有些時(shí)候，即便已經(jīng)盡了最大的努力，腦瘤還是復(fù)發(fā)了。

　　跟初次確診時(shí)一樣，你可能會(huì)再次經(jīng)歷巨大的打擊，不知所措。

　　腫瘤復(fù)發(fā)的原因很多：

　　切不干凈、放療失敗、

　　惡性程度高、特定基因突變……

　　腦瘤未全切——逃不出的復(fù)發(fā)魔咒

　　絕大多數(shù)腦腫瘤的治療以“首次手術(shù)全切”為主，尤其對(duì)于良性腫瘤，術(shù)后根據(jù)病情輔以放化療或一些前沿新療法。為什么要強(qiáng)調(diào)“首次手術(shù)全切”?腦瘤未全切會(huì)怎樣?以下這四位腦瘤患者的波折治療經(jīng)歷或許能讓大家找到答案。

　　案例一：4歲手術(shù)，16歲復(fù)發(fā)巨大丘腦膠質(zhì)瘤。Nico看似陽(yáng)光開(kāi)朗，實(shí)則與腦瘤抗?fàn)?0年。4歲時(shí)因丘腦腫瘤開(kāi)顱手術(shù)未徹底，確診“丘腦毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤”后化療無(wú)效。10年間腫瘤復(fù)發(fā)，導(dǎo)致全垂體功能減退和左眼近乎失明。為長(zhǎng)期生存，需徹底切除腫瘤，但因腫瘤位于鞍區(qū)-丘腦，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。最終INC巴教授為Nico成功手術(shù)，近乎全切，顯著改善其生存和生活質(zhì)量。

圖A、B為術(shù)前MRI影像。圖C、D顯示為幾乎全切的術(shù)后MRI

　　案例二：二級(jí)額葉膠質(zhì)瘤術(shù)后4年復(fù)發(fā)惡化成三級(jí)巨大腫瘤繼續(xù)手術(shù)還是放療?不幸罹患額葉巨大膠質(zhì)瘤，首刀手術(shù)僅過(guò)去四年便出現(xiàn)了復(fù)發(fā)并且惡化，處于事業(yè)高峰期的顧先生不愿意術(shù)后反復(fù)放療遭受巨大的折磨，還根本上遏制不住腫瘤的復(fù)發(fā)，于是尋求合適的醫(yī)生來(lái)全切自己的額葉膠質(zhì)瘤。最后所幸在巴教授手術(shù)后，他的巨大膠質(zhì)瘤成功全切。術(shù)后3年，顧先生發(fā)來(lái)打太極視頻?？吹筋櫹壬謴?fù)良好，INC工作人員也感到十分欣喜，也為顧先生樂(lè)觀的心態(tài)感染。

　　案例三：腦膜瘤，三次開(kāi)顱手術(shù)，每一次都在不同的部位進(jìn)行，伴隨的三次伽馬刀治療，無(wú)疑是對(duì)身心的嚴(yán)峻考驗(yàn)。第一次開(kāi)顱術(shù)后，腫瘤僅部分切除，還導(dǎo)致了周先生左眼失明，右眼僅有光感。一次次手術(shù)、一次次放療，情況卻一次比一次嚴(yán)重。腫瘤位于枕骨大孔區(qū)，嚴(yán)重壓迫脊髓和延髓，包繞椎基底動(dòng)脈，與神經(jīng)血管緊密粘連，手術(shù)難度極高。2024年6月3日，巴教授為他成功示范手術(shù)。

　　案例四：容易反復(fù)復(fù)發(fā)的顱咽管瘤，得到了INC國(guó)際教授的全切手術(shù)后整整4年無(wú)復(fù)發(fā)了，免去了需要反復(fù)再放療或手術(shù)的煩憂。“原先一天兩次垂體后葉素3單位皮下注射，現(xiàn)在停了改為彌凝，其他都正常。也可以正常上班。”要知道，患者在手術(shù)前的1年時(shí)間里一直在被大腦里的這個(gè)顱咽管瘤所苦惱，體重增加了約20公斤，多尿—每天量5000ML。首次開(kāi)顱卻趕不走腦子里這個(gè)“禍害”，正值壯年的高先生終于下定決心要鏟除這個(gè)害他失去正常生活的“顱咽管瘤”，最終找到INC巴教授。

　　腦瘤切除率和復(fù)發(fā)究竟有著何種聯(lián)系?腦瘤3大病種解讀

　　膠質(zhì)瘤

　　膠質(zhì)瘤在腦組織內(nèi)侵襲性生長(zhǎng)，像樹(shù)根扎到泥土里，越遠(yuǎn)離樹(shù)干越樹(shù)根越少。

　　關(guān)于腦膠質(zhì)瘤，美國(guó)NCCN、歐洲EANO、中國(guó)等治療規(guī)范指南均指出，腦膠質(zhì)瘤應(yīng)以手術(shù)切除為主，結(jié)合放療、化療等綜合治療方法。顱內(nèi)腫瘤引起的物理占位效應(yīng)，只有手術(shù)切除才是直接、有效的解除手段，目前手術(shù)已經(jīng)越來(lái)越微創(chuàng)化，各種術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航/術(shù)中核磁/術(shù)中神經(jīng)電生理檢測(cè)技術(shù)發(fā)展，開(kāi)顱手術(shù)在顯微手術(shù)時(shí)代準(zhǔn)確性、安全性、有效性越來(lái)越高。尤其毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤通過(guò)完全手術(shù)切除，其可治愈。點(diǎn)擊閱讀：與瘤共存?還是直接KO?這種腦瘤早期手術(shù)10年生存率達(dá)93.2%

　　手術(shù)切除是與膠質(zhì)瘤打的第一仗。第一仗的戰(zhàn)況至關(guān)重要，關(guān)乎膠質(zhì)瘤全程管理的艱難程度、患者生活質(zhì)量和生存期。在膠質(zhì)瘤的治療所有手段中，手術(shù)是一線治療方法，其他的治療方法都定義為輔助治療。第一仗完勝需要做到在神經(jīng)功能損傷最小的情況下，最大程度的切除腫瘤，降低復(fù)發(fā)幾率或延緩復(fù)發(fā)時(shí)間，是膠質(zhì)瘤治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腦膠質(zhì)瘤整合診療指南(2024版)

　　殲敵(膠質(zhì)瘤切除)有幾個(gè)等級(jí)：

　　活檢性手術(shù)：主要是明確性質(zhì)，當(dāng)注定手術(shù)不能切除腫瘤體積的50%時(shí)，可考慮活檢性手術(shù)。明確性質(zhì)，給后續(xù)治療提供科學(xué)依據(jù)。

　　部分切除：至少要切除腫瘤體積的50%-70%以上，不足80%，可以通過(guò)手術(shù)延長(zhǎng)生存期。

　　近全切除：切除腫瘤體積的90%以上，可以顯著延長(zhǎng)生存期。

　　全切除：也就是腫瘤的影像學(xué)全切，是目前的膠質(zhì)瘤手術(shù)指南推薦的切除程度。

　　切除等級(jí)越高，殘留的腫瘤越少，后續(xù)治療壓力越小，效果越有保證。以除惡務(wù)盡的心態(tài)來(lái)切除，能多切，不少切。因此手術(shù)的目標(biāo)應(yīng)該是最高級(jí)別的切除，實(shí)在迫不得已再降等級(jí)。打好膠質(zhì)瘤治療的第一仗，也就是第一次手術(shù)十分重要，十分重要，十分重要。然而要真正把腫瘤切干凈不是一件簡(jiǎn)單的事。

　　然而，手術(shù)的安全一定程度上限制了腫瘤的切除范圍。術(shù)者需要平衡擴(kuò)大切除范圍帶來(lái)的好處和增加的手術(shù)創(chuàng)傷、可能的術(shù)后功能丟失帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，實(shí)際的神經(jīng)外科手術(shù)中，相當(dāng)一部分膠質(zhì)瘤患者，手術(shù)時(shí)并沒(méi)有進(jìn)行完全切除。

　　這是為什么呢?

　　因?yàn)樵谀X干、丘腦、視神經(jīng)、基底節(jié)區(qū)等位置，完全切除往往很難，操作稍有不慎，意味著患者將面臨神經(jīng)功能受損風(fēng)險(xiǎn)……

　　也就是存在著這么兩種情況：

　　★同一個(gè)患者，若該患者接受了完全切除 ，患者可能會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，術(shù)后反應(yīng)較重，家屬可能會(huì)認(rèn)為手術(shù)“沒(méi)做好”。

　　★若該患者接受了部分切除 ，患者術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后反應(yīng)輕，家屬很高興，認(rèn)為手術(shù)做的好，然而，沒(méi)多久又復(fù)發(fā)了。

　　兩種切除方式的預(yù)后大不相同，切不干凈，預(yù)后真的差別那么多嗎?

　　膠質(zhì)瘤切除率與預(yù)后關(guān)系之INC國(guó)際教授相關(guān)研究

　　2016由UCSF加州大學(xué)舊金山分校醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科主任Mitchel S  Berger教授發(fā)表于世界知名神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)學(xué)刊《神經(jīng)腫瘤》(《NEURO-ONCOLOGY》)一篇名為《Maximizing safe resection of low- and high-grade glioma》的論文，總結(jié)了自1990年以來(lái)25項(xiàng)關(guān)于膠質(zhì)瘤切除范圍與總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期關(guān)系的研究，以及33項(xiàng)高級(jí)別膠質(zhì)瘤總生存期與切除率關(guān)系的研究，得出結(jié)論：

　　(1)當(dāng)切除率超過(guò)90%時(shí)，低級(jí)別膠質(zhì)瘤5年和10年的生存率為97%和91%。最大限度切除后，高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者的存活率和生活質(zhì)量得到改善。

　　(2)手術(shù)切除在神經(jīng)膠質(zhì)瘤的管理中起著核心作用，并且有越來(lái)越多的證據(jù)表明腫瘤切除的范圍對(duì)于改善總存活率、無(wú)進(jìn)展存活率、惡性轉(zhuǎn)化時(shí)間和癲癇發(fā)作控制的價(jià)值。

表1.低級(jí)別(世衛(wèi)組織II級(jí))神經(jīng)膠質(zhì)瘤切除范圍獲益的文獻(xiàn)綜述

表2：高級(jí)別(世衛(wèi)組織III級(jí)和IV級(jí))神經(jīng)膠質(zhì)瘤切除程度獲益的文獻(xiàn)綜述

　　其中一項(xiàng)研究分析了216例低級(jí)別神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者，確定了接受大于90%切除范圍的患者的中位進(jìn)展時(shí)間為5.5年，中位惡變時(shí)間為10.1年。此外，切除范圍至少為90%的患者的5年生存率為97%,而切除范圍小于90 %的患者的5年生存率為76%。

　　因此，不管是低級(jí)別還是高級(jí)別膠質(zhì)瘤，首先要尋求最佳的手術(shù)切除效果，達(dá)到盡可能地全切，這能最大程度地控制腫瘤復(fù)發(fā)和提高預(yù)后水平。盡管有的膠質(zhì)瘤長(zhǎng)在腦干、丘腦、胼胝體或基底節(jié)等復(fù)雜位置，但在當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)水平下，以上“手術(shù)禁區(qū)”內(nèi)疑難位置膠質(zhì)瘤手術(shù)全切已經(jīng)成為現(xiàn)實(shí)，當(dāng)然這需要選擇一個(gè)在此方面有著極為豐富經(jīng)驗(yàn)和海量成功病例的手術(shù)團(tuán)隊(duì)。

　　腦膜瘤

　　1957年，Donald Simpson 發(fā)表了顱內(nèi)腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的研究，提出了腦膜瘤積極手術(shù)的關(guān)鍵。這一研究經(jīng)過(guò)隨訪觀察、統(tǒng)計(jì)分析，于是就成為了 Simpson 分級(jí)的前世。此后經(jīng)過(guò)許多相關(guān)研究驗(yàn)證，盡量多的安全切除腦膜瘤可延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期且不增加并發(fā)癥率，并確定了現(xiàn)行的顱內(nèi)腦膜瘤手術(shù)切除程度 Simpson 分級(jí)系統(tǒng)。

　　Simpson 分級(jí)是目前常用的腦膜瘤分類(lèi)方法，應(yīng)用于腦膜瘤的預(yù)后有較好的評(píng)價(jià)。Simpson 分級(jí)越低，腦膜瘤的復(fù)發(fā)率越低。然而，隨著現(xiàn)代技術(shù)的出現(xiàn)，包括術(shù)前和術(shù)后成像、顯微外科和內(nèi)鏡技術(shù)、先進(jìn)的組織病理學(xué)和分子分析以及輔助放療，Simpson 分級(jí)量表在預(yù)測(cè)腦膜瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)方面的效用開(kāi)始受到一些質(zhì)疑。

　　盡管目前學(xué)界對(duì) Simpson 分級(jí)產(chǎn)生了許多不同的想法，但切除范圍仍然是腦膜瘤復(fù)發(fā)的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)，手術(shù)的目標(biāo)應(yīng)該是盡可能安全地切除腫瘤。現(xiàn)行的Simpson分級(jí)總體上仍具有較強(qiáng)的臨床指導(dǎo)意義。同時(shí)，隨著現(xiàn)代神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展，為了更好的評(píng)估腦膜瘤手術(shù)和復(fù)發(fā)，也有必要做更進(jìn)一步的細(xì)化分級(jí)和研究。點(diǎn)擊閱讀：「那些導(dǎo)致腦膜復(fù)發(fā)的爭(zhēng)議討論」INC國(guó)際大咖們組團(tuán)帶你了解腦膜瘤的復(fù)發(fā)困境

　　腦膜瘤切除率與復(fù)發(fā)關(guān)系之INC國(guó)際教授相關(guān)研究

　　1、在INC世界神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)成員、國(guó)際腦膜瘤協(xié)會(huì)主席美國(guó)William T. Couldwell教授在對(duì)一項(xiàng)腦膜瘤手術(shù)患者的報(bào)告分析中顯示，腫瘤全切患者5年復(fù)發(fā)率僅為8%。在另一組67例腦膜瘤患者中，總切除率達(dá)到82.3%，三年的復(fù)發(fā)率為7.1%，WilliamT. Couldwell教授等驗(yàn)證了現(xiàn)代顯微外科全切腫瘤手術(shù)治療是腦膜瘤主要治療方式，是避免進(jìn)一步神經(jīng)功能損傷、避免復(fù)發(fā)、保證生活質(zhì)量的直接有效方法。

　　2、關(guān)于腦膜瘤預(yù)后的全國(guó)性研究很少。INC世界神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)顱底手術(shù)委員會(huì)前主席福洛里希教授檢索了法國(guó)2007年至2017年間手術(shù)的所有腦膜瘤病例(法國(guó)國(guó)家健康數(shù)據(jù)系統(tǒng)SNDS數(shù)據(jù)庫(kù))，共28 773名患者，進(jìn)行了生存分析，并于2021年2月國(guó)際知名學(xué)術(shù)期刊《CANCER EPIDEMIOL》(影響指數(shù)：4.041)發(fā)表了這一成果。

　　這項(xiàng)全國(guó)性的研究發(fā)現(xiàn)了28 773名腦膜瘤患者，術(shù)后生存率研究結(jié)果為：大約93%的患者術(shù)后可以生存5年，85%的患者術(shù)后可以生存10年?；颊咧?5%是女性，主要由于腦膜瘤女性發(fā)病率高于男性。最常見(jiàn)的位置是顱骨凸面(24.4%)和中顱底(21.7%)。其中91.3%的腫瘤為良性，2.6%為惡性。7.5%的患者因復(fù)發(fā)接受了再次手術(shù)，9.1%接受了放療，3.2%接受了立體定向放射手術(shù)(如伽馬刀等)。中位隨訪時(shí)間為5.3年。Froelich教授得出結(jié)論：在這項(xiàng)將近三萬(wàn)名腦膜瘤患者的研究中，腦膜瘤術(shù)后總體生存率是好的，在女性、年輕人以及凸面和良性腫瘤患者中預(yù)后更好。NF2患者預(yù)后較差。手術(shù)未切干凈、需要再次手術(shù)或腦膜瘤沒(méi)有被控制住，需要進(jìn)行額外治療的患者有進(jìn)一步的死亡風(fēng)險(xiǎn)。唯一可控的切除范圍(EOR)是一個(gè)重要的預(yù)后因素。

福教授論文截圖：人們普遍認(rèn)為手術(shù)切除的完整性是復(fù)發(fā)和生存的最有力預(yù)測(cè)因素

　　顱咽管瘤

　　顱咽管瘤，當(dāng)我們把腫瘤切除之后，我們常規(guī)要在顯微鏡下放大，接近400倍來(lái)看它，診斷這個(gè)腫瘤到底是什么類(lèi)型。雖然在顯微鏡下組織學(xué)上的診斷是良性的，但是一個(gè)很有意思的現(xiàn)象，一些良性腫瘤即使在切完以后還是特別容易復(fù)發(fā)。

　　所以這種腫瘤在臨床上，其實(shí)是一種潛在的惡性腫瘤，因?yàn)槟[瘤反復(fù)復(fù)發(fā)。這和腫瘤的特點(diǎn)有關(guān)，顱咽管瘤具有侵蝕性的特點(diǎn)。盡管組織學(xué)上是良性的，但實(shí)際上它的生長(zhǎng)方式，是侵蝕性生長(zhǎng)的方式。而且它周?chē)?mdash;—兩側(cè)的視神經(jīng)，兩側(cè)的大血管，還有小血管，還有下丘腦垂體，這是人非常重要的一些中樞，全在這周?chē)?，所以說(shuō)你要想把它很徹底的切干凈，有時(shí)候難度很大，所以說(shuō)有時(shí)候顯微鏡下放大倍數(shù)，顯微鏡下認(rèn)為切得很干凈，但實(shí)質(zhì)上可能不可避免，不能保證某些小的腫瘤細(xì)胞殘留在上面，所以腫瘤復(fù)發(fā)率確實(shí)高一些。

　　總結(jié)而言：顱咽管瘤為什么容易復(fù)發(fā)?

　　就是因?yàn)轱B咽管瘤起源于Rathke囊鱗狀上皮細(xì)胞，顱腦中心“分散性”生長(zhǎng)，包裹豐富神經(jīng)血管組織，不容易切除干凈。如果粘的很緊、甚至鈣化，也將大大增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。

　　另外在手術(shù)中，除了需要切除腫瘤，對(duì)于周?chē)M織的保護(hù)也格外重要，這關(guān)于到患者的預(yù)后生活質(zhì)量。視神經(jīng)保護(hù)，下丘腦保護(hù)，周?chē)艿谋Ｗo(hù)，還有垂體柄的保護(hù)等，都是手術(shù)所需要去完成的目的，同時(shí)也是手術(shù)的難點(diǎn)。

　　如果達(dá)到安全全切，也能大大降低復(fù)發(fā)機(jī)率。

　　首次手術(shù)時(shí)蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的完全解剖與破壞將導(dǎo)致復(fù)發(fā)顱咽管瘤與周邊重要結(jié)構(gòu)更為廣泛而復(fù)雜的關(guān)系，再次手術(shù)更為困難，這提示顱咽管瘤的首次手術(shù)應(yīng)追求全切除腫瘤，避免復(fù)發(fā)。

　　INC巴教授：顱咽管瘤二次手術(shù)為何難度更大?

　　我做過(guò)很多顱咽管瘤手術(shù)，也做過(guò)不少?gòu)?fù)發(fā)手術(shù)，所以我對(duì)自己說(shuō)的這些非常清楚。對(duì)于顱咽管瘤來(lái)說(shuō)，最好的機(jī)會(huì)是第一次手術(shù)，而第一次手術(shù)和第二次手術(shù)之間的差別非常大，因?yàn)轱B咽管瘤是一種會(huì)產(chǎn)生一些蛋白質(zhì)和物質(zhì)的腫瘤，如果腫瘤侵入大腦周?chē)哪X脊液，就會(huì)在血管之間造成非常強(qiáng)的粘連、如果說(shuō)第一次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是十分之三，那么同一患者第二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)就是十分之九。因此，如果要進(jìn)行第二次手術(shù)，手術(shù)的指征必須非常明確，而且對(duì)于術(shù)后患者情況預(yù)期良好，只有這樣，我們才能接受可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。

　　總結(jié)

　　每一位患者及家屬都應(yīng)該知道首次成功手術(shù)是腦瘤良好預(yù)后的基礎(chǔ)：第一次手術(shù)做的好與不好直接決定了這個(gè)患者的預(yù)后。首次治療時(shí)，腦內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)比較清晰，手術(shù)中醫(yī)生在手術(shù)時(shí)，對(duì)腫瘤和正常組織容易區(qū)分，腫瘤切除率高，神經(jīng)血管保護(hù)較好。但如果因?yàn)槟[瘤殘留或復(fù)發(fā)要再次手術(shù)時(shí)，腦內(nèi)存在大量的粘連與瘢痕，腫瘤的辦認(rèn)與分離會(huì)比較困難。常常導(dǎo)致腫瘤切除不滿意，或者這也就是為什么有時(shí)候反復(fù)手術(shù)的腦腫瘤患者，效果一次比一次差。若第一次手術(shù)切除率低，腫瘤難免復(fù)發(fā)，手術(shù)難度也進(jìn)一步增高。如果能在首次手術(shù)達(dá)到全切，則后續(xù)的放化療將有良好基礎(chǔ)，復(fù)發(fā)周期將大大延長(zhǎng)。而多次不徹底的手術(shù)以及盲目的放療，并不能根本解決問(wèn)題。

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• 更新時(shí)間：2025-03-24 18:16:01

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