INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下組織世界神經(jīng)外科顧問團(WANG)成員、世界神經(jīng)外科學(xué)院前主席William T. Couldwell教授在第二屆神經(jīng)外科學(xué)術(shù)交流年會上展開關(guān)于“巨大垂體瘤手術(shù)的細微差別”的學(xué)術(shù)演講，分享了巨大垂體瘤的技術(shù)探討和臨床經(jīng)驗交流，其中不乏一些具有啟發(fā)意義的罕見病例。

　　享譽國際的顯微外科手術(shù)大師

　　世界神經(jīng)外科學(xué)院(WANS)前院長/主席

　　國際腦膜瘤協(xié)會主席(2016年)

　　美國神經(jīng)外科學(xué)院主席(2016年-2017年)

　　美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(AANS)主席(2013-2014)

　　世界神經(jīng)外科知名雜志《Neurosurgical Focus》現(xiàn)任主編

　　美國猶他州大學(xué)神經(jīng)外科現(xiàn)任教授和主席

　　America's Top Doctors for Cancer,Castle Connolly,2005-2013

　　America's Top Doctors,Castle Connolly,2004-2014

　　America's Patients' Choice Award,2008/2009/2010/2011

　　America's Compassionate Doctor Award,2010/2011/2014

　　Charles Balance 顱底外科獎，英國顱底外科學(xué)會,2018

　　擅長技術(shù)

　　William T.Couldwell教授作為INC眾多的世界神經(jīng)外科顧問團成員之一，擅長領(lǐng)域涵蓋腦膜瘤、腦膠質(zhì)瘤、腦動脈瘤、顱底手術(shù)、中風(fēng)、創(chuàng)傷性腦損傷、頭部創(chuàng)傷和神經(jīng)重癥護理等方面。尤其擅長腦膜瘤等腦部、顱底、神經(jīng)腫瘤、垂體腫瘤、癲癇和腦血管神經(jīng)外科等的外科治療。

　　在腦膜瘤治療方面，William T. Couldwell教授擁有大量腦膜瘤成功手術(shù)切除及良好預(yù)后案例，對于巖斜區(qū)、后顱窩等復(fù)雜高難度位置腦膜瘤，他能根據(jù)患者實際病情和腫瘤大小，熟練應(yīng)用各種現(xiàn)代化高科技手術(shù)設(shè)備，采取個性化的手術(shù)入路實現(xiàn)盡大程度的安全手術(shù)切除。

　　學(xué)術(shù)成就

　　William T. Couldwell教授是美國猶他大學(xué)神經(jīng)外科部門的教授兼主席，且是世界神經(jīng)外科學(xué)院的前主席、美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會的前主席、美國神經(jīng)外科學(xué)院的前任主席和美國神經(jīng)外科委員會的前主任。

　　Couldwell教授參與鉆研各種腦腫瘤的前沿治療技術(shù)和診療方案，目前的主要研究包括顱底腫瘤的外科管理;垂體腺瘤與腦膜瘤中的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與凋亡;多種神經(jīng)外科疾病如動脈瘤和各種腦瘤的遺傳性等。Couldwell教授因其在腦膜瘤等顱底外科方面的專長，在國際醫(yī)學(xué)界享有盛名，并經(jīng)常應(yīng)邀作為演講人并指導(dǎo)顱底外科課程。

　　專業(yè)著作

　　William T. Couldwell教授發(fā)表400余篇同業(yè)評審的專業(yè)文章，著述超過100本書籍章節(jié)、7本專業(yè)書籍，且多次獲得了美國聯(lián)邦與其他研究款項。他還是美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會的全世界同業(yè)評審、《Neurosurgical Focus》的主編，曾在多家專業(yè)期刊的編輯委員會任職，包括AANS神經(jīng)外科醫(yī)生、神經(jīng)病學(xué)雜志、神經(jīng)外科和精神病學(xué)、神經(jīng)腫瘤學(xué)雜志和神經(jīng)外科雜志。

　　Neurosurgery Knowledge Update (2015)

　　美國神經(jīng)外科醫(yī)生委員會(ABNS)的認證是在美國執(zhí)業(yè)的神經(jīng)外科醫(yī)生認證的金標準?！渡窠?jīng)外科知識更新：綜合評論》包含實際案例、300多個高質(zhì)量插圖和圖像、臨床概述以及模仿ABNS考試格式的Q和A，是美國前沿的神經(jīng)外科醫(yī)生評審指南。

　　Skull Base Surgery of the Posterior Fossa

　　《后窩顱底手術(shù)》提供了對后顱窩病變手術(shù)方法的全面和現(xiàn)代概述。它將作為治療腫瘤和后顱窩血管疾病患者的神經(jīng)外科醫(yī)生和耳科醫(yī)生的有利資源。該書所有章節(jié)均由專家撰寫，并因其在各自專業(yè)領(lǐng)域的貢獻而獲得國際認可，對神經(jīng)外科醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生和放射治療師有很大的作用。

　　Handbook of Bleeding and Coagulation for Neurosurgery

　　《神經(jīng)外科出血和凝血手冊》介紹了目前的選擇和解決方法，用于預(yù)防和治療出血以及深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)的治療策略。本書章節(jié)對于需要掌握患者出血和DVT優(yōu)選方法知識的神經(jīng)外科醫(yī)生或耳鼻喉科醫(yī)生至關(guān)重要。

　　專利發(fā)明

　　基于CAD-CAM的鉆頭用于顱底和開顱手術(shù)。U型4062-PCT。這是一種計算機驅(qū)動的自動鉆頭，可以使復(fù)雜顱骨手術(shù)比標準手術(shù)時間大大縮短，更大程度上減少傷口打開和麻醉患者的時間，從而降低感染發(fā)生率、人為錯誤和手術(shù)費用。

　　巨大垂體腺瘤手術(shù)難點

　　Jefferson(20世紀40年代)首次對垂體瘤這種復(fù)雜的腫瘤進行了描述，并報道了鞍上擴展非常大的患者術(shù)后死亡率為35%。巨大垂體腺瘤定義為在任何方向上最大直徑大于4 cm，或估計腫瘤體積大于或等于10cm³的腫瘤。

　　巨大垂體腺瘤常見的癥狀包括視覺障礙、內(nèi)分泌功能障礙和由質(zhì)量效應(yīng)引起的神經(jīng)壓迫綜合征，功能性垂體腺瘤可以進行醫(yī)學(xué)治療，即使它們的體積很大，但非功能性垂體瘤(不產(chǎn)生催乳素腫瘤)需要手術(shù)。

　　巨大(最大直徑≥ 4 cm)垂體腺瘤是復(fù)雜的腫瘤，需要切除以減壓視神經(jīng)、緩解腫塊效應(yīng)和改善癥狀。缺乏手術(shù)的可及性，病變的橫向范圍，以及海綿竇的侵犯，都向圍手術(shù)期管理提出了重大的挑戰(zhàn)。

Couldwell教授演講中展示的部分巨大垂體瘤

　　目前巨大垂體瘤的主要治療方式為手術(shù)，目的在于盡大程度切除腫瘤、改善神經(jīng)功能障礙以及保留正常垂體功能。巨大垂體腺瘤術(shù)前根據(jù)影像學(xué)及臨床表現(xiàn)，個體化選擇合適的入路，是成功切除腫瘤的關(guān)鍵。經(jīng)蝶入路、經(jīng)顱入路和聯(lián)合入路是切除腫瘤的可行方法。

　　巨大垂體瘤手術(shù)難點

　　1. 腫瘤的巨大尺寸

　　巨大垂體瘤通常壓迫周圍重要的結(jié)構(gòu)，包括視神經(jīng)、視交叉、腦干等。腫瘤的體積越大，手術(shù)中就越難精確分離腫瘤和周圍組織，特別是靠近視神經(jīng)和視交叉的位置。如果腫瘤侵犯到這些結(jié)構(gòu)，可能會導(dǎo)致視力障礙，甚至造成視神經(jīng)損傷。

　　2. 腫瘤的周圍血管及神經(jīng)結(jié)構(gòu)

　　垂體瘤可能會侵入或緊密貼附在腦部的大血管(如頸內(nèi)動脈)和重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)(如視神經(jīng)、視交叉等)上。手術(shù)中需要小心避免損傷這些結(jié)構(gòu)，任何血管或神經(jīng)的損傷都可能導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥，比如出血或視力喪失。

　　3. 手術(shù)入路的選擇

　　對于巨大垂體瘤，手術(shù)入路的選擇非常重要。傳統(tǒng)的經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)(經(jīng)蝶竇入路)是目前較常用的方式，但對于特別大的垂體腺瘤，腫瘤位置和大小可能使得通過鼻腔進入的難度增大，視野有限，操作空間狹窄。在一些情況下，可能需要考慮開顱手術(shù)(經(jīng)顱入路)來切除腫瘤，這通常更具挑戰(zhàn)性，風(fēng)險也更大。

　　4. 腫瘤的腫瘤外部包膜

　　巨大垂體瘤通常有較厚的包膜，且包膜可能與周圍組織(如視交叉、腦底等)緊密粘連。腫瘤的分離和摘除需要非常小心，以避免將腫瘤包膜撕裂，導(dǎo)致腫瘤殘留或向周圍結(jié)構(gòu)的擴展。

　　5. 垂體功能的保護

　　垂體瘤不僅會造成局部壓迫癥狀，還可能影響垂體激素的分泌，導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂。手術(shù)過程中需要小心保護垂體組織，避免損傷正常垂體功能。如果垂體功能受損，可能會導(dǎo)致終身依賴激素替代治療。

　　6. 術(shù)后并發(fā)癥

　　手術(shù)后常見的并發(fā)癥包括腦脊液漏、感染、出血等。對于巨大垂體瘤，術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險較高，尤其是在腫瘤切除不完全的情況下。此外，垂體功能的恢復(fù)也可能是一個挑戰(zhàn)，患者術(shù)后可能需要進行長期的內(nèi)分泌監(jiān)測和治療。

　　7. 視神經(jīng)損傷的風(fēng)險

　　巨大垂體瘤常常伴隨有視交叉壓迫，手術(shù)過程中，特別是腫瘤位于視交叉或其附近時，如何避免視神經(jīng)損傷是一個很大的挑戰(zhàn)。視神經(jīng)損傷可能導(dǎo)致不可逆的視力喪失或視野缺損。

　　單經(jīng)蝶入路切除巨大垂體瘤

　　垂體瘤處于接近頭顱中心、顱底正中的位置，其在顱腔外的投影正好就是蝶竇。而鼻腔和鼻竇是人體本身就具有的空間，經(jīng)蝶入路很好地利用了這些空間作為手術(shù)入路。

Couldwell教授介紹鼻下內(nèi)鏡經(jīng)蝶入路切除大腫瘤步驟：打開Sella和Dura widel;順序機動;拆下地板;刪除墻;最后離開中心;輔助;Valsalva雙側(cè)頸靜脈閉塞。

　　對于單經(jīng)蝶入路，Couldwell教授總結(jié)了其優(yōu)劣勢。優(yōu)勢包括簡單且微創(chuàng)風(fēng)險小;缺點則是不太可能完全切除大小異常的鞍上腫瘤、啞鈴形或不規(guī)則延伸的腫瘤。

　　演講中Couldwell教授報告了一例經(jīng)蝶竇手術(shù)后臨床惡化，垂體卒中的患者。

　　術(shù)前影像

　　教授指出對于一次手術(shù)無法完全切除腫瘤的患者，這些腫瘤部分切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)病率范圍為5.4%-12.9%，可能有理由同時進行經(jīng)蝶竇和經(jīng)顱手術(shù)(上下入路)治療這些病變。

　　單經(jīng)顱入路切除巨大垂體瘤

　　垂體瘤從鞍內(nèi)起源，但是如果腫瘤巨大向顱內(nèi)突破了鞍隔孔，向顱內(nèi)廣泛地發(fā)展，包繞了顱內(nèi)的血管，特別是大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈及其一些重要的細小分支血管，這種情況下通常會選擇經(jīng)顱入路進行腫瘤切除。

　　經(jīng)顱垂體腺瘤切除術(shù)根據(jù)垂體瘤生長方向的位置可以分為三種入路途徑，經(jīng)額入路、經(jīng)硬腦膜外入路和經(jīng)翼點入路。

　　對于單經(jīng)顱入路，Couldwell教授也總結(jié)了其優(yōu)劣勢。優(yōu)勢在于手術(shù)的視野大，對病灶充分暴露，操作空間相比經(jīng)蝶入路的手術(shù)方式大，對于保護顱底的各個重要結(jié)構(gòu)有很大意義，移除鞍上神經(jīng)釋放視神經(jīng);缺點在于鞍內(nèi)區(qū)域的遠距離可視化;需要大腦收縮。

　　而對于巨大垂體瘤什么時候需要開顱手術(shù)，Couldwell教授對經(jīng)顱入路適應(yīng)癥也進行簡單介紹，經(jīng)顱入路仍用于切除1-4%的垂體大腺瘤。

　　經(jīng)蝶入路的直接可視化和可接近性受到限制

　　鞍膈肌收縮

　　鞍旁延伸或不可觸及的鞍上延伸遠離中線纖維致密性腫瘤伴大鞍上延伸

　　活動性鼻竇感染鄰近動脈瘤的患者

　　擴張的鞍內(nèi)頸動脈

　　腦部侵犯

　　海綿竇侵犯引起的顱神經(jīng)病變

　　Couldwell教授案例分享

　　術(shù)前情況：62歲女性，患者35年前有垂體大腺瘤復(fù)發(fā)史，隨后接受放射治療，復(fù)發(fā)性腫瘤引起的側(cè)性眼球麻痹的進行性復(fù)視。

　　術(shù)中手術(shù)入路

　　術(shù)后影像顯示腫瘤切除干凈

　　經(jīng)蝶和經(jīng)顱聯(lián)合入路

　　內(nèi)鏡下經(jīng)鼻經(jīng)蝶、經(jīng)顱聯(lián)合手術(shù)切除不同類型的巨大型垂體腺瘤，具有侵襲性小和安全性高的優(yōu)勢。目前聯(lián)合入路切除垂體瘤通常有兩種方式，一是采用聯(lián)合入路一次手術(shù)實現(xiàn)腫瘤全切除，二是分次手術(shù)以達到腫瘤切除的目的，但這兩種方法各有利弊。

　　Couldwell教授指出經(jīng)蝶和經(jīng)顱聯(lián)合入路分次手術(shù)策略，此類手術(shù)對患者的視力保護極其重要，對于巨大垂體瘤難以一次性手術(shù)切除的腫瘤，可以先行一次手術(shù)，然后在數(shù)周或數(shù)月后執(zhí)行進行二次手術(shù)或者對腫瘤實施部分切除術(shù)。

　　對于聯(lián)合手術(shù)入路分次手術(shù)的優(yōu)劣勢，Couldwell教授也做出了總結(jié)：優(yōu)勢為全切除;缺點為術(shù)后垂體卒中風(fēng)險。而對于一次手術(shù)中同時采用經(jīng)顱和經(jīng)蝶(上下)聯(lián)合技術(shù)，其有利條件為全切除術(shù)，但存在手術(shù)區(qū)域污染和感染風(fēng)險。

　　Couldwell教授案例分享

　　術(shù)前情況：57歲女性，2個月前開始出現(xiàn)認知能力問題并逐步下降，有頭疼、短期內(nèi)體重增長100磅、虛弱等癥狀，曾接受過急診室檢查。

　　術(shù)前影像顯示腫瘤巨大

　　由于腫瘤巨大，手術(shù)策略采取了分次聯(lián)合手術(shù)入路。

　　治療部分一：此患者屬于明顯的非功能性垂體腺瘤，先采用經(jīng)蝶竇切除術(shù)。

　　術(shù)后影像，腫瘤體積明顯縮小

　　治療部分二：右額開顱術(shù)經(jīng)皮質(zhì)入路治療顱內(nèi)殘余腫瘤。

　　術(shù)后影像

　　不同手術(shù)入路結(jié)果

　　對于單經(jīng)蝶入路和徑顱入路的手術(shù)結(jié)果，Couldwell在演講中列舉了辛哈和夏爾馬2010年進行的一項研究數(shù)據(jù)，對250名患者進行273次手術(shù)，110例為顯微經(jīng)蝶入路，163例為經(jīng)顱入路。74%的患者達到了接近總切除率(>90%);視力提高53%;患病率為14%(9.2%接受了再次檢查，以確定是否患有中風(fēng)或側(cè)性腫瘤);死亡率4.4%。

　　關(guān)于擴大內(nèi)鏡途徑治療巨大垂體瘤的良好結(jié)果，Couldwell教授也分享了相關(guān)研究報告的結(jié)果，這些研究中報告的總切除率為21.1%，70歲以上的視力改善，主要手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥為腦脊液泄漏范圍為3.2%-18.1%、iDI范圍從8.2%-10.4%。

　　而另一項機構(gòu)進行的研究對于2012年-2019年三年內(nèi)腫瘤最大直徑大于4cm的術(shù)后病理診斷為垂體腺瘤的741名患者進行了研究，對手術(shù)入路的選擇以及手術(shù)結(jié)果展示如下。

　　總結(jié)

　　巨大垂體腫瘤仍然是外科手術(shù)的一個挑戰(zhàn)，有較高的發(fā)病率，少數(shù)患者出現(xiàn)全切除。切除巨大垂體腫瘤的手術(shù)目標應(yīng)包括嘗試切除大部分腫瘤組織，通過沿腫瘤主軸定制手術(shù)入路，盡量將殘余腫瘤卒中的風(fēng)險降低。經(jīng)蝶竇和多次經(jīng)顱技術(shù)的經(jīng)驗是必要的，以盡量減少并發(fā)癥和改善結(jié)果。

　　對于垂體瘤的手術(shù)指征，另一INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下組織世界神經(jīng)外科顧問團(WANG)成員Sebastien Froelich教授，作為世界知名的法國巴黎Lariboisiere大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科教授兼主席是這樣建議的：當垂體瘤出現(xiàn)了一些肢端肥大、視力改變、頭痛頭暈、庫欣綜合征(滿月臉、水牛背、皮膚菲薄等)、停經(jīng)、泌乳等癥狀，并顱腦影像學(xué)檢查明確有垂體瘤的，手術(shù)治療十分必要，這能幫助緩解臨床癥狀，糾正內(nèi)分泌功能紊亂，保留正常垂體功能。

　　而對于大于3cm的垂體瘤就要根據(jù)腫瘤的生長方向、腫瘤質(zhì)地、與周圍組織血管的關(guān)系等因素來判斷腫瘤是否可以全切除。大的垂體瘤，有部分可以一次性切除，部分需要兩次手術(shù)，或經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)聯(lián)合開顱手術(shù)切除腫瘤。

　　INC國際垂體瘤手術(shù)專家

　　除了本文提到的世界神經(jīng)外科學(xué)院前主席William T. Couldwell教授，INC其他國際教授對于垂體瘤手術(shù)也十分擅長，世界范圍內(nèi)尤擅神經(jīng)內(nèi)鏡精準切除的包括INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團的法國Sebastien Froelich教授和德國Henry W.S.Schroeder教授。但就手術(shù)的高切除率和安全性來說，INC德國巴特朗菲教授十分擅長的顯微外科手術(shù)也能給患者帶來良好的預(yù)后。

　　德國Helmut Bertalanffy教授

　　擅長領(lǐng)域：專研復(fù)雜腦瘤手術(shù)30余年，擅長大腦半球病變、腦干病變、腦血管疾病、腦內(nèi)深層區(qū)膠質(zhì)瘤、顱頸交界處的病變等的腫瘤切除術(shù)、神經(jīng)吻合術(shù)以及各種椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)，擁有上千臺腦干手術(shù)量，以精湛高超的技術(shù)手法和安全前提下高切除率手術(shù)而聞名世界，在中國患者群中被親切地稱為“巴教授”。

　　德國Henry W.S.Schroeder教授

　　擅長領(lǐng)域：Henry W.S. Schroeder教授是世界神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的精尖大咖，他擁有20余年的神經(jīng)外科疾病診療經(jīng)驗，擅長領(lǐng)域包括內(nèi)鏡神經(jīng)外科(腦積水、囊腫、腦室內(nèi)病變);內(nèi)鏡顱底手術(shù)(腦膜瘤、前庭神經(jīng)鞘瘤、表皮樣囊腫);鼻內(nèi)鏡顱底手術(shù)(垂體瘤);微創(chuàng)神經(jīng)導(dǎo)航腦顱內(nèi)手術(shù);周圍神經(jīng)手術(shù);癲癇手術(shù)等，尤其擅長神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔垂體瘤的微創(chuàng)手術(shù)治療。經(jīng)其神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的垂體瘤、腦膜瘤案例切除率高、治愈率高、復(fù)發(fā)率低。

　　法國Sebastien Froelich教授

　　擅長領(lǐng)域：對于脊索瘤、腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等都有大量的臨床治療經(jīng)驗，提出了克服脊索瘤的顱底基礎(chǔ)方法、鼻內(nèi)鏡和下鼻甲聯(lián)合皮瓣修復(fù)擴大鼻內(nèi)入路后大面積顱底缺損的手術(shù)方法。Sebastien Froelich教授尤其擅長神經(jīng)內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路的顱底腫瘤切除，針對垂體瘤、脊索瘤、復(fù)雜腦腫瘤等采取神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)高難度位置的微創(chuàng)手術(shù)。其知名的內(nèi)鏡手術(shù)“筷子”操作方式不止提高了腫瘤的切除率，更是使腫瘤患者獲得更好的預(yù)后效果。

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團相關(guān)研究

　　◆腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤——小心隱匿在大腦鞍區(qū)的這3大腫瘤

　　◆治療垂體腺瘤無需開顱!神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)造?；颊?/a>

　　◆良性垂體瘤導(dǎo)致失明，術(shù)后一年竟復(fù)發(fā)!該再次手術(shù)嗎?

　　◆垂體瘤開顱還是內(nèi)鏡手術(shù)好?風(fēng)險大嗎?INC國際教授治療策略解讀

　　◆全球1263例巨大垂體瘤手術(shù)研究—INC福教授聯(lián)合歐洲神經(jīng)外科大會薈萃分析

• 所屬欄目：神外資訊
• 如想轉(zhuǎn)載“巨大垂體瘤七大手術(shù)難點如何破？INC國際教授Couldwell精彩演講及手術(shù)分享”請務(wù)必注明來源和鏈接。
• 網(wǎng)址：http://www.juxingjiadian.com/shenwaizixun/4613.html
• 更新時間：2025-02-19 11:42:03

• 上一篇：INC國際教授巴特朗菲疑難交流手術(shù)·2024秋季行紀錄
• 下一篇：“開顱手術(shù)”過程大公開！國際大咖全切腦干海綿狀血管瘤的手術(shù)藝術(shù)