巖斜坡區(qū)腦膜瘤，約占顱內(nèi)腦膜瘤的 2%?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，以頭痛較常見，常以頸部和枕部疼痛為主，其他癥狀包括視盤水腫等，此外，還容易出現(xiàn)聽力下降、面癱、吞咽困難、前庭功能障礙。盡管在過去的幾十年里，巖斜區(qū)腦膜瘤的外科手術(shù)效果在不斷進(jìn)步，但是，巖斜區(qū)腦膜瘤仍然是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。

　　顱神經(jīng)、基底動(dòng)脈(BA)等主要血管及其穿支與腦干相鄰、粘連，導(dǎo)致了手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于巖斜區(qū)腦膜瘤的治療，目前仍有許多爭(zhēng)議，特別是手術(shù)入路的選擇，不僅關(guān)乎切除率，更與患者的預(yù)后緊密聯(lián)系。

　　INC旗下世界神經(jīng)外科顧問團(tuán)(WANG)的專家成員Sebastien Froelich 教授、Henry W.S. Schroeder 教授、Volker Seifert 教授等共同參與了治療共識(shí)解讀，他們正式討論了關(guān)于巖斜區(qū)腦膜瘤的一系列問題，并提出對(duì)巖斜區(qū)腦膜瘤的管理建議，其中就包括手術(shù)入路的選擇。

　　巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)入路盤點(diǎn)

　　從20世紀(jì)80年代開始，顱底外科的先行者們改進(jìn)了經(jīng)巖骨入路進(jìn)入巖斜區(qū)，以降低發(fā)病率和死亡率。這些手術(shù)入路為了改善腫瘤和周圍神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的可視化、縮短手術(shù)距離、減少腦牽引，直接從腦膜瘤的骨-硬膜起始部位進(jìn)入病灶并實(shí)現(xiàn)腫瘤的全切。

　　然而，通過巖骨的方法有一些重要的缺點(diǎn)，在過去的20年里，這種復(fù)雜方法的使用變得越來越少，部分原因是由于立體定向放療的廣泛應(yīng)用。一般情況下，手術(shù)入路的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的主體范圍、臨床檢查情況、患者年齡以及外科醫(yī)生對(duì)所建議手術(shù)入路的習(xí)慣和偏好進(jìn)行選擇。

　　01 乙狀竇后入路及其改良

　　乙狀竇后入路較適合向后顱窩大范圍生長(zhǎng)延伸的巖斜區(qū)腦膜瘤。這是一種簡(jiǎn)單快捷的手術(shù)入路，為大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生所熟悉，并避免了許多與術(shù)中顳葉牽引相關(guān)的并發(fā)癥，如靜脈梗塞。該方法的主要缺點(diǎn)是術(shù)野較深，和中樞神經(jīng) VII-VIII的操作經(jīng)常在手術(shù)術(shù)野之外，因此容易導(dǎo)致術(shù)后面癱。

　　另一個(gè)缺點(diǎn)是與其他入路(如聯(lián)合巖斜磨除術(shù))相比，它只有一個(gè)入路和一個(gè)狹窄的工作范圍，后者可以獲得更大的手術(shù)視野和多條軌跡，將腫瘤與關(guān)鍵的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)分離。在硬膜內(nèi)鉆孔仍然是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，并且由于Meckel腔的可視化受限，腫瘤切除基于牽引，因此依賴于腫瘤與顱神經(jīng)之間的粘附。

　　最后，與經(jīng)巖骨入路相比，乙狀竇后入路切除腫瘤前近基底血管進(jìn)行廣泛斷流的可能性也較小。幕下小腦上入路是經(jīng)典乙狀竇后入路的一種變體，對(duì)開顱手術(shù)進(jìn)行了較小的修改。實(shí)際上，乙狀竇后入路和小腦幕上入路都可以使用。

　　02 顳前入路

　　顳前入路通常是基于額顳開顱術(shù)加上去除眶外側(cè)邊緣或顴骨。顳前開顱術(shù)是根據(jù)病變的延伸進(jìn)行一次或兩次切除。下一步是硬膜外處理, 旨在與關(guān)鍵操作術(shù)野中在剝離海綿竇的側(cè)壁之間建立出手術(shù)術(shù)野。此入路將腫瘤的海綿竇內(nèi)部分(應(yīng)該留下的部分)與硬膜內(nèi)部分(應(yīng)該切除的部分)劃清界限。

　　該方法的其他優(yōu)點(diǎn)是避免了硬膜內(nèi)顳葉牽引和對(duì)來自腦膜中動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的基底動(dòng)脈的控制。它適合于以顱中窩和海綿竇為主的蝶骨棘-海綿竇-巖斜坡腦膜瘤。該手術(shù)入路主要的手術(shù)并發(fā)癥表現(xiàn)為動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)損傷，以及手術(shù)對(duì)進(jìn)入內(nèi)聽道水平以下的腫瘤難以切除。即使經(jīng)過一些后來的改良，如顳前經(jīng)Mekel腔入路，也無法進(jìn)入下斜坡區(qū)。

　　03 經(jīng)巖骨入路

　　經(jīng)巖骨入路包括前路巖骨切除術(shù)、后路巖骨切除術(shù)或兩者的聯(lián)合。INC旗下世界神經(jīng)外科顧問團(tuán)(WANG)的Kawase教授早已深入挖掘了巖前入路，在巖斜區(qū)腦膜瘤未向下或向外側(cè)延伸至內(nèi)聽道的情況下，它是一種選擇。

　　聽神經(jīng)/面神經(jīng)(CNs VII/VIII)的控制可通過在IAC與上半規(guī)管之間的耳后三角鉆孔和使用內(nèi)窺鏡來實(shí)現(xiàn)。Adachi 等人描述了這一普遍規(guī)律的例外情況，主要是基于對(duì)供血?jiǎng)用}的評(píng)估。Kawase教授等認(rèn)為，與經(jīng)巖后入路相比，巖前入路降低了面神經(jīng)麻痹、聽力損失和腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)。

　　然而，該入路仍有損傷巖淺大神經(jīng)(GSPN)和膝狀神經(jīng)節(jié)(GG)的風(fēng)險(xiǎn)，主要是由巖淺大神經(jīng)裂開、膝狀神經(jīng)節(jié)從膝狀神經(jīng)節(jié)上撕脫或膝狀神經(jīng)節(jié)從后至前牽引引起面神經(jīng)麻痹。

　　04 內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路

　　在過去的幾年中，大量的關(guān)于經(jīng)鼻擴(kuò)大入路(EEA)進(jìn)入巖斜坡區(qū)的解剖研究被發(fā)表出來。這些研究了使用 EEA 進(jìn)入這一復(fù)雜的區(qū)域，目的是避免腦牽引，減少穿越手術(shù)野的顱神經(jīng)損傷，特別是使用乙狀竇后入路時(shí)。

　　Van Gompel等人研究了內(nèi)鏡下前路巖骨切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)與經(jīng)顱前路巖石切除術(shù)相比，內(nèi)鏡下巖前入路可進(jìn)入的手術(shù)術(shù)野區(qū)域較小。內(nèi)鏡下巖前入路的局限性后來被同組證實(shí)。其他學(xué)者指出顱神經(jīng)的位置是選擇手術(shù)入路的關(guān)鍵因素。

　　在真正的巖斜坡腦膜瘤中，CN VI通常向內(nèi)側(cè)移位，從而使 EEA 不合適。起源于正中線的斜坡中段腫瘤是罕見的，但它們傾向于CN V和CN VI向外側(cè)移位，使它們成為EEA的良好候選。EEA用于切除巖斜坡腦膜瘤很少，Gardner等人最近的一篇文章報(bào)告的腦脊液漏率高(28.1%)，腫瘤全切率極低(18.8%)。

　　選擇合適的手術(shù)入路應(yīng)考慮腫瘤的位置(后顱窩、中顱窩或橫跨顱中、后窩)、患者的年齡、術(shù)前神經(jīng)功能障礙(包括聽力、面癱等)、手術(shù)切除范圍以及外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)技術(shù)的信心。不同的手術(shù)入路(甚至是聯(lián)合入路)都可以取得很好的效果，但沒有一種手術(shù)入路被明確證明是更好的。

　　經(jīng)巖骨入路是很有價(jià)值的，特別是當(dāng)根據(jù)術(shù)前影像特征預(yù)期腫瘤的牢固一致性時(shí)。如果腫瘤具有高均勻T2信號(hào)，且病灶柔軟、可吸吮、蛛網(wǎng)膜裂面清晰、易于處理，則應(yīng)考慮采用經(jīng)典的乙狀竇后入路。

　　INC福教授聯(lián)合巖骨入路實(shí)現(xiàn)近全切

　　54歲男性，患者因左側(cè)巖斜區(qū)的大型腦膜瘤而出現(xiàn)了一系列癥狀，包括持續(xù)的頭痛、吞咽困難以及三叉神經(jīng)痛，患者M(jìn)R檢查明確巨大巖斜區(qū)腦膜瘤，手術(shù)治療難度大。最終福教授采用了聯(lián)合巖骨入路的方法，成功地對(duì)腫瘤進(jìn)行了手術(shù)切除。術(shù)后CT未顯示任何術(shù)后并發(fā)癥，MRI顯示腦膜瘤幾乎完全切除。

　　關(guān)于 INC 福教授

　　福洛里希教授是國際知名的神經(jīng)外科內(nèi)鏡手術(shù)專家。對(duì)于脊索瘤、腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等都有大量的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，多采取神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)高難度位置的微創(chuàng)手術(shù)。他尤其擅長(zhǎng)神經(jīng)內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路的顱底腫瘤切除。他提出了克服脊索瘤的顱底基礎(chǔ)方法、鼻內(nèi)鏡和下鼻甲聯(lián)合皮瓣修復(fù)擴(kuò)大鼻內(nèi)入路后大面積顱底缺損的手術(shù)方法，這對(duì)于顱底脊索瘤的治療、對(duì)于患者的預(yù)后具有重要意義。

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