于術(shù)中對(duì)三腦室底及下丘腦等重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行保護(hù)。術(shù)中應(yīng)盡量識(shí)別出并保留垂體柄，垂體柄的保留程度直接影響到術(shù)后內(nèi)分泌紊亂的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，術(shù)中垂體柄的辨認(rèn)與保護(hù)可以作為下丘腦保護(hù)的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)，應(yīng)尋找和保護(hù)。部分腫瘤與垂體柄之間邊界不清，為了避免腫瘤復(fù)發(fā)，應(yīng)優(yōu)先確定全切除腫瘤。

　　35歲男性

　　顱咽管瘤，已經(jīng)壓迫三腦室及視神經(jīng)，導(dǎo)致步態(tài)紊亂和認(rèn)知障礙，視野缺損，全垂體功能減退伴輕度高泌乳素血癥。嚴(yán)重影響到正常的工作與生活，手術(shù)高難度、。，INC國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)成員、國(guó)際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)顱底手術(shù)委員會(huì)前主席法國(guó)Sebastien Froelich(福洛里希)教授采用單鼻孔經(jīng)鼻內(nèi)鏡及顯微鏡開(kāi)顱手術(shù)，將腫瘤順利全切，保留垂體柄。術(shù)后，視力、視野恢復(fù)正常，沒(méi)有顱神經(jīng)麻痹癥狀，認(rèn)知功能好轉(zhuǎn)，垂體功能恢復(fù)正常。

　　福洛里希教授結(jié)合患者實(shí)際病情制定了個(gè)性化的手術(shù)切除方案，保障腫瘤全切并較大水平保護(hù)了神經(jīng)功能，患者正值中年，術(shù)后配合輔助放射治療，患者術(shù)前癥狀得到很大好轉(zhuǎn)，可以如常工作，生活質(zhì)量得到很大改觀。點(diǎn)擊查看案例詳情：35歲男性視盲、認(rèn)知下降竟是較大顱咽管瘤，INC福教授全切術(shù)后即明顯好轉(zhuǎn)

　　7歲男孩

　　▼7歲的小迪由于意外摔倒就醫(yī)CT檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有腫瘤。如果不及時(shí)手術(shù)，孩子的成長(zhǎng)將受到較大威脅。做了增強(qiáng)核磁共振，報(bào)告顯示是鞍上區(qū)囊實(shí)性占位，可能是顱咽管瘤。為了不影響孩子的生長(zhǎng)發(fā)育，小迪父母希望手術(shù)能順利切除腫瘤。而巴教授在為他們遠(yuǎn)程評(píng)估時(shí)，也再次強(qiáng)調(diào)了保留垂體柄的重要意義。

　　2024年巴教授中國(guó)行中，巴教授也成功為小迪手術(shù)，手術(shù)完整保留垂體柄，一家人的心終于放下來(lái)了。點(diǎn)擊閱讀小迪的治療故事：“我們做了正確的決定”——7歲男孩顱咽管瘤術(shù)后即刻清醒、垂體柄保留

　　4. 顱咽管瘤治療總結(jié)

　　意見(jiàn)1：建議顱咽管瘤患者在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心進(jìn)行治療。

　　意見(jiàn)2：治療方式優(yōu)選全切除腫瘤的方式治療顱咽管瘤。

　　意見(jiàn)3：建議術(shù)前對(duì)顱咽管瘤進(jìn)行外科學(xué)分型，根據(jù)腫瘤不同分型，使用個(gè)體化手術(shù)治療策略。

　　意見(jiàn)4：復(fù)發(fā)T型腫瘤和接受過(guò)放療的腫瘤，建議選擇經(jīng)顱入路。

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