忙碌之中突感“頭痛炸裂”，醫(yī)院一查竟是隱藏多年的“不定時(shí)炸彈”動(dòng)脈瘤破裂，很快就人事不醒，進(jìn)入ICU，顱內(nèi)出血嚴(yán)重，瞳孔放大……人到中年，上有老，下有小，但因?yàn)橥话l(fā)一場(chǎng)疾病，疾病拿走你生命的全部，沒(méi)有任何預(yù)兆，讓你猝不及防，觸目驚心。這類(lèi)疾病中除了心血管病以外，另外一個(gè)的兇手，就是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

　　高患病率、高破裂率、高死殘率的“不定時(shí)炸彈

　　腦動(dòng)脈瘤不是"腫瘤"，而是腦血管畸形病變。腦動(dòng)脈瘤的發(fā)生，是因?yàn)楦鞣N原因?qū)е履X動(dòng)脈壁薄弱，動(dòng)脈壁像"吹氣球"一樣鼓起來(lái)，形狀像"瘤"，但實(shí)質(zhì)上不是腫瘤。腦動(dòng)脈瘤血管壁薄，在壓力很高的動(dòng)脈血的沖擊下，這樣的薄弱部分容易破裂，被稱(chēng)為裝在腦袋里的“不定時(shí)炸彈”，一旦發(fā)生破裂出血，會(huì)引起劇烈頭痛、嘔吐或者顱壓增高等癥狀，而且存在二次出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重的時(shí)候可以引起昏迷，甚至生命危險(xiǎn)。

　　國(guó)際腦血管搭橋手術(shù)專(zhuān)家——川島明次教授

　　?日本東京女子醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科主任

　　?腦血管搭橋手術(shù)專(zhuān)家

　　?日本杰出的腦血管病手術(shù)專(zhuān)家

　　?獨(dú)自成功完成顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)1100例，動(dòng)脈瘤超900例，頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）超350例

　　STA-PCA搭橋術(shù)治療PCA動(dòng)脈瘤精彩案例交流

　　大腦后動(dòng)脈（PCA）動(dòng)脈瘤是一種少見(jiàn)的病變，在全部顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中所占比例不到2%，大多數(shù)呈梭形。PCA動(dòng)脈瘤（PCAA）由于獨(dú)特的形態(tài)和位于大腦深層結(jié)構(gòu)而形成。PCA起源于基底動(dòng)脈（BA）末端，通過(guò)后交通動(dòng)脈（PCoA）提供前循環(huán)的側(cè)支血液供應(yīng)。根據(jù)所涉及的節(jié)段，由于PCA動(dòng)脈瘤的解剖位置較深。正確認(rèn)識(shí)和理解PCA的顯微外科解剖和血管區(qū)域是順利合適治療動(dòng)脈瘤的基礎(chǔ)。因此，選擇較佳的治療方式對(duì)于較順利、較合適的治療過(guò)程同樣重要。

　　通過(guò)血管內(nèi)介入或顯微手術(shù)阻斷近端載瘤動(dòng)脈是一種治療選擇。但是，可能帶來(lái)較高的缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。如果結(jié)合血管重建則可以合適防止并發(fā)癥的發(fā)生。INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下組織國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)(WANG)成員、國(guó)際腦血管搭橋手術(shù)教授、日本東京女子醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科主任Akitsugu Kawashima（川島明次）教授報(bào)道施行大腦后動(dòng)脈P2段動(dòng)脈瘤孤立術(shù)加與顳淺動(dòng)脈（STA）搭橋術(shù)治療PCA動(dòng)脈瘤的經(jīng)驗(yàn)，《Superficial Temporal Artery:Distal Posterior Cerebral Artery Bypass through the Subtemporal Approach:Technical Note and Pilot Surgical Cases》文章發(fā)表于2017年6月的《Operative Neurosurgery》雜志上。

　　川島明次教授所在醫(yī)療中心自2012年9月至2014年10月期間收治3例位于大腦后動(dòng)脈P2段的梭形PCA動(dòng)脈瘤患者，均行顳下入路動(dòng)脈瘤孤立術(shù)，加PCA遠(yuǎn)端血管搭橋重建術(shù)。

　　對(duì)于未破裂PCA動(dòng)脈瘤患者，術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林100mg/d1周。采取顳下入路開(kāi)顱，腰大池引流50-100ml，可減少對(duì)顳葉牽拉。使用多普勒超聲引導(dǎo)并標(biāo)出顳淺動(dòng)脈的額支或頂支位置；分離出10cm長(zhǎng)的STA主干移植段后，延長(zhǎng)切口至耳廓上方（圖1）。將皮肌瓣上抬暴露Henle棘和顴弓根部。隨后，向STA主干移植段插管，用肝素鹽水沖洗。接著，顳部開(kāi)顱形成5-6cm的骨瓣。以曲線(xiàn)形切開(kāi)硬膜，牽拉顳葉暴露環(huán)池并釋放腦脊液，此時(shí)腰大池引流呈關(guān)閉狀。然后，暴露顳后動(dòng)脈（PTA）和大腦后動(dòng)脈P3段的近端。STA主干移植段至少10cm長(zhǎng)，以防其吻合后扭曲纏繞。將STA與PCA的P3段或PTA起始處吻合。動(dòng)脈吻合使用10-0單絲線(xiàn)間斷縫合或9-0聚丙烯線(xiàn)連續(xù)縫合。確定吻合后PCA遠(yuǎn)端血流通暢。然后使用動(dòng)脈瘤夾在動(dòng)脈瘤的近端和遠(yuǎn)端夾閉載瘤動(dòng)脈，完成動(dòng)脈瘤孤立。

圖1.皮膚切口。實(shí)線(xiàn)分別代表顳淺動(dòng)脈頂支投影和耳廓上切口。

　　3例患者均成功實(shí)施動(dòng)脈瘤孤立術(shù)和遠(yuǎn)端PCA血流重建術(shù)。3例患者STA-P3/PTA搭橋術(shù)后PCA遠(yuǎn)段血供充足，沒(méi)有出現(xiàn)新的長(zhǎng)期性神經(jīng)功能缺損。術(shù)后1年隨訪(fǎng)時(shí)，STA-P3/PTA吻合口遠(yuǎn)段血供良好。

　　案例一：43歲男性--右側(cè)梭形且部分血栓P2動(dòng)脈瘤

　　43歲男性，診斷右側(cè)P2梭形動(dòng)脈瘤，伴有血栓形成，初期接受保守治療。在隨后11年的隨訪(fǎng)中，動(dòng)脈瘤擴(kuò)大至15毫米。盡管動(dòng)脈瘤壓入內(nèi)側(cè)顳葉，但患者仍然沒(méi)有癥狀?？紤]是動(dòng)脈瘤逐漸增大，破裂風(fēng)險(xiǎn)較高，建議手術(shù)治療。

　　▼PTA在動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端分支（圖2A和2B）。予以右側(cè)顳下入路手術(shù)，切除梭狀回的一小部分被軟膜，暴露動(dòng)脈瘤頂端。隨后，暴露動(dòng)脈瘤的近端和遠(yuǎn)端頸，并識(shí)別PTA和P3段。

　　▼P3段被選為搭橋血管位置（圖2C和2D）。如上所述，教授進(jìn)行了STA-P3旁路手術(shù)并孤立動(dòng)脈瘤。為了夾住動(dòng)脈瘤，Kawashima教授使用了直長(zhǎng)夾和有孔夾的組合，以避免P3段和PTA扭結(jié)。

　　▼此后，通過(guò)吲哚菁綠熒光血管造影證實(shí)旁路、P3段和PTA的通暢。Kawashima教授打開(kāi)動(dòng)脈瘤以確保其完全閉塞并繼續(xù)進(jìn)行血栓切除術(shù)?；颊叱鲈簳r(shí)沒(méi)有出現(xiàn)任何神經(jīng)功能缺損，并且在1年隨訪(fǎng)時(shí)，旁路仍然通暢，并成功通過(guò)手術(shù)孤立了動(dòng)脈瘤（圖2E和2F）。

　　案例二：47歲男性--P1-P2夾層動(dòng)脈瘤

　　47歲男性，確診蛛網(wǎng)膜下腔出血（Hunt-Hess和Kosnic 3級(jí)）（圖3A）。初次就診時(shí)，3D CTA或DSA未發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張或血管病變。

　　▼A、CT顯示彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血，是左側(cè)腦橋前池增厚.

　　▼出血后18天的延遲血管造影顯示左側(cè)P1-P2段有一個(gè)不斷增長(zhǎng)的夾層動(dòng)脈瘤，并具有狹窄特征（圖3B）。

　　B，出血后18天,血管造影顯示左側(cè)P1-P2段擴(kuò)張并具有狹窄征，PTA從狹窄病變的遠(yuǎn)端部分分支（箭頭）。

　　▼20天，經(jīng)左顳下入路進(jìn)行動(dòng)脈瘤鼓勵(lì)術(shù)和STA-PCA搭橋重建手術(shù)。初期夾閉動(dòng)脈瘤的近端部分，同時(shí)保留丘腦穿支動(dòng)脈。動(dòng)脈瘤的解剖區(qū)域延伸到P2段后部，就在PTA分支點(diǎn)之前。在本例中，選擇PTA作為受體動(dòng)脈，因?yàn)槠淇趶胶徒嵌葍?yōu)于P3段進(jìn)行吻合（圖3C和3D）。

　　C、D，受體動(dòng)脈的PTA（箭頭）。通過(guò)左顳下入路縫合STA和PTA之間的吻合。

　　進(jìn)行STA-PTA旁路手術(shù)后，Kawashima教授將遠(yuǎn)端夾子放置在夾層動(dòng)脈瘤上，同時(shí)保留穿支。術(shù)后1周血管造影顯示，通過(guò)旁路到達(dá)左側(cè)PCA區(qū)域的血流良好，并且動(dòng)脈瘤完全被排除（圖3E）。兩周后，患者出院回家，沒(méi)有出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損。在1年隨訪(fǎng)中，患者改良Rankin評(píng)分為0，搭橋術(shù)仍然合適。

　　▼E:術(shù)后1周的頸外動(dòng)脈血管造影顯示整個(gè)左PCA的旁路血液供應(yīng)良好（箭頭）

　　案例三：55歲男性--左側(cè)梭形P1-P2交界處動(dòng)脈瘤

　　55歲男性，短暫性腦缺血發(fā)作和認(rèn)知功能障礙，影像檢查顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，左側(cè)P1-P2交界處梭形動(dòng)脈瘤，大小10×12毫米。患者首先接受了右STA-MCA搭橋術(shù)，以預(yù)防血流動(dòng)力學(xué)障礙。十月后，患者接受了梭形動(dòng)脈瘤的治療（圖4A）?？紤]到該患者的大小、位置、壁不規(guī)則性以及需要長(zhǎng)期抗凝治療等因素所致發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂的，予以進(jìn)行二次手術(shù)。手術(shù)計(jì)劃包括遠(yuǎn)端PCA的血運(yùn)重建和通過(guò)顳下入路動(dòng)脈瘤孤立術(shù)。鑒于P2遠(yuǎn)端段嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化變化，選擇PTA作為搭橋受體動(dòng)脈。術(shù)后患者出現(xiàn)短暫性失語(yǔ)，1周后完全恢復(fù)。手術(shù)后1年進(jìn)行的血管造影顯示已排除動(dòng)脈瘤且左側(cè)PCA循環(huán)通暢（圖4B）。

　　A，病例3術(shù)前3D-DSA顯示位于左側(cè)P1-P2交界處動(dòng)脈瘤。B，術(shù)后3D CTA顯示左側(cè)PCA區(qū)血管穿支（箭頭）和重建的PTA血管（箭頭）的血流通暢。

　　動(dòng)脈瘤的三種結(jié)局

　　其一為瘤破裂，就是動(dòng)脈瘤破裂出血，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，神經(jīng)損傷及死亡風(fēng)險(xiǎn)較高；

　　其二為瘤生長(zhǎng)，就是動(dòng)脈瘤在連續(xù)觀察中發(fā)生動(dòng)脈瘤大小上的明顯變化，或形態(tài)上明顯改變，具體說(shuō)就是動(dòng)脈瘤形態(tài)上一個(gè)方向上增長(zhǎng)超過(guò)1mm，或二個(gè)垂直方向上各增長(zhǎng)超過(guò)0.5mm，形態(tài)上由規(guī)則轉(zhuǎn)為不規(guī)則；

　　其三為保持穩(wěn)定，無(wú)破裂，無(wú)生長(zhǎng)。

　　相較穩(wěn)定而言，破裂與生長(zhǎng)均為不穩(wěn)定。穩(wěn)定意味著，動(dòng)脈瘤風(fēng)險(xiǎn)較低較小，它不會(huì)造成壓迫癥狀，也不會(huì)破裂造成致命性、災(zāi)難性后果。而不穩(wěn)定意味著，動(dòng)脈瘤風(fēng)險(xiǎn)較高較大，它會(huì)造成壓迫癥狀，有神經(jīng)功能障礙，甚至?xí)屏言斐芍旅?、?zāi)難性后果。

　　大腦后動(dòng)脈瘤破裂的影響因素較多：

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血是大腦后動(dòng)脈瘤破裂較常見(jiàn)的并發(fā)癥，但并不是全部的動(dòng)脈瘤都會(huì)破裂。普遍認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的破裂與其位置、大小、吸煙及年齡有關(guān)，不同原因還能相互作用、相互影響。

　?、賱?dòng)脈瘤形態(tài)。動(dòng)脈瘤形態(tài)是動(dòng)脈瘤破裂的獨(dú)自危險(xiǎn)因素，對(duì)于瘤體形態(tài)不規(guī)則患者，破裂發(fā)生率越高；對(duì)于瘤體形態(tài)較為規(guī)則者，病情趨于穩(wěn)

　　定，瘤體不易破裂。

　?、诟哐獕?。高血壓是血流動(dòng)力學(xué)改變的一種反映，血壓增高將會(huì)增加顱內(nèi)動(dòng)脈分叉部位血管壁剪切力。同時(shí)，持續(xù)的高血壓將會(huì)引起血管壁受損，增加動(dòng)脈瘤的發(fā)生、發(fā)展。既往研究表明高血壓能引起動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)發(fā)生變

　　化，引起血管活性物質(zhì)失衡，增加機(jī)體炎癥反應(yīng)，影響受損血管修復(fù)，當(dāng)血壓達(dá)到的閾值后，則會(huì)引起動(dòng)脈瘤破裂。

　　③腦血管病家族史。腦血管病家族史對(duì)動(dòng)脈瘤破裂的影響相對(duì)較小，但是對(duì)于伴有腦血管病家族史患者動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率高于無(wú)腦血管病家族史者?！　?/p>

• 所屬欄目：神外資訊
• 如想轉(zhuǎn)載“國(guó)際知名腦血管搭橋手術(shù)專(zhuān)家Kawashima發(fā)表動(dòng)脈瘤孤立術(shù)聯(lián)合STA-PCA搭橋手術(shù)成果”請(qǐng)務(wù)必注明來(lái)源和鏈接。
• 網(wǎng)址：http://www.juxingjiadian.com/shenwaizixun/3725.html
• 更新時(shí)間：2024-01-24 17:57:45

• 上一篇：無(wú)切口不開(kāi)顱！INC福教授發(fā)表內(nèi)鏡筷子技術(shù)全切頸靜脈孔區(qū)軟骨肉瘤手術(shù)案例
• 下一篇：INC三大國(guó)際教授解讀鞍區(qū)常見(jiàn)腫瘤：顱咽管瘤、腦膜瘤、垂體瘤開(kāi)顱or內(nèi)鏡手術(shù)之爭(zhēng)