目錄

　　1. 兒童腦瘤治療策略

　　2. 兒童腦瘤放療必須3歲才能做嗎?

　　3. 兒童常見5大腦瘤放療策略

　　4. 放療對孩子有什么副作用?

　　5. 兒童腦瘤放療如何降低遠期并發(fā)癥?

　　國家衛(wèi)健委官網(wǎng)公布了《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)兒童血液病、惡性腫瘤相關(guān)12個病種診療規(guī)范(2021年版)的通知》，其中關(guān)于各類兒童腦瘤的放療又給出哪些權(quán)威指導呢?

　　原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)惡性腫瘤是兒童繼血液系統(tǒng)惡性腫瘤之后最常見的惡性腫瘤，是兒科最常見的實體器官腫瘤，在兒童癌癥死因中居首位，死亡率超過了急性淋巴細胞白血病。雖然手術(shù)、放療和化療的進步提高了腦瘤患兒的生存率，但死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率仍然很高，尤其是惡性腦腫瘤。患有這些惡性腫瘤的兒童可以通過手術(shù)、化療、放療或這些方式的組合進行治療。

　　考慮到這些兒童的5年總生存率(OS)超過70%，兒童腦瘤的治療目標一直是減少毒性，同時保持治療的有效性。質(zhì)子治療是外束放射治療的一種，最早是在1946年，當時羅伯特·威爾遜發(fā)表了一篇關(guān)于質(zhì)子獨特的物理性質(zhì)及其在腫瘤學中的潛在應(yīng)用的文章。第一個質(zhì)子束中心建于20世紀50年代，1958年患者首次接受了質(zhì)子放射治療。這些中心顯示了正常組織保留的潛力，具有更精確的腫瘤靶向。在過去的10年里，質(zhì)子治療已在兒童惡性腫瘤中獲得青睞，越來越多的患者被治愈，他們的疾病有一個長期生存的期望。

　　1. 兒童腦瘤治療策略

　　美國NCCN、歐洲EANO、中國等國際治療規(guī)范指南均指出，顱腦腫瘤的治療應(yīng)以手術(shù)切除為主，最大程度切除可極大改善腦瘤患兒預后和術(shù)后生存質(zhì)量。術(shù)中磁共振(iMRI)、術(shù)中神經(jīng)導航、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(IONM)等手術(shù)輔助設(shè)備和“清醒開顱術(shù)”、5ALA引導熒光技術(shù)的發(fā)展使得手術(shù)更加精準和安全，同時外科手術(shù)也因更佳的手術(shù)入路而更多暴露腦瘤實質(zhì)，手術(shù)切除的同時更少創(chuàng)傷。

　　對兒童腦瘤主要采取多模式治療，包含手術(shù)、放療和化療。腦瘤的確診需要神經(jīng)外科醫(yī)生進一步評估、取組織活檢，并且盡量實現(xiàn)肉眼下全切。依據(jù)腫瘤的組織學類型，可使用輔助放療和化療。開放性手術(shù)是取材送組織學診斷和盡可能大塊切除腫瘤的首選方法。應(yīng)盡量請小兒神經(jīng)外科醫(yī)生實施腫瘤切除術(shù)，因為他們能將遠期并發(fā)癥降到最低。大多數(shù)病例可以實現(xiàn)全切或者近全切。對于無法實現(xiàn)全切患兒，因為如果追求切緣陰性，則有可能導致永久性神經(jīng)功能損傷，況且手術(shù)也無法切除浸潤到切緣以外的散在腫瘤細胞。因此患者需接受輔助治療，即放療和化療。

　　2. 兒童腦瘤放療必須3歲才能做嗎?

　　放療在兒童CNS腫瘤的治療中必不可少。是否使用放療取決于腫瘤的組織學類型、化療能否有效替代，以及患兒的年齡。考慮到嚴重神經(jīng)認知后遺癥的風險，3歲以下兒童通常不行放療。

　　若選擇放療，在規(guī)劃靶區(qū)(局部還是全腦全脊髓照射)和放療劑量時應(yīng)考慮腫瘤的位置、分期、亞型、可能的擴散方式、有無有效化療，以及患兒年齡。

　　一般采用傳統(tǒng)外照射，其他技術(shù)包括三維適形放療(根據(jù)腫瘤大小和形狀調(diào)節(jié)的適形放療)和立體定向放射外科。

　　3. 兒童常見5大腦瘤放療策略

　　當兒童腦瘤無手術(shù)指征或希望術(shù)后爭取更長生存，必要的放射治療大有獲益。在DTI、MRS、PET和SPECT等分子影像學技術(shù)的保駕護航下，放射治療正在變得更加精準高效。立體定向放射外科(SRS)中的伽瑪?shù)?Y刀)和射波刀(CyberKnife)各有優(yōu)勢;“定向定點爆破”的質(zhì)子治療可能比傳統(tǒng)放射產(chǎn)生更少的副作用，但目前在世界范圍內(nèi)擁有成熟臨床經(jīng)驗的質(zhì)子治療中心數(shù)量有限;國內(nèi)仍在臨床試驗階段的硼中子俘獲治療(BNCT)憑借更強的靶向性和安全性被患者寄予厚望，相信其經(jīng)過不斷的發(fā)展和完善，未來可被用于更多腦瘤患者的治療。

　　兒童腦膠質(zhì)瘤放療策略

　　兒童膠質(zhì)瘤是兒童和青少年最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，占所有兒童顱內(nèi)腫瘤40%~60%。膠質(zhì)瘤起源于大腦和脊髓中的膠質(zhì)前體細胞。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)對腦腫瘤的分類，膠質(zhì)瘤又分為低級別(Ⅰ級和Ⅱ級)和高級別(Ⅲ級和Ⅳ級)腫瘤。其臨床表現(xiàn)非常廣泛，大多數(shù)兒童膠質(zhì)瘤表現(xiàn)為良性、生長緩慢的病變，WHO分類為Ⅰ級或Ⅱ級。這些兒童低級別膠質(zhì)瘤與成人低級別膠質(zhì)瘤有著根本的區(qū)別，較少發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化，整體生存率良好。然而，相當一部分膠質(zhì)瘤在短時間內(nèi)發(fā)展迅速，WHOⅢ級或Ⅳ級高級膠質(zhì)瘤，基本上無法治愈，甚至在幾個月內(nèi)就會致命。

　　1、高級別膠質(zhì)瘤的放療

　　高級別膠質(zhì)瘤生存時間與放療開始時間密切相關(guān)，術(shù)后早期放療能有效延長高級別膠質(zhì)瘤患者的生存期，強烈推薦術(shù)后盡早(手術(shù)后2～6周)開始放療。常規(guī)認為可以開始放療的年齡為3歲，但對于高級別膠質(zhì)瘤患兒，應(yīng)適當放寬年齡限制。推薦采用三維適形(3D-CRT)或適形調(diào)強技術(shù)(IMRT)，常規(guī)分次，適形放療技術(shù)可提高靶區(qū)劑量的覆蓋率、適形度及對正常組織保護，縮小不必要的照射體積，降低晚期并發(fā)癥發(fā)生率，放療前圖像驗證(CBCT或EPID)是放療質(zhì)控不可缺少的環(huán)節(jié)。推薦放射治療照射總劑量為54～60 Gy，1.8～2.0 Gy/次，分割30～33次，1次/d，腫瘤體積較大和(或)位于重要功能區(qū)及WHO Ⅲ級間變性膠質(zhì)瘤，可適當降低照射總劑量。

　　盡管3D-CRT或IMRT具有提高靶區(qū)適形度、減少正常組織受量，最大限度地縮小照射體積，能夠給予靶區(qū)更高的放療劑量，但提高劑量后的療效尚未得到證實，盲目提高照射總劑量或提高分次量，應(yīng)十分慎重。對于膠質(zhì)母細胞瘤，推薦放療聯(lián)合替莫唑胺(TMZ)聯(lián)合應(yīng)用。

　　2、低級別膠質(zhì)瘤的放療

　　過去認為腫瘤切除手術(shù)之后應(yīng)盡早放療，但近期研究表明較早的放療對患者的總生存率無明顯影響，而接受放療時間越早，對患兒認知、生長發(fā)育及生育能力的影響越大。有研究表明接受放療后的患者較未接受放療的患者，其注意力、執(zhí)行能力和獲取信息的能力明顯變差。因此目前對于低級別膠質(zhì)瘤患者來說，放療主要是應(yīng)用于不能手術(shù)切除(或不能二次手術(shù)切除)腫瘤及化療后腫瘤快速進展的患者。推薦低級別膠質(zhì)瘤放療的總劑量為45～54 Gy，但這個劑量是否適合IDH野生型低級別膠質(zhì)瘤患者還未知，推薦分次劑量1.8～2.0 Gy，分次劑量超過2Gy會增加發(fā)生遠期認知障礙的風險。放療聯(lián)合PCV化療的收益要明顯高于單純放療。

　　OPG(視路膠質(zhì)瘤)對放療較敏感，一般劑量為45～55 Gy，每日劑量為1.8 Gy。但兒童放療副作用大，可引起神經(jīng)發(fā)育遲緩，垂體功能受損及遲發(fā)的血管效應(yīng)等。故目前一般原則為盡量延緩放療的應(yīng)用，并盡量應(yīng)用精確的放療技術(shù)如立體定向多分割放療，質(zhì)子治療等等。

　　兒童室管膜瘤放療策略

　　室管膜腫瘤來源于腦室和脊髓中央管內(nèi)襯的室管膜細胞。它們可發(fā)生于神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位。在兒童中最常見于后顱窩，脊髓內(nèi)亦可見。僅占顱內(nèi)膠質(zhì)瘤的5%~6%，69%發(fā)生于兒童，占兒童腦腫瘤的9%。兒童顱內(nèi)室管膜腫瘤的發(fā)病年齡4~6歲。室管膜腫瘤具有通過腦脊液在神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)(包括脊髓)播散的潛能，腫瘤的級別越高，轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也越高。全身性轉(zhuǎn)移罕見。

　　室管膜瘤的放射敏感性僅次于髓母細胞瘤，列第二位。手術(shù)切除腫瘤后輔以放療(術(shù)后放療可以改善生存率：50%接受放療的患者的生存期較未接受放療的患者長2年，未接受放療的患者5年生存率為20%~40%，接受放療的患者該數(shù)據(jù)上升至40%~80%)。

　　1.顱腦放療

　　(1)傳統(tǒng)治療：瘤床45~48 Gy(復發(fā)者另加15~20 Gy)

　　(2)最近推薦治療方案：三維適形放療，劑量略高(瘤床及周邊1 cm 59.4 Gy)。

　　(3)調(diào)強放療可以獲得相似的局部控制，但可能會對正常組織影響較小。

　　2.脊髓放療

　　大多數(shù)只在具有“脫落轉(zhuǎn)移灶”或腦脊液細胞學檢查陽性的情況下使用(然而，對于是否進行預防性脊髓放療尚有爭議)。

　　(1)低劑量全脊髓放療(一個療程平均劑量30Gy)。

　　(2)增加“脫落轉(zhuǎn)移灶”部位的放射劑量。

　　由于存在副作用，故3歲以下嬰幼兒不推薦放療。當治療失敗時采用放療，約30%的年齡<3歲的嬰幼兒可以避免放療并獲得類似的生存率。這種選擇性放療的概念可能也適用于年長一些的兒童。

　　兒童髓母細胞瘤放療策略

　　髓母細胞瘤是兒童常見的顱內(nèi)惡性腫瘤，其細胞形態(tài)類似胚胎期髓母細胞，故以此命名。髓母細胞瘤約占兒童期中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的20%，發(fā)病率為0.2~0.58/10萬人,男性略多于女性。髓母細胞瘤存在兩個發(fā)病高峰，分別為3~4歲和8~10歲。絕大多數(shù)髓母細胞瘤為散發(fā)病例，不到5%的髓母細胞瘤患兒與家族性遺傳性疾病相關(guān)，包括家族性腺瘤性息肉病,痣樣基底細胞癌綜合征。髓母細胞瘤起源于小腦或者腦干，容易發(fā)生經(jīng)腦脊液播散轉(zhuǎn)移。

大腦側(cè)視圖

　　手術(shù)后應(yīng)該盡快開始放療治療。建議在術(shù)后4周內(nèi)開始放療，延遲放療與不良預后相關(guān)，晚于49天放療患兒預后明顯不佳。放療期間可每周給與長春新堿。<3歲標?；颊卟环暖?，<3歲高危患者延遲至3歲后放療或化療后行局部瘤床放療或姑息放療。>3歲放療劑量及范圍如下：

　　1.標危組。全腦全脊髓放療23.4~24Gy(未來有望減少到18 Gy)，后顱窩加強放療54~55 Gy，或者范圍為包括瘤床邊緣1~2 cm，劑量為30.6 Gy。

　　2.高危組。后顱窩54~55.9 Gy，全腦全脊髓放療36~39.6 Gy,對于脊髓結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移灶，給予50.4 Gy的加強放療。

　　兒童顱咽管瘤放療策略

　　顱咽管瘤是由 Rathke囊或顱咽管殘存的胚胎上皮細胞化生而來,是兒童常見的顱內(nèi)腫瘤,占兒童顱內(nèi)腫瘤的5.6%~15%,占兒童鞍區(qū)腫瘤的54%。雖然其細胞學上為良性病變,WHOI級,但其位置深在,毗鄰視神經(jīng)、垂體、下丘腦及頸內(nèi)動脈系統(tǒng)等重要結(jié),全切除手術(shù)難度大,且術(shù)后可造成患者終生神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙,嚴重影響生活質(zhì)量,因此稱其為“生物學惡性”腫瘤。兒童病例的發(fā)病高峰為5~15歲。

　　由于顱咽管瘤常常累及三腦室前部，周邊下丘腦等結(jié)構(gòu)功能重要，部分腫瘤與周邊重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，為保護重要結(jié)構(gòu)，可能導致部分腫瘤殘存，這部分患者近期復發(fā)率高達50%，遠期復發(fā)難免。因此，放射治療(三維適形分割放療、立體定向放療和放射外科治療)、囊內(nèi)近距離放、化療(32P/131I以及博來霉素等)、干擾素治療等可作為延緩復發(fā)的治療手段。但是這些姑息性治療方法的遠期療效仍需進一步研究與評價。

　　放療可延緩顱咽管瘤的復發(fā)，短期內(nèi)控制腫瘤具有一定的療效。對于多次復發(fā)、不能根治或難以耐受手術(shù)的患者可進行放射治療。放射治療可能引起腫瘤周圍的下丘腦、視交叉、腺垂體、垂體柄等相鄰部位及額葉的損傷，故治療后患者可出現(xiàn)垂體功能低下表現(xiàn)以及記憶力減退等癥狀，同時會加重腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)粘連，給再次手術(shù)帶來困難。

　　兒童顱咽管瘤患者，在充分告知家長不良反應(yīng)的前提下，放療可以作為一種延長生存期的治療手段。Ommaya囊置入并同位素放療是一種治療囊性顱咽管瘤的方法，對于一些不愿意接受手術(shù)的兒童患者，可以通過置入 Ommaya 囊來推遲接受手術(shù)治療。接受 Ommaya 囊植入并不影響遠期的預后，但可以有效推遲手術(shù)時間。要注意的是囊液會刺激周圍組織形成肉芽，這樣會導致引流管的各個洞口周圍有很多組織包繞引流管生長，有的甚至長入引流管的引流口內(nèi)，加大了手術(shù)切除的難度，術(shù)者需要特別注意這種情況。

　　兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細胞腫瘤放療策略

　　中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細胞腫瘤(GCTs)起源于原始生殖細胞，包括生殖細胞瘤、胚胎癌、內(nèi)胚竇癌、絨毛膜上皮癌、畸胎瘤(成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤)、混合性生殖細胞瘤，且除外睪丸、縱隔及婦科生殖系統(tǒng)原發(fā)生殖細胞腫瘤腦轉(zhuǎn)移。中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCTs多見于15歲以下的兒童，診斷時的中位年齡為10~14歲。男性發(fā)生率略高于女性，男女比例為2:1到3:1之間，其中松果體區(qū)域GCTs男性優(yōu)勢更加顯著。在北美和歐洲，中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCTs占兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)腫瘤的0.5%~3%，在亞洲地區(qū)占兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的11%。

　　放療實現(xiàn)至少要經(jīng)過以下四個環(huán)節(jié)：體模階段、計劃設(shè)計、計劃確認、計劃執(zhí)行。四個環(huán)節(jié)有機配合是放療取得成功的關(guān)鍵。其中腫瘤準確定位、勾畫，重要器官保護以及優(yōu)化設(shè)計的照射方案是治療的三要素。

　　(1)靶區(qū)：GCTs常用靶區(qū)有局部照射、全腦室照射、全腦照射和全腦全脊髓照射。局部照射復發(fā)風險最高。CSI近遠期毒副反應(yīng)明顯，WVI/WBI加局部推量是目前主要的治療選擇。對于鞍區(qū)或松果體區(qū)單/雙發(fā)病灶，首選WVI加局部推量;對于單側(cè)或雙側(cè)底節(jié)GCTs，優(yōu)選WBI加局部推量;發(fā)生腫瘤播散或脊髓種植者應(yīng)選CSI;對于其他少見部位GCTs，原則上照射野應(yīng)涵蓋潛在轉(zhuǎn)移部位。

　　(2)劑量：生殖細胞瘤：局部總劑量DT 30~36Gy，WVI/WBI/CSI預防照射劑量DT 20~24Gy。NGGCTs：局部總劑量DT 45~60 Gy，鞍區(qū)DT≤54 Gy，CSI DT30~36 Gy。

　　放療注意事項

　　(1)患兒年齡越小，放療導致的后遺反應(yīng)越嚴重。特別需要注意的是，鞍區(qū)的照射劑量是影響生存質(zhì)量的最重要因素。采用質(zhì)子治療可減輕遠期反應(yīng)。

　　(2)放療過程中，腫瘤體積、腦室大小可能變化很快，應(yīng)及時復查影像并調(diào)整照射靶區(qū)。

　　(3)在保護正常組織的同時防止漏照。

　　(4)現(xiàn)有技術(shù)和經(jīng)驗不能準確預測GCTs播散，單發(fā)或鞍區(qū)/松果體區(qū)雙灶GCTs推薦WVI/WBI加局部照射推量。對幼小女童選擇CSI應(yīng)十分慎重。

　　4. 放療對孩子有什么副作用?

　　放療是腫瘤治療除了手術(shù)外重要治療方式之一，其已經(jīng)存在半個多世紀歷史，正所謂“殺敵一千、自損八百”。雖然放療是有效的輔助治療手段，但會導致急性和遠期并發(fā)癥，尤其是對于神經(jīng)系統(tǒng)仍在發(fā)育的嬰幼兒。顱腦放療的并發(fā)癥可歸納為以下3個階段。

　　●急性反應(yīng)：在治療過程中出現(xiàn)，由腦損傷所致的炎癥和水腫引起。癥狀包括頭痛、惡心、嗜睡、局灶性神經(jīng)功能障礙和發(fā)熱。

　　●早期遲發(fā)性反應(yīng)：在放療結(jié)束后數(shù)周至3個月發(fā)生，可能由腫瘤反應(yīng)、瘤周水腫和脫髓鞘共同導致。其表現(xiàn)包括：暫時性局灶性神經(jīng)功能障礙;嗜睡綜合征，表現(xiàn)為極度困倦和顱內(nèi)壓增高癥狀，例如頭痛、惡心、嘔吐、厭食和易激惹;無癥狀的MRI增強，與腫瘤進展可能難以區(qū)分。

　　●晚期反應(yīng)：在放療結(jié)束后>90日發(fā)生，通常不可逆。其原因是受到最大劑量照射的腫瘤部位或其附近出現(xiàn)放射性腦壞死、彌漫性白質(zhì)損傷(如白質(zhì)腦病)、繼發(fā)性惡性腫瘤和血管病變。一般表現(xiàn)為神經(jīng)認知功能受損、社交和行為異常。一項回顧性研究納入101例接受顱腦放療的腦腫瘤患兒，5%發(fā)生了放射性壞死。

　　根據(jù)腫瘤位置和照射野不同，也可能出現(xiàn)其他并發(fā)癥，例如聽力障礙、下丘腦和垂體內(nèi)分泌疾病，以及白內(nèi)障、視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變或皮質(zhì)盲導致的視力障礙。

　　5. 兒童腦瘤放療如何降低遠期并發(fā)癥?

　　目前有多種策略用于盡量減少放療的遠期并發(fā)癥，例如對相對低危的病變降低放療劑量，以及應(yīng)用三維適形放療。無論腫瘤的形狀如何，三維適形放療都是通過定制治療在腫瘤體積的輪廓內(nèi)提供最大照射，從而將相鄰正常組織的照射量降至最低。質(zhì)子束放療能夠?qū)⒋蠖鄶?shù)能量(質(zhì)子)聚集在靶區(qū)并最大程度減少出射劑量，這一獨特能力也可以盡量減輕放療對周圍正常組織的損傷。

　　質(zhì)子放療已成為某些腦腫瘤放療的首選治療方法。與傳統(tǒng)光子放療相比，質(zhì)子放療減輕了正常腦組織和腦脊髓軸前結(jié)構(gòu)受到的低劑量輻射暴露。短期來看，質(zhì)子放療可以減少血液系統(tǒng)和胃腸道副作用，從而增強患者對同步和輔助化療的耐受性。長遠來看，質(zhì)子放療可降低放療導致神經(jīng)認知、內(nèi)分泌、血管和發(fā)育后遺癥的風險，以及放療導致繼發(fā)性惡性腫瘤的風險。這對于擬行放療的年幼兒童而言尤其重要。

　　6. 總結(jié)

　　放療作為輔助治療，是一把“雙刃劍”，尤其對于低齡兒童，一定考慮其遠期不良反應(yīng)，權(quán)衡利弊，綜合考慮獲益與風險比。患兒家長需謹記，手術(shù)是絕大多數(shù)腦瘤的首選方案，罹患腦瘤，首先要尋求極佳的手術(shù)切除效果，忌盲目地進行放、化療或者選擇臨床試驗中的“最新療法”。盡管有的腫瘤長在腦干、丘腦、胼胝體或基底節(jié)等復雜位置，但在當前醫(yī)療技術(shù)水平下，以上“手術(shù)禁區(qū)”內(nèi)疑難位置膠質(zhì)瘤手術(shù)全切已經(jīng)成為現(xiàn)實。當然這需要選擇一個在此方面有著極為豐富經(jīng)驗和豐富成功病例的手術(shù)團隊，因為患兒的手術(shù)效果往往取決于手術(shù)主刀、手術(shù)團隊等。

　　孩子是父母的心肝寶貝，INC期待每一位患兒家屬在與時間賽跑、與死亡較量的過程中都能少走彎路，最快時間內(nèi)得到最理想的治療效果。共同對抗小兒腦瘤，延長孩子們的生存期!

　　資料來源：

　　1.衛(wèi)健委-兒童腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范(2021年版)

　　2.衛(wèi)健委-兒童髓母細胞瘤診療規(guī)范(2021年版)

　　3.衛(wèi)健委-兒童顱咽管瘤診療規(guī)范(2021年版)

　　4.衛(wèi)健委-兒童室管膜腫瘤診療規(guī)范(2021年版)

　　5.衛(wèi)健委-兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細胞腫瘤診療規(guī)范(2021年版)

　　6.Ching Lau, Wan-Yee Teo.Overviewof the management of central nervous system tumors in children. UpToDate臨床顧問

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• 更新時間：2025-04-17 16:07:40

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