聽說顱咽管瘤術(shù)后容易復(fù)發(fā)?

　　別慌!INC國(guó)際神經(jīng)外科大咖帶著“魔法”來了——不用開顱，照樣全切腫瘤!

　　想知道是怎么做到的嗎?怎樣的手術(shù)才能最大程度避免復(fù)發(fā)?術(shù)后多久和復(fù)發(fā)說拜拜?

　　快來看看神經(jīng)外科界的“超級(jí)英雄”，INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問團(tuán)(WANG)成員、世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)(WFNS)內(nèi)鏡委員會(huì)前主席Henry W.S. Schroeder(施羅德)教授，如何用微創(chuàng)技術(shù)“團(tuán)滅”腦瘤!

　　內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路全切術(shù)案例

　　這位61歲的男性患者有6個(gè)月的進(jìn)行性智力退化史，包括短期記憶減退。入院前10天，患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、定向障礙及膀胱功能障礙。內(nèi)分泌學(xué)檢查顯示為尿失禁和尿崩癥，有患典型的腎上腺皮質(zhì)功能減退癥Addison病的風(fēng)險(xiǎn)。

　　鞍上增強(qiáng)MRI顯示，腫瘤延伸至第三腦室，有實(shí)性成分(a)。視神經(jīng)交叉向前移位(箭頭)。垂體和蝶鞍似乎正常。由于T2病灶周圍水腫和反轉(zhuǎn)恢復(fù)圖像液體衰減并右側(cè)基底神經(jīng)節(jié)外側(cè)延伸，懷疑下丘腦侵犯(b)。

　　施羅德教授在內(nèi)鏡下行全切術(shù)，包括已被腫瘤浸潤(rùn)破壞的部分垂體柄。

　　步驟圖解：暴露蝶骨的階段。

　　(A)蝶鞍底(SF)和蝶面(P)在蝶腔內(nèi)的蛋殼樣鉆孔磨除骨質(zhì)。

　　(B)去除薄骨層。

　　(C)暴露硬腦膜，并識(shí)別視神經(jīng)(ON)、頸動(dòng)脈(CA)和海綿竇內(nèi)上方(SIS[星號(hào)])的位置。

　　(D)鞍上間隙硬腦膜開口。

　　(E)海綿竇內(nèi)上方電凝處理。

　　(F)暴露海綿竇內(nèi)上方。

　　步驟圖解：硬膜內(nèi)手術(shù)操作階段。

　　(A)銳性分離蛛網(wǎng)膜。

　　(B)暴露鞍膈上區(qū)。可見垂體柄(PS)、后交通動(dòng)脈(PCoA)、垂體上動(dòng)脈(SHA)、視神經(jīng)(OT)和腫瘤(T)。

　　(C)切除腫瘤，膜外頓性剝離。垂體柄受壓向左側(cè)偏。

　　(E)切換使用30°內(nèi)鏡，觀察視交叉后腫瘤情況 (視交叉[OC])

　　(F)，從第三腦室移至蝶骨腔將一大塊腫瘤切除。

　　(G)完全切除腫瘤后，最后檢查第三腦室背側(cè)部分(脈絡(luò)膜叢[CP]，韁連合[HC]，后連合[PC])，避免腫瘤殘留。

　　(H)使用45°內(nèi)鏡檢查第三腦室前部(脈絡(luò)叢(CP),穹窿[F],門室孔(FM)和丘腦間粘合(MI)。

　　術(shù)后這名患者經(jīng)歷了短暫的神志不清，但神志及認(rèn)知功能恢復(fù)很快，而且體重保持穩(wěn)定。需要激素替代。術(shù)后兩年顱咽管瘤未復(fù)發(fā)，水腫完全消退。

　　顱咽管瘤為何容易復(fù)發(fā)?

　　顱咽管瘤的高復(fù)發(fā)率與其生物學(xué)特性、臨床治療密切相關(guān)。

　　顱咽管瘤具有多灶性、侵襲性、分泌性及遺傳不穩(wěn)定性等特點(diǎn)，增加了其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但盡可能全切仍是減少和復(fù)發(fā)的主要關(guān)鍵。

　　然而，顱咽管瘤位于鞍區(qū)，常與下丘腦、垂體、視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈等重要解剖結(jié)構(gòu)密切接觸或包繞。解剖位置深在且復(fù)雜，導(dǎo)致手術(shù)難以完全切除。

　　而且腫瘤可能存在多灶性病變，邊界不清晰，手術(shù)容易遺漏微小病灶。手術(shù)切除后也可能引發(fā)局部炎癥反應(yīng)，殘留的腫瘤細(xì)胞因缺乏微環(huán)境抑制而更容易增殖。

　　手術(shù)注意事項(xiàng)

　　在進(jìn)行任何顱咽管瘤手術(shù)之前，應(yīng)根據(jù)下丘腦和漏斗腫瘤受累程度，制定次全切除與全切除的方案。

　　醫(yī)源性下丘腦損傷通常是由于過于激進(jìn)地切除附著在下丘腦上的腫瘤引起的。下丘腦的損傷會(huì)導(dǎo)致暴飲暴食，隨后導(dǎo)致病態(tài)肥胖以及認(rèn)知障礙，這在兒童中尤其值得關(guān)注。一個(gè)安全的次全切除術(shù)優(yōu)于伴有下丘腦損傷的全切除術(shù)。

　　術(shù)前應(yīng)與患者和家屬詳細(xì)討論術(shù)中可能出現(xiàn)的情況，尤其是涉及到犧牲垂體柄以促進(jìn)腫瘤全切除術(shù)這將引起全垂體功能減退。

　　但其要求內(nèi)鏡手術(shù)的主刀醫(yī)生擁有高超的操作技巧和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，以便在術(shù)中靈活應(yīng)變，及時(shí)調(diào)整手術(shù)策略，在保證安全的前提下提高顱咽管瘤的切除率，以期降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

　　后記

　　腫瘤全切并保留神經(jīng)功能是顱咽管瘤治療的最終目標(biāo)，是獲得更高的無復(fù)發(fā)生存率和保留的生活質(zhì)量。

　　而內(nèi)鏡下經(jīng)鼻擴(kuò)大入路的引入是顱咽管瘤治療的重要進(jìn)展。內(nèi)鏡提供的全景視圖和角度光學(xué)使術(shù)者可以切除延伸到第三腦室的病變，同時(shí)避免顯微外科中如經(jīng)終板或經(jīng)胼胝體入路的“開顱之苦”。相比于開顱手術(shù)，它在切除范圍和視力改善方面效果更好，且可以降低腦牽拉引起的組織損傷。

　　內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路適合于沒有頸動(dòng)脈分叉處、血管包裹或多個(gè)夾層位置的外側(cè)延伸的鞍區(qū)和鞍上顱咽管瘤，特別是在交叉后病變推動(dòng)交叉前(前置交叉)，提供了一個(gè)更好的進(jìn)入病變和減少視覺儀器操作程度的選擇。

　　此外，由于內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路特有的并發(fā)癥(如腦脊液漏和鼻腔并發(fā)癥)發(fā)生率持續(xù)下降，因此使用該入路可以使部分顱咽管瘤患者更大獲益。

　　INC國(guó)際顱咽管瘤手術(shù)大咖

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