聽(tīng)神經(jīng)瘤雖為良性腫瘤，但容易治療不徹底、反復(fù)復(fù)發(fā)，出現(xiàn)耳聾、面癱、甚至癱瘓等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

　　究竟有哪些因素導(dǎo)致聽(tīng)神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)?

　　復(fù)發(fā)還能治愈嗎?

　　1.腫瘤的生長(zhǎng)位置和大小

　　腫瘤殘留是造成聽(tīng)神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)的因素之一，而導(dǎo)致腫瘤殘留的因素通常是腫瘤的生長(zhǎng)位置和大小。

　　聽(tīng)神經(jīng)瘤是起源于聽(tīng)神經(jīng)鞘的腫瘤，可由內(nèi)耳道口神經(jīng)鞘膜起始處或內(nèi)耳道底，極少真正發(fā)自聽(tīng)神經(jīng)，而多來(lái)源于前庭上神經(jīng)，其次為前庭下神經(jīng)，幾乎都為單側(cè)，兩側(cè)同時(shí)發(fā)生的較少。聽(tīng)神經(jīng)瘤多與面神經(jīng)緊密相連，不易分離，尤其對(duì)于內(nèi)聽(tīng)道型聽(tīng)神經(jīng)瘤，內(nèi)聽(tīng)道口黏連較為嚴(yán)重，因而導(dǎo)致手術(shù)切除難度大、易造成腫瘤殘留，且術(shù)后極其容易面癱、聽(tīng)力喪失。此外，大腫瘤易于與神經(jīng)黏連，術(shù)中為保護(hù)神經(jīng)的功能，也易導(dǎo)致神經(jīng)周?chē)哪[瘤殘留。

　　2.手術(shù)切除不徹底、存在腫瘤殘留

　　聽(tīng)神經(jīng)手術(shù)切除程度低、有腫瘤殘留是造成腫瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。有報(bào)道顯示，殘留率越高，復(fù)發(fā)的可能性就越高。因聽(tīng)神經(jīng)瘤為良性腫瘤，并不是所有殘留的腫瘤均復(fù)發(fā)，也不是全切的腫瘤不復(fù)發(fā)，全切腫瘤也有復(fù)發(fā)的可能性。相關(guān)學(xué)者長(zhǎng)期隨訪聽(tīng)神經(jīng)瘤經(jīng)完全切除、近全切除(切除度≥95%)、次全切除(切除度<95%)的復(fù)發(fā)率分別為0.3%，5.6%，24%。國(guó)內(nèi)研究顯示，經(jīng)擴(kuò)大迷路≥98%，腫瘤切除術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)。次全切除(殘余5 mm×5 mm×2 mm)的復(fù)發(fā)率是近全切除或完全切除的9 倍。單因素分析，可以確切的說(shuō)，腫瘤的殘留率與復(fù)發(fā)呈正相關(guān)。

　　另外，有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)T2W1是否存在腦脊液信號(hào)影，是否存在周?chē)[也是造成腫瘤殘留的因素之一。

　　3.放療失敗、殘留復(fù)發(fā)

　　在無(wú)伽馬刀出現(xiàn)以前，手術(shù)方式為聽(tīng)神經(jīng)瘤唯一的治療方式，伽瑪?shù)秾?duì)部分小型聽(tīng)神經(jīng)瘤有一定作用，但是常伴有放射性神經(jīng)損傷、治療不徹底腫瘤殘留易復(fù)發(fā)，研究顯示聽(tīng)神經(jīng)瘤大小超過(guò)3cm，伽馬刀容易造成腦干、顱神經(jīng)損傷，導(dǎo)致腦水腫、肢體麻木無(wú)力、面癱等，容易復(fù)發(fā)，建議采用神經(jīng)外科顯微鏡下手術(shù)治療。

　　通俗來(lái)說(shuō)，聽(tīng)瘤做手術(shù)還是放療(伽馬刀or質(zhì)子)?這要看病情條件、能及的就醫(yī)手術(shù)條件，包括腫瘤大小(一般3厘米以?xún)?nèi))和生長(zhǎng)位置，患者能不能找到經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生全切腫瘤并且保留神經(jīng)功能?放療雖然不用開(kāi)顱、不會(huì)流血，但不能徹底切除根治腫瘤，做放療相當(dāng)于只是把腫瘤暴打一頓、腫瘤并沒(méi)有“斬草除根”，同時(shí)還伴有放射性的損傷等。如條件允許、有較高生活質(zhì)量要求，更應(yīng)追求“保聽(tīng)保面的全切手術(shù)方案”。

　　4.不同的手術(shù)入路

　　目前臨床最常用的三種手術(shù)方式分別為中顱窩路徑、經(jīng)乙狀竇后入路、經(jīng)迷路入路手術(shù)。經(jīng)迷路入路對(duì)于大聽(tīng)神經(jīng)瘤效果較好，但無(wú)法直視內(nèi)聽(tīng)道外1/3 的腫瘤，有時(shí)會(huì)造成腫瘤殘留，復(fù)發(fā)率也高于前兩者。乙狀竇入路在保留聽(tīng)力方面具有優(yōu)勢(shì)，手術(shù)視野清晰，適用于大、中、小各類(lèi)聽(tīng)神經(jīng)瘤，能保留面神經(jīng)及聽(tīng)神經(jīng)。中顱窩入路的優(yōu)點(diǎn)為復(fù)發(fā)率低，但多用于小腫瘤，優(yōu)點(diǎn)為能直接打開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道，術(shù)野清晰，能清晰的看到面神經(jīng)與腫瘤的關(guān)系，適用于中、小腫瘤，盡管全切除與面神經(jīng)保留率不斷增高，但目前仍然以犧牲聽(tīng)力為代價(jià)。

　　簡(jiǎn)言之，對(duì)于不同類(lèi)型腫瘤，應(yīng)選擇不同的手術(shù)入路。對(duì)于聽(tīng)力喪失的患者可使用迷路入路，確保腫瘤的全切除。對(duì)于聽(tīng)力尚存在功能的患者，大腫瘤行乙狀竇后入路，中小腫瘤行中顱窩路徑。

　　5.聽(tīng)神經(jīng)瘤的生長(zhǎng)活躍度

　　有研究顯示復(fù)發(fā)聽(tīng)神經(jīng)瘤囊性變居多，增長(zhǎng)較為迅速，較短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)臨床癥狀。囊性腫瘤的囊液和囊壁中含有的基質(zhì)金屬蛋白會(huì)加速腫瘤的囊性變、瘤壁與周?chē)慕M織粘連，其內(nèi)大量CD68陽(yáng)性細(xì)胞可以刺激到血管密度增加與炎性反應(yīng)。術(shù)后囊性聽(tīng)神經(jīng)瘤殘留比實(shí)性瘤殘留腫瘤生長(zhǎng)周期短，且細(xì)胞核增殖速度更快，需更頻繁的治療。但普遍認(rèn)為腫瘤的復(fù)發(fā)與囊實(shí)性無(wú)關(guān)。

　　目前，隨著病理分子學(xué)的發(fā)展，術(shù)后病理Ki-67提示腫瘤細(xì)胞活躍度，Ki-67高應(yīng)密切隨訪。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科的發(fā)展，近年來(lái)Ki-67檢測(cè)已普遍，監(jiān)測(cè)術(shù)后Ki-67值，一般Ki-67≥5時(shí)密切隨訪，提示高復(fù)發(fā)。

　　6.特定基因突變

　　有報(bào)道顯示，顯微外科手術(shù)治療聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后聽(tīng)力保留的結(jié)果差異巨大(0%到93%)。單純從手術(shù)的療效而言，與同樣大小的散發(fā)性聽(tīng)神經(jīng)瘤相比，NF2-聽(tīng)神經(jīng)瘤的聽(tīng)力及面神經(jīng)功能術(shù)后保留效果要差，手術(shù)切除效果亦不佳。這一點(diǎn)與腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)密切地相關(guān)，因其更傾向于侵襲周邊的蝸神經(jīng)和面神經(jīng)，產(chǎn)生嚴(yán)重的粘連，神經(jīng)不易分離，不像單發(fā)的聽(tīng)神經(jīng)瘤那樣多數(shù)僅累及前庭神經(jīng)。而且有報(bào)道約 59%的NF2病例可同時(shí)并發(fā)蝸神經(jīng)和面神經(jīng)鞘瘤，如在術(shù)中不能很好地辨認(rèn)即會(huì)造成術(shù)后功能受損。同時(shí)，兩者的術(shù)后復(fù)發(fā)率亦明顯不同。15mm 以下的腫瘤全切術(shù)后，NF2-聽(tīng)神經(jīng)瘤的長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率在50%以上，而相應(yīng)的單側(cè)散發(fā)的聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后則沒(méi)有明顯復(fù)發(fā)。

　　7.腫瘤血供豐富

　　研究顯示，聽(tīng)神經(jīng)瘤有些實(shí)性腫瘤血供豐富，囊實(shí)性血供豐富的略差一些。聽(tīng)神經(jīng)瘤的血供由3 條供血?jiǎng)用}供血，分別為腦橋支及腦膜動(dòng)脈分支，靜脈主要由巖靜脈回流至巖上竇。有學(xué)者在2008年8 月至2016年8 月對(duì)21 例高血供聽(tīng)神經(jīng)瘤進(jìn)行手術(shù)切除，6例患者全切除，15例因血供豐富造成殘留。患者腫瘤血供較為豐富，在手術(shù)中，切除腫瘤時(shí)，手術(shù)視野相對(duì)模糊，切除邊界腫瘤時(shí)為防止誤切腦組織相對(duì)保守，造成腫瘤殘留;手術(shù)過(guò)程中出血較多，從而造成患者血壓下降，從而被迫停止腫瘤切除。這些都是造成腫瘤殘留的原因，從而導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)。

　　聽(tīng)神經(jīng)瘤及術(shù)后復(fù)發(fā)還是先尋求顯微外科腫瘤切術(shù)。切除手術(shù)是解決腫瘤占位效應(yīng)、緩解神經(jīng)壓迫損傷、避免復(fù)發(fā)高效直接的方式。

　　術(shù)后復(fù)發(fā)聽(tīng)神經(jīng)瘤常與周?chē)M織、纖維粘連不清，尤其術(shù)后殘留經(jīng)過(guò)放射治療的患者，粘連更為嚴(yán)重。盡管腫瘤與血管神經(jīng)粘連時(shí)，手術(shù)難度加大，但在條件允許的條件下，應(yīng)根據(jù)具體病情選用個(gè)體化手術(shù)入路，減少上次手術(shù)造成的瘢痕組織粘連的影響，減小手術(shù)難度。

　　INC巴教授聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)關(guān)鍵

　　1.先進(jìn)的手術(shù)理念

　　自然間隙微創(chuàng)手術(shù)：巴教授善于用無(wú)熱能、鈍性工具，如顯微鑷、神經(jīng)剝離彎鉤等去鈍性分離腫瘤薄膜及瘤外正常組織和神經(jīng)結(jié)構(gòu)。顯微CUSA無(wú)牽拉的瘤內(nèi)減壓、切瘤，再慢慢把這包膜剝掉，盡量從腦組織的自然縫隙通道中，把瘤子從一眾神經(jīng)血管叢林中分、剝、切出來(lái)，并且很好地利用“打水Irrigation”等操作，避免手術(shù)中各種器械來(lái)回折騰、熱損傷、操作物理?yè)p傷等。“打水Irrigation”充分發(fā)揮了水和重力的物理原理，讓水的重量產(chǎn)生恰到好處的力去分離組織，利用體位優(yōu)勢(shì)讓術(shù)野積水積血自然流出等，盡量做到“不出血、不碰神經(jīng)、不電凝腫瘤、不電凝血管神經(jīng)”。

　　顯微CUSA刀手術(shù)理念：全球只有少數(shù)醫(yī)者能很好地使用顯微CUSA刀(超聲刀)進(jìn)行無(wú)損傷、無(wú)牽拉式地切除聽(tīng)神經(jīng)瘤，這要求手術(shù)醫(yī)師對(duì)其有良好的控制能力，不誤傷神經(jīng)血管。高程度保留面神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)，實(shí)現(xiàn)術(shù)后面神經(jīng)功能正常、聽(tīng)力保留的手術(shù)結(jié)果。

　　內(nèi)聽(tīng)道磨除術(shù)及修補(bǔ)術(shù)：術(shù)中充分磨開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道，暴露面神經(jīng)與腫瘤的關(guān)系，是腫瘤全切和保護(hù)面神經(jīng)功能的基礎(chǔ)。磨除程度以能全切除內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤為宜，不可過(guò)度磨除，避免損傷神經(jīng)、頸靜脈球等，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

　　膜內(nèi)腫瘤切除術(shù)：由于聽(tīng)神經(jīng)瘤為蛛網(wǎng)膜內(nèi)位的結(jié)構(gòu)，面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)位于腫瘤與蛛網(wǎng)膜之間，因此，為了保留面、前庭蝸神經(jīng)的功能，需進(jìn)行膜內(nèi)切除，采用銳性的剪除面、前庭蝸神經(jīng)的表面腫瘤。對(duì)于保護(hù)腦干表面的引流、供應(yīng)血管及其功能十分重要。

　　2.面神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的重要性

　　聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)中應(yīng)全程予以面神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，其意義包括：

　　(1)對(duì)面神經(jīng)的早期定位和精準(zhǔn)識(shí)別。

　　(2)腫瘤分離過(guò)程中實(shí)時(shí)預(yù)警面神經(jīng)損傷。

　　(3)腫瘤切除術(shù)后對(duì)面神經(jīng)功能的評(píng)估及對(duì)術(shù)后面癱的預(yù)判。

　　以下情況通常預(yù)示術(shù)后面神經(jīng)功能良好：

　　(1)<0.05～1mA或0.1V的刺激強(qiáng)度在面神經(jīng)近端能誘發(fā)出EMG反應(yīng)。

　　(2)刺激面神經(jīng)近端誘發(fā)的EMG波幅>1000μV。

　　(3)用同一強(qiáng)度刺激面神經(jīng)近端所誘發(fā)的EMG波幅，術(shù)后較術(shù)前下降的幅度<50%。

　　(4)腫瘤切除術(shù)后分別刺激面神經(jīng)近端和遠(yuǎn)端，其波幅比值>2/3.

　　一臺(tái)完美的手術(shù)結(jié)束后，并不意味著治療的結(jié)束，圍手術(shù)期更為重要。術(shù)后通過(guò)積極的面神經(jīng)康復(fù)功能鍛煉，能助力患者取得更好的康復(fù)效果。

　　聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)治療總結(jié)

　　在決定聽(tīng)神經(jīng)手術(shù)前，想要術(shù)后全切、保面保聽(tīng)，患者在尋求診療時(shí)不妨放眼世界，參考當(dāng)前國(guó)際國(guó)內(nèi)治療規(guī)范，如果是對(duì)于治療結(jié)果有更高的要求，那對(duì)于治療團(tuán)隊(duì)也需要提出更高的要求。首次手術(shù)決策十分重要，如果首次選擇高質(zhì)量、安全性有保障的完整切除手術(shù)，這也意味著患者術(shù)后更長(zhǎng)時(shí)間的不復(fù)發(fā)、更好的生活質(zhì)量(少或無(wú)神經(jīng)功能損傷)乃至更長(zhǎng)的生存周期。完美的腫瘤切除術(shù)省去了大量的ICU護(hù)理費(fèi)用，節(jié)省了治療副作用、并發(fā)癥的費(fèi)用，甚至省去了大量的康復(fù)費(fèi)用，病人也能避免這些術(shù)后并發(fā)癥的痛苦，少受罪，早恢復(fù)?？傮w而言，就整個(gè)治療周期和生存周期來(lái)說(shuō)，既獲得了良好預(yù)后，也節(jié)約了總的治療費(fèi)用。

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• 更新時(shí)間：2025-03-11 13:43:15

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