同年同月同日生雙胞胎，為何命運(yùn)截然不同?

　　同年同月同目同時(shí)出生的姐妹倆，倆人的身高差別越來越大，身高差最大時(shí)，居然達(dá)到了驚人的15厘米。6歲的欣欣和雙胞胎妹妹一直都有身高差距，然而僅僅這兩年的時(shí)間，就差了這么多!欣欣父母帶她就醫(yī)檢查才發(fā)現(xiàn)孩子居然是因?yàn)榈昧?a href='/luyanguanliu/' target='_blank'>顱咽管瘤導(dǎo)致了發(fā)育遲緩!

　　欣欣還算幸運(yùn)，因?yàn)橛忻妹蒙砀叩膶φ?，被父母及時(shí)察覺異常，因此沒有出現(xiàn)腦積水、失明等嚴(yán)重的癥狀。但只要一天沒有手術(shù)切除，欣欣就面臨著巨大的風(fēng)險(xiǎn)。

　　顱咽管瘤一般毗鄰下丘腦和垂體，這兩個(gè)內(nèi)分泌樞紐，緊挨著頸動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、三腦室等重要結(jié)構(gòu)。如果腫瘤無法一次全切除，那么將來可能會(huì)經(jīng)常復(fù)發(fā)。這個(gè)孩子可能一生都需要和這個(gè)疾病去做斗爭。如果不做手術(shù)，這個(gè)孩子僅有6歲的生命，也許就停留在了這個(gè)夏天……

　　為什么顱咽管瘤會(huì)這么兇險(xiǎn)?孩子如果得了顱咽管瘤需要如何規(guī)范進(jìn)行治療?今天就和大家一起聊一聊兒童視力和發(fā)育的“殺手”——顱咽管瘤。

　　01. 兒童顱咽管瘤為何會(huì)影響身高?

　　顱咽管瘤是一種常見的兒童腦腫瘤，雖然它是良性的，但由于其位置靠近重要的腦部結(jié)構(gòu)，尤其是垂體和下丘腦，能夠?qū)和纳L發(fā)育產(chǎn)生顯著影響。顱咽管瘤通過直接壓迫或間接影響下丘腦、垂體及其下游器官的功能，導(dǎo)致生長激素、甲狀腺激素、性激素等內(nèi)分泌激素的分泌異常，治療的不及時(shí)、不規(guī)范及放療等相關(guān)副作用損傷，都有可能影響兒童的身高發(fā)育。

　　1. 垂體功能障礙

　　垂體是調(diào)節(jié)身體生長的關(guān)鍵器官，分泌多種激素，如生長激素(GH)、甲狀腺激素、性激素等。顱咽管瘤通常位于垂體附近或侵入垂體，可能壓迫垂體組織，導(dǎo)致垂體功能不全。生長激素的分泌減少是影響兒童身高的直接原因。

　　生長激素缺乏：生長激素是兒童生長發(fā)育中的關(guān)鍵因素，缺乏生長激素會(huì)導(dǎo)致生長遲緩或停滯，造成身高低于同齡兒童的水平。

　　2. 下丘腦功能受損

　　下丘腦控制垂體的激素分泌，包括生長激素分泌的調(diào)控。顱咽管瘤若壓迫下丘腦，可能導(dǎo)致下丘腦功能障礙，進(jìn)而影響垂體激素的正常分泌，特別是生長激素的分泌。此外，下丘腦還負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)其他重要的內(nèi)分泌功能，如甲狀腺功能、性激素分泌等，這些都可能間接影響兒童的生長。

　　3. 甲狀腺激素缺乏

　　顱咽管瘤可能導(dǎo)致甲狀腺刺激激素(TSH)分泌減少，進(jìn)而影響甲狀腺激素的水平。甲狀腺激素對于骨骼發(fā)育和生長至關(guān)重要，缺乏甲狀腺激素可能導(dǎo)致兒童的生長發(fā)育遲緩。

　　4. 性腺軸功能障礙

　　如果顱咽管瘤侵犯到下丘腦-垂體-性腺軸，可能導(dǎo)致性激素分泌紊亂，進(jìn)而影響青春期的生長發(fā)育。性激素在兒童生長過程中起到促進(jìn)骨骼成熟和促進(jìn)骨骼生長的作用，性激素缺乏或分泌不足可能導(dǎo)致身高發(fā)育不良。

　　5. 腦積水及顱內(nèi)壓增高

　　顱咽管瘤可導(dǎo)致腦室系統(tǒng)受壓或阻塞，引起腦積水，進(jìn)而增高顱內(nèi)壓。腦積水會(huì)影響腦部功能，可能間接影響下丘腦和垂體的正常功能，進(jìn)一步加劇內(nèi)分泌失調(diào)，影響兒童的生長。

　　6. 治療引起的內(nèi)分泌損傷

　　治療顱咽管瘤常包括手術(shù)切除、放療或化療等，這些治療方法可能對垂體或下丘腦造成二次損傷。手術(shù)過程中，若損傷垂體或下丘腦，可能導(dǎo)致長期的內(nèi)分泌失調(diào)，包括生長激素缺乏等，影響兒童身高發(fā)育。

　　02. 兒童顱咽管瘤為什么那么危險(xiǎn)?

　　顱咽管瘤多發(fā)生在5到14歲的兒童群體，因?yàn)槠洳≌鞯碾[蔽性很多家長不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤就已經(jīng)長得很大。顱咽管瘤的臨床癥狀表現(xiàn)是多種多樣的，它可以表現(xiàn)是生長發(fā)育障礙，身高長得慢，不能進(jìn)入青春期，更多的人可能表現(xiàn)是頭痛癥狀，還有表現(xiàn)為視力下降，直接影響到患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重也會(huì)危及生命。

　　如果不盡快切除，任其在鞍區(qū)長大，壓迫視交叉和視神經(jīng)，就會(huì)導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的視力下降、甚至失明。如果腫瘤繼續(xù)長大，造成腦積水、顱壓增高，就會(huì)危機(jī)生命。

　　留給醫(yī)生手術(shù)的空間非常小，只有4毫米左右，醫(yī)生在術(shù)中，一旦出現(xiàn)0.1毫米的誤差，就可能導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)損傷，這就要求醫(yī)生在切除腫瘤的過程中，要再三權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)做出取舍。

　　但如果因?yàn)槟[瘤位置的隱匿性，或者重要結(jié)構(gòu)的粘連過于緊密，不能將腫瘤斬草除根，那么腫瘤就極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而重復(fù)開顱手術(shù)會(huì)給患者帶來巨大的風(fēng)險(xiǎn)。要是全切，手術(shù)難度高，周邊結(jié)構(gòu)易受損;要是切不干凈的話，腫瘤易復(fù)發(fā)，后患無窮。對神經(jīng)外科醫(yī)生來說，是極大的挑戰(zhàn)，進(jìn)退兩難。

　　顱咽管瘤手術(shù)和治療的潛在并發(fā)癥可分為幾類:

　　1.神經(jīng)系統(tǒng)障礙：嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)障礙，如頑固性癲癇、多發(fā)性顱神經(jīng)障礙或偏癱/癱瘓被認(rèn)為是不可接受的，這通常是血管受損傷的結(jié)果。

　　2. 視覺障礙:造成額外的視力喪失被認(rèn)為是不可接受的并發(fā)癥發(fā)病率，也與死亡率增加有關(guān)。

　　3.垂體功能減退是兒童顱咽管瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，相對于成人期起病的顱咽管瘤患者，兒童期起病患者術(shù)后合并1種或多種垂體激素分泌異常的情況更常見。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，在術(shù)前有激素缺乏的患兒中，術(shù)后垂體激素缺乏的情況很少能得到改善，部分患兒可出現(xiàn)新發(fā)的垂體激素缺乏，這可能與手術(shù)對下丘腦垂體組織造成的水腫或者腫瘤本身有關(guān)，這樣的損傷可能是永久的。

　　4.代謝綜合征和下丘腦肥胖:由貪食引起的嚴(yán)重、病態(tài)和高度難治性肥胖是下丘腦綜合征的一部分。這可能發(fā)生在下丘腦后部核的損傷，特別是下丘腦腹內(nèi)側(cè)的損傷。肥胖的特點(diǎn)是體重快速且難治性增加，是不可控的食物攝入增加和基礎(chǔ)代謝率降低之間能量失衡的結(jié)果。下丘腦肥胖發(fā)生在約40-60%的下丘腦損傷兒童中。正是這一因素與較差的生活質(zhì)量和較低的總生存期密切相關(guān)。目前，沒有有效的藥物或手術(shù)治療這種耐藥性疾病。治療是預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)。嚴(yán)重的肥胖還與社會(huì)認(rèn)知能力受損、睡眠模式紊亂以及注意力/行為問題有關(guān)。這種代謝綜合征的特征包括腹部脂肪增多和不良脂質(zhì)譜、阻塞性睡眠呼吸暫停、胰島素敏感性降低、糖尿病和高血壓，所有這些都增加了青少年和成人心血管合并癥的風(fēng)險(xiǎn)。

　　5.神經(jīng)認(rèn)知/行為障礙:雖然不會(huì)立即危及生命，但可能會(huì)在下丘腦和乳頭體損傷后出現(xiàn)許多神經(jīng)認(rèn)知和神經(jīng)行為問題，包括人格改變、下丘腦肥胖、記憶障礙、注意力缺陷、智商降低、精神病癥狀和情緒不穩(wěn)定。與一般人群相比，所有這些問題都高度影響兒童的生活質(zhì)量，并可能導(dǎo)致隨著年齡增長有更大的依賴性。因此，尿崩癥和下丘腦肥胖的存在預(yù)示著患者可能需要長期的監(jiān)督護(hù)理，不太可能維持就業(yè)，并且對社會(huì)的貢獻(xiàn)能力有限。

　　顱咽管瘤手術(shù)會(huì)有2%的死亡率，1%的偏癱可能性，以及五百分之一的失明風(fēng)險(xiǎn)，他們能夠闖過重重關(guān)卡，一起重返熟悉的課堂嗎?

　　今天，人們普遍認(rèn)為，治療目標(biāo)必須包括強(qiáng)烈強(qiáng)調(diào)兒童的生活質(zhì)量，同時(shí)不損害腫瘤控制。治療計(jì)劃試圖最大限度地提高生活質(zhì)量和生命長度。那關(guān)于兒童顱咽管瘤目前有治療規(guī)范嗎?

　　03. 兒童顱咽管瘤診療規(guī)范(2021年版)

　　顯微外科手術(shù)

　　隨著神經(jīng)影像技術(shù)的不斷完善，顱咽管瘤的術(shù)前評估亦取得巨大進(jìn)步。基于此，國內(nèi)外學(xué)者根據(jù)腫瘤解剖位置、與視交叉關(guān)系、對三腦室底推擠的程度等對顱咽管瘤進(jìn)行分型，以解釋腫瘤的位置、推測其生長模式，為手術(shù)入路的選取提供幫助。顱外入路(經(jīng)蝶、擴(kuò)大經(jīng)蝶等)、經(jīng)顱入路(經(jīng)翼點(diǎn)、擴(kuò)大翼點(diǎn)等)、經(jīng)顱經(jīng)腦入路(經(jīng)終板、胼胝體、側(cè)腦室等)均被用于腫瘤切除。

　　顱咽管瘤手術(shù)的關(guān)鍵是腫瘤與下丘腦–垂體柄及下丘腦組織之間關(guān)系的明確與辨識(shí)。腫瘤與顱內(nèi)正常結(jié)構(gòu)之間存在蛛網(wǎng)膜、軟腦膜以及膠質(zhì)反應(yīng)層界面。在這些界面分離腫瘤不容易損傷正常神經(jīng)組織及Willis環(huán)的細(xì)小分支血管。腫瘤的鈣化需要經(jīng)過仔細(xì)的銳性分離，多數(shù)情況下只要在直視下銳性分離就能安全地全切除。盡量識(shí)別和保留垂體柄，垂體柄的保留程度直接影響到術(shù)后內(nèi)分泌紊亂的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，術(shù)中垂體柄的辨認(rèn)與保護(hù)可以作為下丘腦保護(hù)的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)，應(yīng)積極尋找和保護(hù)。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)判斷垂體柄的位置，術(shù)中根據(jù)垂體柄與不同類型腫瘤的關(guān)系，盡可能多地或完整地保留垂體柄，可減少和減輕術(shù)后尿崩癥。

　　經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)

　　近年，隨著技術(shù)的進(jìn)步以及微創(chuàng)理念的廣泛深入，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)逐漸被推廣。鞍內(nèi)型顱咽管瘤為經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證，鞍內(nèi)型突破鞍隔向鞍上生長的顱咽管瘤，可采用擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路。內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)具有如下優(yōu)勢：①鏡像清晰，角度廣，無死角，便于垂體–垂體柄暴露和保護(hù)，利于腫瘤全切;②神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)牽拉小，術(shù)后視功能障礙、下丘腦缺血性損傷等發(fā)生率低;③鏡下直視腫瘤及毗鄰重要結(jié)構(gòu)，便于及時(shí)調(diào)整手術(shù)策略。

　　現(xiàn)有多數(shù)研究表明手術(shù)切除程度與生存率存在顯著相關(guān)性，倡導(dǎo)初次患者進(jìn)行根除切除，避免反復(fù)手術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);術(shù)后殘留病灶推薦輔助放療。瘤體巨大、鼻腔狹窄等患者，不能盲目追求微創(chuàng)而致使手術(shù)失敗、瘤體殘留。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)不同分型的顱咽管瘤，在不同手術(shù)方式的優(yōu)勢與代價(jià)之間進(jìn)行權(quán)衡，選擇最佳預(yù)后的入路。

　　兒童放射治療的副作用

　　手術(shù)患者更有可能出現(xiàn)急性的，通常是永久性的神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙，這很可能是由于周圍解剖結(jié)構(gòu)的機(jī)械破壞(例如，垂體柄和血管損傷)。另一方面，RT患者更容易出現(xiàn)晚期后遺癥，包括內(nèi)分泌、視覺、認(rèn)知、心理、血管病變和繼發(fā)性惡性腫瘤，這可能是毀滅性的(特別是在幼兒中)。

　　內(nèi)分泌方面的副作用:輔助放療對術(shù)后內(nèi)分泌病變的額外風(fēng)險(xiǎn)的確切程度很難估計(jì)，部分原因是許多兒童可能存在一些缺陷，而額外的缺陷可能是由手術(shù)干預(yù)引起的。術(shù)前內(nèi)分泌功能障礙在兒童中很常見，生長激素缺乏是常見的表現(xiàn)，其次是促性腺激素缺乏。相關(guān)研究回顧性評估了兒童顱咽管瘤患者的內(nèi)分泌病變程度，包括那些只進(jìn)行了有限手術(shù)和光子治療的患者，隨訪10年。他們發(fā)現(xiàn)，受腦積水狀況、種族和有無尿崩癥等輔助因素影響，結(jié)果不盡相同。他們的發(fā)現(xiàn)包括:

　　●生長激素缺乏癥的10年累積發(fā)病率在68-94%之間。

　　●促甲狀腺激素缺乏癥的累積發(fā)生率約為70-91%。

　　●促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏癥的累積發(fā)生率在48%至70%之間。

　　●LH/FSH缺乏癥的累積發(fā)生率在43% - 79%之間。

　　垂體前葉功能障礙的發(fā)生率似乎與輻射劑量有關(guān)。一些與體內(nèi)平衡調(diào)節(jié)喪失有關(guān)的缺陷，如病態(tài)肥胖和貪食，或伴有或不伴有口渴機(jī)制的尿崩癥，是獨(dú)特的，通常與手術(shù)切除直接相關(guān)，在RT后很少見到。

　　•視覺副作用:兒童腦腫瘤RT治療后視力下降的風(fēng)險(xiǎn)一般較低。不可逆視神經(jīng)病變，由視神經(jīng)器官進(jìn)行性缺血和壞死引起，是劑量依賴性的。在56 Gy的極限劑量下，視神經(jīng)病變的發(fā)生率明顯降低。

　　•血管病變:進(jìn)行性閉塞性血管疾病，可能表現(xiàn)為缺血性卒中(煙霧綜合征)，可在放療、手術(shù)操作后發(fā)生，也可因腫瘤包裹血管而繼發(fā)于病理本身。當(dāng)考慮輻射時(shí)，這種發(fā)病率與提供給頸內(nèi)動(dòng)脈和威利斯環(huán)的總劑量有關(guān)，而不是與輻射類型本身有關(guān)。

　　04. 總結(jié)：兒童顱咽管瘤的手術(shù)治療策略

　　即使顱咽管瘤毗鄰關(guān)系復(fù)雜，完全切除手術(shù)難度大、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)仍是顱咽管瘤主要的治療手段，在充分保護(hù)垂體–下丘腦功能及視路結(jié)構(gòu)的前提下積極追求全切除，是保證患者長期生存的基礎(chǔ)。會(huì)復(fù)發(fā)的病例只是手術(shù)未獲得全切除的病例，而真正獲得全切除的病例是不會(huì)復(fù)發(fā)的。隨著隨訪時(shí)間的延長，切除程度越高，復(fù)發(fā)率會(huì)不斷降低，而次全切除加放療的病人復(fù)發(fā)率會(huì)不斷提高?；颊咴诰歪t(yī)治療時(shí)，除了關(guān)注手術(shù)的切除率，更要關(guān)注術(shù)后患兒的生長和發(fā)育等情況。我們應(yīng)盡最大可能，給顱咽管瘤患兒一個(gè)無限的可能……

　　參考資料：

　　1.Segev Gabay，etc.Shifting Strategies in the Treatment of Pediatric Craniopharyngioma.Curr Oncol Rep. 2023 Dec;25(12):1497-1513.

　　2.衛(wèi)健委 - 兒童顱咽管瘤診療規(guī)范(2021年版)

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• 更新時(shí)間：2025-01-15 16:05:34

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