近20年來，世界衛(wèi)生組織(WHO)對垂體腺瘤的分類有三次更新，2004版、2017版、2022版，其命名也從垂體腺瘤(pituitary adenoma)正式進(jìn)入了垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pituitary neuroendocrine tumors，PitNETs)的時(shí)代。巨大垂體腺瘤定義為在任何方向上最大直徑大于4cm，或估計(jì)腫瘤體積大于或等于10cm³的腫瘤。巨大垂體腺瘤占所有垂體腺瘤的5-15%，占所有顱內(nèi)腫瘤的0.5%，巨大垂體腺瘤常見的癥狀包括視覺障礙、內(nèi)分泌功能障礙和由占位效應(yīng)引起的神經(jīng)壓迫綜合征。

　　由于巨大垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(G-PitNETs)大小、侵襲性和鞍外延伸而繼續(xù)表現(xiàn)出治療上的挑戰(zhàn)，經(jīng)鼻蝶入路通常被認(rèn)為是治療垂體瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但巨大垂體瘤的手術(shù)與較小腫瘤的手術(shù)有一些重要區(qū)別。即使在專門的三級(jí)護(hù)理中心，G-PitNET在一次手術(shù)后的全切除率也不到一半，而手術(shù)發(fā)病率和死亡率仍然很高。

　　為了優(yōu)化和規(guī)范巨大垂體瘤G-PitNETs的手術(shù)管理，歐洲神經(jīng)外科學(xué)會(huì)(EANS)顱底委員會(huì)成員和該領(lǐng)域的一些國際專家組成的特別工作組就這些疑難腫瘤的手術(shù)管理制定了共識(shí)聲明和建議。INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問團(tuán)(WANG)成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)顱底手術(shù)委員會(huì)前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”)就是其中一員。

　　發(fā)表于《Brain and Spine》期刊上的論文《Surgical management of giant pituitary neuroendocrine tumors: Meta-analysis and consensus statement on behalf of the EANS skull base section》(巨大垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的外科治療:代表EANS顱底部門的薈萃分析和共識(shí)聲明)

　　該研究綜述對該主題進(jìn)行了系統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述和薈萃分析，2000年1月至2020年1月之間發(fā)表的文章，涉及1263名G-PitNETs患者。平均腫瘤直徑為5.0±0.5厘米。50.5%的病例，腫瘤為Knosp級(jí)或4級(jí)或術(shù)中證實(shí)侵犯海綿竇。對于巨大垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤應(yīng)該如何治療?有哪些建議?一起往下看!

　　巨大垂體瘤EANS顱底分會(huì)共識(shí)總結(jié)

　　01病史、臨床檢查及內(nèi)分泌檢查

　　視覺問題是常見的臨床表現(xiàn)(90.1%)，其次是57%的內(nèi)分泌缺陷(圖2. 圖3)。幾乎三分之一的患者(27%)在診斷時(shí)患有完全的前垂體功能減退，而尿崩癥非常罕見(2%)(圖3)。這些手術(shù)系列中有260例患者(260/1222.21%)有功能性腫瘤，而在79%的病例中檢測到無功能性腫瘤。

　　圖2：常見的臨床表現(xiàn)是視覺缺陷，其次是前垂體功能減退和頭痛癥狀。

　　圖3：詳細(xì)說明了診斷時(shí)的內(nèi)分泌缺陷。常見發(fā)現(xiàn)是性腺機(jī)能減退，幾乎三分之一的患者出現(xiàn)全垂體功能減退。尿崩癥在診斷時(shí)罕見。

　　02手術(shù)技術(shù)

　　福教授等人分析了每項(xiàng)研究中使用的不同手術(shù)技術(shù)，分為：內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路(40.3%的病例使用)、顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路(34%的病例使用)、經(jīng)顱入路(18.7%的病例使用)和聯(lián)合入路(7%的病例使用鼻內(nèi)入路和經(jīng)顱入路)。

　　圖4A：這里總結(jié)了論文中使用的不同外科技術(shù)。在1229例患者中，495例(40.3%)采用了內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路(EEA)，418例采用了顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路(34%)，230例采用了經(jīng)顱入路(18.7%)，86例采用了聯(lián)合入路(鼻內(nèi)和經(jīng)顱聯(lián)合入路，7%)。圖4B:總結(jié)了不同時(shí)期不同技術(shù)的時(shí)間演變。

　　在403例行EEA的患者中，薈萃分析技術(shù)顯示33.8%(±3.9%)的患者實(shí)現(xiàn)了GTR全切腫瘤，而185例經(jīng)顯微蝶竇入路的患者中35.8%(±7.9%)實(shí)現(xiàn)了GTR全切腫瘤。54例患者經(jīng)顱入路的GTR全切腫瘤為35.3%(±14.9%)，45例患者聯(lián)合入路的GTR全切腫瘤為41.1%(±12.1%)。

　　圖5：不同手術(shù)技術(shù)方式腫瘤全切率(GTR)情況。

　　根據(jù)研究的數(shù)據(jù)分析，內(nèi)分泌系統(tǒng)改善率為26.1%，不同的手術(shù)方式影響無明顯差別。21%患者出現(xiàn)新的垂體前葉功能部分缺失，2.2%患者出現(xiàn)新的垂體前葉全功能低下。4.9%病例出現(xiàn)新的永久性尿崩癥。75.5%患者術(shù)后視力改善(在視力和視野恢復(fù)方面)，而3.1%患者出現(xiàn)視力惡化。中位隨訪時(shí)間為42.9個(gè)月(15.5-106.8個(gè)月)。

　　圖9 總結(jié)了常見的術(shù)后并發(fā)癥。最常見的并發(fā)癥是腦脊液漏，這種情況很少見，只有不到4%的病例報(bào)告過。

　　在33%的病例中對生長中的殘留或復(fù)發(fā)腫瘤進(jìn)行了輔助放療，在58%的病例中使用了輔助藥物治療以獲得功能性腫瘤的生物緩解。10.4%的病例在最后一次隨訪時(shí)報(bào)告了腫瘤復(fù)發(fā)(CI:5.9%–14.8%)，6%的病例進(jìn)行了第二次手術(shù)(3%–9%)。

　　03外科手術(shù)辦法

　　除了巨大泌乳素瘤外，大多數(shù)GPitNETs都需要手術(shù)治療來解除腫瘤對神經(jīng)組織的壓迫效應(yīng)。它們通常與有限的GTR發(fā)生率相關(guān)，因此復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后發(fā)病率和死亡率增加，總體長期預(yù)后較差。對于功能不全的GPitNETs，手術(shù)的目的應(yīng)該是很大限度地切除腫瘤，以解除對視神經(jīng)組織、垂體和垂體柄等的腫瘤壓迫效應(yīng)，同時(shí)維持生活質(zhì)量。對于功能正常的GPitNETs，除了解除視神經(jīng)的腫瘤壓迫效應(yīng)外，其目的是使激素分泌正常化，如果可能的話，恢復(fù)垂體的生理功能。手術(shù)入路方式應(yīng)根據(jù)GPitNET的大小和范圍、其結(jié)構(gòu)、激素治療的需要和患者特定的治療目標(biāo)來定制。

　　為了實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，在手術(shù)前應(yīng)該解決一些問題，例如:

　　1.處理GPitNET時(shí)，鼻內(nèi)入路是首選嗎?

　　2.經(jīng)顱手術(shù)的適應(yīng)癥是什么?

　　3.GPitNETs術(shù)后垂體卒中應(yīng)如何處理?

　　處理G-PitNET時(shí)，鼻內(nèi)入路是首選嗎?

　　鼻內(nèi)入路是G-pitnes常用的入路。在福教授的薈萃分析中，包括過去20年發(fā)表的文章，74.3%的患者采用了鼻內(nèi)入路;內(nèi)鏡手術(shù)占40.3%，顯微鏡下經(jīng)蝶手術(shù)占34%。在這兩種技術(shù)的切除率方面沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異。然而，在過去的幾十年里，一些研究比較了內(nèi)鏡和顯微經(jīng)蝶竇技術(shù)在治療PitNETs中的作用。就切除率而言，內(nèi)鏡技術(shù)與更好的結(jié)果相關(guān)，包括視覺和內(nèi)分泌結(jié)果，主要是針對具有重要鞍上和鞍旁延伸的腫瘤。在2012年，Komotar等人進(jìn)行了一項(xiàng)薈萃分析，包括478名腫瘤> 30 mm的患者，報(bào)告了內(nèi)鏡組與顯微鏡組相比GTR的發(fā)生率更高(P < 0.008)。

　　實(shí)際上，在鼻內(nèi)入路和經(jīng)顱入路的切除率方面沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異。不同系列報(bào)道的經(jīng)蝶入路與經(jīng)顱入路的選擇可能是基于個(gè)體腫瘤的具體特征，以獲得更佳切除率。除了手術(shù)入路和手術(shù)輔助手段外，影響手術(shù)結(jié)果的因素還有腫瘤的形狀和鞍膈開口、多室延伸、超出頸內(nèi)動(dòng)脈的外側(cè)硬膜內(nèi)延伸、蛛網(wǎng)膜下腔被血管包裹的侵犯、海綿竇的侵犯和腫瘤的一致性。圓形、啞鈴形和多分葉腺瘤分別與GTR率降低有關(guān)。多個(gè)隔室的存在是限制切除范圍的重要因素并常伴有動(dòng)脈包裹延伸至蛛網(wǎng)膜下腔。

　　除了經(jīng)典的經(jīng)蝶竇入路外，當(dāng)腫瘤呈明顯的鞍上延伸并有小蝶鞍時(shí)，可采用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻擴(kuò)大入路。此外，當(dāng)腫瘤出現(xiàn)額下延伸時(shí)，可以考慮擴(kuò)大入路。

　　眾所周知，海綿竇的侵犯是PitNETs實(shí)現(xiàn)GTR的一個(gè)限制因素，特別是當(dāng)海綿竇的外側(cè)部分延伸或頸動(dòng)脈被包裹時(shí)。對巨大病變的文獻(xiàn)分析也證實(shí)了這一點(diǎn)。海綿竇內(nèi)部分的腫瘤可以由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生通過內(nèi)鏡經(jīng)海綿竇內(nèi)入路來處理，特別是對于功能性腫瘤，即使在治療方面對大面積的海綿內(nèi)延伸部分進(jìn)行積極切除的效率仍然存在爭議。

　　所有這些因素應(yīng)該在術(shù)前算法中一起考慮(圖10)并且主要目標(biāo)是進(jìn)行安全的很大切除以避免術(shù)后并發(fā)癥。

　　•我們建議在處理GPitNETs時(shí)將內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路作為選擇。根據(jù)病變的范圍、形態(tài)和預(yù)期的一致性，可以進(jìn)行擴(kuò)展入路。(C級(jí))

　　圖10：G-PitNETs手術(shù)管理推薦規(guī)則，基于選擇合適的手術(shù)方式所需要考慮的因素。

　　04巨大垂體瘤經(jīng)顱手術(shù)的適應(yīng)癥是什么?

　　自內(nèi)鏡引入以來，經(jīng)驗(yàn)的增加和技術(shù)的改進(jìn)使得擴(kuò)展內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)入路得到了更廣泛的應(yīng)用，甚至對于垂體腫瘤的第三腦室和額下延伸，從而限制了經(jīng)顱入路在特定病例中的使用。

　　然而，在一些獨(dú)特的和精心選擇的病例中，經(jīng)顱技術(shù)仍然有效，它們可以用作單獨(dú)的方法或與經(jīng)蝶方法結(jié)合使用。選擇最佳手術(shù)方法的靈活性至關(guān)重要，應(yīng)考慮腫瘤的形態(tài)和范圍、其侵襲性和一致性，以及實(shí)現(xiàn)手術(shù)治愈的可能性。

　　目前，經(jīng)顱方法是0.5-4%垂體腺瘤病例的一種選擇。

　　在工作組成員達(dá)成共識(shí)后，經(jīng)顱治療GPitNETs的適應(yīng)癥為:

　　-腫瘤向多室延伸，可能侵犯蛛網(wǎng)膜下腔并環(huán)繞Willis環(huán)動(dòng)脈

　　-池部環(huán)繞視神經(jīng)或動(dòng)眼神經(jīng)的腫瘤

　　-腫瘤側(cè)向延伸至床突上頸內(nèi)動(dòng)脈并侵犯顳窩

　　-具有大的額下延伸的腫瘤

　　在某些情況下，如果腫瘤已經(jīng)擴(kuò)展了動(dòng)眼神經(jīng)三角(這是這些腫瘤實(shí)現(xiàn)這種橫向擴(kuò)展的共同途徑)，則在有經(jīng)驗(yàn)的手中可以使用EEA處理向ICA橫向擴(kuò)展的腫瘤。

　　在一些特定病例中，可以采用鼻內(nèi)和經(jīng)顱聯(lián)合方法，以結(jié)合兩種方法的優(yōu)勢。根據(jù)病變的一致性，我們建議采用鼻內(nèi)入路處理大部分病變，而經(jīng)顱入路將處理擴(kuò)展內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路無法到達(dá)的腫瘤部分。腫瘤延伸至海綿竇內(nèi)側(cè)并進(jìn)入基底池并包裹神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)時(shí)，可通過經(jīng)顱顱底入路(如有需要，經(jīng)海綿竇)切除，該入路應(yīng)根據(jù)腫瘤的延伸范圍進(jìn)行調(diào)整。

　　•我們建議在選定的病例中使用經(jīng)顱入路聯(lián)合鼻內(nèi)入路，即使用具有多室形態(tài)的GPitNETs、動(dòng)脈和/或神經(jīng)包裹的蛛網(wǎng)膜下腔侵犯和ICA側(cè)向延伸至顳窩。(C級(jí))

　　05建議總結(jié)

　　建議將GPitNETs定義為直徑最大的腫瘤>40毫米，當(dāng)患者有MRI檢查禁忌癥時(shí)，可使用CT檢查。(C級(jí))

　　建議在三級(jí)醫(yī)療中心治療具有更復(fù)雜和多小葉結(jié)構(gòu)的G-PitNETs腫瘤，因?yàn)榕c較規(guī)整的圓形鞍上G-PitNETs相比，手術(shù)上更具挑戰(zhàn)性。(C級(jí))

　　建議術(shù)前進(jìn)行內(nèi)分泌和眼科評(píng)估，以確定患者術(shù)前的激素和視力狀況。(C級(jí))

　　建議在處理GPitNETs時(shí)將作為經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)入路作為首選，根據(jù)病變的范圍、形態(tài)和預(yù)判的腫瘤質(zhì)地，可以進(jìn)行入路擴(kuò)展。(C級(jí))

　　建議在一些特別的病例中使用經(jīng)顱入路聯(lián)合鼻內(nèi)入路，如具有多室形態(tài)的GPitNETs、動(dòng)脈和/或神經(jīng)包裹、蛛網(wǎng)膜下腔侵犯、ICA頸內(nèi)動(dòng)脈被壓迫側(cè)向延伸至顳窩等情況。

　　建議在經(jīng)鼻入路手術(shù)的巨大腫瘤有殘余腫瘤時(shí)，首選開顱手術(shù)，尤其是對于質(zhì)地堅(jiān)固的腫瘤。建議在具有豐富的內(nèi)鏡手術(shù)三級(jí)醫(yī)院中心，可以通過囊外切除術(shù)進(jìn)行擴(kuò)大內(nèi)鏡手術(shù)。

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• 更新時(shí)間：2025-01-16 14:55:04

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