INC國(guó)際兒童腦瘤大咖、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)執(zhí)行委員會(huì)&顧問(wèn)委員會(huì)成員之一的James T. Rutka教授發(fā)表研究《Ocular needlefish injury with cavernous sinus thrombosis and carotid-cavernous fistula: illustrative case》(激眼針魚傷合并海綿竇血栓形成及頸動(dòng)脈海綿竇瘺：病例報(bào)告)，以下是研究簡(jiǎn)述。

　　01. 摘要

　　作者報(bào)告了一例年輕患者，因針魚導(dǎo)致眼部穿透?jìng)?，進(jìn)而并發(fā)海綿竇血栓形成及頸動(dòng)脈海綿竇瘺。該病例展示了通過(guò)抗凝治療調(diào)整策略，以達(dá)到瘺口閉合終點(diǎn)，對(duì)這一罕見病癥進(jìn)行多學(xué)科綜合管理的過(guò)程。

　　02. 案例情況

　　一位17歲女性患者因右眼周圍腫脹、球結(jié)膜水腫和結(jié)膜充血來(lái)到醫(yī)院就診。據(jù)患者自述，在來(lái)醫(yī)院前3天，她在古巴游泳時(shí)被一根針魚刺中了右眼上瞼外側(cè)，針魚附著在眼瞼上，患者不得不手動(dòng)將其移除。隨后，當(dāng)?shù)卦\所對(duì)針魚造成的傷口進(jìn)行了縫合，且未接受抗生素治療便出院了。

　　然而，72小時(shí)后，患者因右側(cè)眼球明顯前突、球結(jié)膜水腫、瞳孔固定散大、眼球運(yùn)動(dòng)受限、V1三叉神經(jīng)分布區(qū)感覺喪失、右眼視力下降至20/180以及眼內(nèi)壓升高至20毫米汞柱，來(lái)到我院急診科就診。上述顱神經(jīng)(III、IV、V1、VI)的檢查結(jié)果表明患者存在海綿竇綜合征。初步的CT掃描懷疑患者患有海綿竇血栓形成(圖1.左側(cè))，并且顯示右側(cè)眼眶后外側(cè)壁在眶上裂水平存在骨折(圖1.右側(cè))。

　　隨后進(jìn)行的磁共振血管造影(MRA)檢查發(fā)現(xiàn)，患者存在眶前和眶后炎癥;在右眼球外側(cè)有膿腫樣、高密度的改變，可能與異物有關(guān);并且在時(shí)間飛躍法MRA上懷疑左側(cè)海綿竇有動(dòng)脈化現(xiàn)象。在右腹側(cè)腦橋和左上小腦處發(fā)現(xiàn)了一個(gè)彌散受限的病灶，可能代表與束損傷相關(guān)的缺血性改變(圖1右側(cè))。隨后進(jìn)行的CT血管造影進(jìn)一步證實(shí)了右側(cè)海綿竇血栓形成的懷疑，顯示右側(cè)海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)變窄，以及可能存在靜脈擴(kuò)張或小的間接性頸動(dòng)脈海綿竇瘺。

圖1. 平掃及延遲靜脈期CT成像。左側(cè)：右眼眶上裂區(qū)域后外側(cè)壁輕度移位骨折(黃色箭頭)。右側(cè)：延遲靜脈期右海綿竇不均勻無(wú)強(qiáng)化，提示血栓形成(白色箭頭)。

　　眼科醫(yī)生進(jìn)行了傷口探查以取出異物。為預(yù)防感染，患者接受了包括脂質(zhì)體兩性霉素、萬(wàn)古霉素、美羅培南和紅霉素在內(nèi)的廣譜抗生素治療。經(jīng)過(guò)眼科、神經(jīng)外科、神經(jīng)介入放射科、傳染病科、血栓科和神經(jīng)內(nèi)科團(tuán)隊(duì)的跨學(xué)科討論，決定在進(jìn)一步檢查頸動(dòng)脈海綿竇瘺(CCF)的同時(shí)，使用未分級(jí)肝素治療海綿竇血栓(CST)。在住院期間，患者的視力顯著下降。數(shù)字減影血管造影顯示(圖2)，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)的腦膜垂體干形成間接頸動(dòng)脈海綿竇瘺(CCF)，由于同側(cè)上眼靜脈和巖竇血栓形成，血液通過(guò)間海綿竇流入對(duì)側(cè)海綿竇。

圖2. 釓增強(qiáng)磁共振成像。A：軸位T2加權(quán)成像顯示右眼球前突，腦橋腹側(cè)有一個(gè)小的T2高信號(hào)灶，懷疑是針魚傷軌道的終點(diǎn)。B：矢位T2加權(quán)軌道序列顯示由于眼球前突和神經(jīng)牽拉，視束周圍有水腫。C：軸位釓增強(qiáng)序列顯示睫狀體前和整個(gè)眼眶增強(qiáng)。

　　對(duì)于海綿竇血栓(CST)和頸動(dòng)脈海綿竇瘺(CCF)，存在相互矛盾的管理重點(diǎn)。盡管最初決定開始抗凝治療是為了處理CST，但發(fā)現(xiàn)間接CCF后，患者出現(xiàn)出血或眼部充血加重的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，決定暫?？鼓委煟源龠M(jìn)低流量間接CCF的自發(fā)閉合，尤其是考慮到血管造影顯示左側(cè)海綿竇系統(tǒng)連續(xù)，且左眼未受影響。考慮通過(guò)經(jīng)靜脈途徑進(jìn)行血管內(nèi)修復(fù)，但由于CCF流量低且為間接性，加上海綿竇部分血栓形成，決定先嘗試停止抗凝治療。3周后復(fù)查血管造影顯示無(wú)血液流入海綿竇，且CST無(wú)進(jìn)一步進(jìn)展(圖3)。

　　未重新開始使用肝素。另一種治療策略是在患者使用抗凝劑時(shí)通過(guò)血管內(nèi)方式閉合CCF。鑒于同側(cè)眼靜脈

　　和巖竇廣泛血栓形成，導(dǎo)致對(duì)側(cè)動(dòng)靜脈分流，該方法很可能涉及對(duì)側(cè)巖竇插管，并通過(guò)海綿竇內(nèi)的通訊進(jìn)入受累海綿竇隔間，然后用線圈和/或液體栓塞劑進(jìn)行閉塞。在最近的隨訪(受傷后4個(gè)月)中，患者仍有眼球運(yùn)動(dòng)障礙，向上注視略有恢復(fù)，視盤邊緣模糊，右側(cè)面部感覺異常?？傮w而言，她的右眼視力模糊，視力為20/100.較最初無(wú)視力有所改善，眼球運(yùn)動(dòng)也有所好轉(zhuǎn)。人們認(rèn)為，她持續(xù)存在的神經(jīng)系統(tǒng)缺陷部分是由于直接眼部創(chuàng)傷所致，而不僅僅是CST和CCF的結(jié)果。

圖3. 數(shù)字減影血管造影圖像。右側(cè)海綿竇頸內(nèi)動(dòng)脈的腦膜垂體干處的間接頸動(dòng)脈海綿竇瘺(黑色箭頭，B)。通過(guò)間海綿竇引流至左側(cè)海綿竇(藍(lán)色箭頭，A)。停止抗凝治療后，瘺口血栓形成，無(wú)殘留(C)。

　　03. 研究結(jié)果

　　共有 12 名患者接受了針對(duì)下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤(HH)的磁共振成像引導(dǎo)激光間質(zhì)熱療(MRgLITT)，其中 5 名患者在最后一次隨訪時(shí)達(dá)到了無(wú)發(fā)作狀態(tài)。術(shù)中丘腦皮質(zhì)回路的變化，特別是涉及前扣帶皮層的變化，與無(wú)發(fā)作相關(guān)。無(wú)發(fā)作的患者表現(xiàn)出與前扣帶回前部(pregenual)和背側(cè)前扣帶回皮層的連接性分別增加和減少。此外，無(wú)發(fā)作的患者在 MRgLITT 后立即表現(xiàn)出丘腦與導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的連接性增加。

　　04. 研究結(jié)論

　　血管內(nèi)治療，無(wú)論是經(jīng)動(dòng)脈還是經(jīng)靜脈，一直是直接性頸動(dòng)脈海綿竇瘺(CCF)的主要治療方法，治愈率超過(guò)90%。相比之下，對(duì)于間接性瘺，由于其自然閉合的可能性和血流率較低，可以采用保守治療。保守治療可能包括暫時(shí)壓迫同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、降低眼內(nèi)壓的藥物或觀察等待。當(dāng)CCF是由廣泛的海綿竇血栓(CST)引起時(shí)，抗凝治療可能有益。

　　我們報(bào)告了一例罕見的針魚刺傷眼部導(dǎo)致多發(fā)海綿竇病變的病例，需要多學(xué)科綜合治療。此病例強(qiáng)調(diào)了對(duì)于穿透性眼部損傷，應(yīng)高度懷疑海綿竇受累的可能，并密切隨訪觀察是否有海綿竇受累的跡象和癥狀。我們還證明了早期識(shí)別、干預(yù)和多學(xué)科管理可以帶來(lái)良好的預(yù)后。

圖4：示意圖說(shuō)明了針魚損傷通過(guò)眼眶內(nèi)容物、眶上裂和海綿竇的軌跡，并終止于腹側(cè)腦橋。此外，還展示了醫(yī)學(xué)插畫家對(duì)大西洋針魚的描繪。

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