感謝你們的盛情邀請，能與這些可敬的同事們一起在這個(gè)美妙的場所共聚一堂，我深感榮幸

　　——INC瑞典Tiit Mathiesen教授

　　歐洲神經(jīng)外科教授教授

　　北歐神經(jīng)外科一人

　　2023年11月25日，INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)“三屆國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)云端峰會(huì)”于中國一高樓，被譽(yù)為“上海之巔”的上海中心大廈的J酒店開幕。時(shí)隔四年，INC旗下國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)（WANG）十多位成員教授再度聚首上海，以“Neurosurgery is art”為主題，與國內(nèi)專家共話神外美學(xué)！近百位國內(nèi)神經(jīng)外科專家受邀參會(huì)，見證了這場云集多位國際“教授”專家的國際神經(jīng)外科界較高規(guī)格的學(xué)術(shù)盛宴。

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下組織國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)(WANG)成員、國際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)（WFNS）倫理委員會(huì)主席、丹麥哥本哈根大學(xué)神經(jīng)外科教授——Tiit Mathiesen教授（瑞典）同參會(huì)的國內(nèi)外神外醫(yī)生們交流了“Meningioma-extent of resection,recurrence and PET imaging（腦膜瘤的切除率、復(fù)發(fā)及PET影像學(xué)研究）“這一學(xué)術(shù)課題。

　　90%以上的腦膜瘤都是良性，良性腦膜瘤即便長在復(fù)雜位置，只要做到順利全切，5到20年可能都不會(huì)復(fù)發(fā)，可以延長生存期，甚至達(dá)到治愈效果。如果切不干凈，短則3個(gè)月到半年就會(huì)復(fù)發(fā)，長則1年到3年不等，因此切除率是預(yù)后的主要影響因素。

　　Simpson分類是目前常用的腦膜瘤分類方法，應(yīng)用于腦膜瘤的預(yù)后有很好的評價(jià)。Simpson分類越低，腦膜瘤的復(fù)發(fā)率越低。隨著現(xiàn)代技術(shù)的出現(xiàn)，包括術(shù)前和術(shù)后成像、顯微外科和內(nèi)鏡技術(shù)、前沿的組織病理學(xué)和分子分析以及輔助放療，Simpson分級量表在評估腦膜瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)方面的效用已經(jīng)受到質(zhì)疑。那腦膜瘤復(fù)發(fā)受哪些因素影響呢？腦膜瘤的切除率又應(yīng)該如何評估呢？一起來看看歐洲神經(jīng)外科教授——Tiit Mathiesen教授的相關(guān)研究。

　　瑞典Tiit Mathiesen教授

　　?丹麥哥本哈根大學(xué)神經(jīng)外科教授，高級顧問，2017年至今；

　　?歐洲神經(jīng)外科協(xié)會(huì)會(huì)官方雜志Acta Neurochirurgica主編，2015年至今；

　　?國際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)瑞典醫(yī)學(xué)會(huì)倫理委員會(huì)現(xiàn)任主席，2013年至今；

　　?國際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)顱底手術(shù)教育中心主任，2009-2016年。

　　擅長領(lǐng)域：腦膜瘤、腦海綿狀血管瘤、三腦室病變、顱底和血管手術(shù)、個(gè)體化和組合式顯微放射外科手術(shù)。

　　Tiit Mathiesen教授課題講解全記錄

　　感謝你們的盛情邀請，能與這些可敬的同事們一起在這個(gè)美妙的場所共聚一堂，我深感榮幸

　　良性的腦膜瘤是否也難逃復(fù)發(fā)的魔咒？

　　腦膜瘤是一種慢性疾病，我們從對患者的隨訪中了解到腦膜瘤患者面臨著復(fù)發(fā)，神經(jīng)心理學(xué)方面的問題——疲勞，焦慮，實(shí)際上，診斷為腦膜瘤并接受隨訪的患者，無論是否接受過治療都需被視為慢性病患者。我們需要解決這些問題，而這些患者面臨的較重要問題之一就是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

　　20世紀(jì)中期以前，對于腦膜瘤生物學(xué)特征及影響其復(fù)發(fā)的許多因素，全國際還未有足夠了解及統(tǒng)一認(rèn)識。此后經(jīng)過許多相關(guān)研究驗(yàn)證，較大水平的順利切除腦膜瘤可延長無進(jìn)展生存期且不增加并發(fā)癥率，確定了現(xiàn)在國際通行的顱內(nèi)腦膜瘤手術(shù)切除程度Simpson分級系統(tǒng)。

圖：現(xiàn)國際通行的Simpson分級評估腦膜瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系

　　什么是辛普森分級？目前辛普森分級存在的爭議？

　　66年前，辛普森（Simpson）發(fā)表了關(guān)于切除范圍的分級，這可能仍然是較重要的分級法，而辛普森分級的隨訪系統(tǒng)并不嚴(yán)謹(jǐn)。他的想法是，在5年、10年或類似的時(shí)間內(nèi)辛普森分級較完全的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約為10%。對于有殘余的腫瘤，大多數(shù)腫瘤會(huì)在長期隨訪過程中再次生長。

　　而辛普森分級另一爭議點(diǎn)在于它誕生于66年前，那時(shí)候還沒有掃描技術(shù)，切除程度評估具有局限性。Tech Schwartz和Mike McDermott在《普通神經(jīng)外科》雜志上發(fā)表過相關(guān)研究，指出辛普森分級依賴于對腫瘤切除范圍的術(shù)中評估存在許多主觀且不可追蹤的評估。隨著現(xiàn)代神經(jīng)外科的發(fā)展，目前可以通過術(shù)后幾個(gè)月再次使用核磁共振掃描的方法進(jìn)行監(jiān)測，然而依然只能區(qū)分全切和次全切。

　　另外隨著現(xiàn)代神經(jīng)外科各項(xiàng)新興技術(shù)創(chuàng)新對于一級、二級、三級復(fù)發(fā)率的差異。

　　辛普森分級的局限性：

　　1、術(shù)中對腫瘤EOR、硬腦膜凝固和去除骨質(zhì)增生的評估是主觀的，通常與術(shù)后影像學(xué)無關(guān)

　　2、未知程度的腫瘤浸潤到硬膜尾和骨質(zhì)增生

　　3、忽略了腫瘤復(fù)發(fā)的生物學(xué)潛力而不是EOR可能是復(fù)發(fā)的較大評估因素的可能性

　　4、忽視了現(xiàn)代神經(jīng)外科技術(shù)創(chuàng)新，如顯微鏡、超聲吸引器、高速鉆頭等，這些技術(shù)創(chuàng)新降低了I、II和III級復(fù)發(fā)率的差異

　　Simpson分級一級（全切）是否就意味著不會(huì)復(fù)發(fā)？

　　我們曾做過一項(xiàng)小規(guī)模研究，我們對術(shù)后送檢的，侵犯較大的靜脈竇的腦膜瘤樣本的切除邊緣進(jìn)行了系統(tǒng)研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)我們認(rèn)為自己已經(jīng)達(dá)到了Simpson 1級根治性切除時(shí)病理學(xué)家卻發(fā)現(xiàn)只有42%患者的腦膜瘤樣本存在清晰的邊界。

　　長期隨訪下的復(fù)發(fā)率會(huì)有哪些不同？

　　接下來的問題是，當(dāng)你開始長期隨訪病人時(shí)。像我在瑞典或者丹麥工作得那樣當(dāng)?shù)蒯t(yī)院部門會(huì)對病人進(jìn)行很好的跟蹤，因此我們實(shí)際上不僅可以隨訪病人10年，還可以隨訪25年，實(shí)際上可以隨訪30多年。我們發(fā)現(xiàn)10年內(nèi)Simpson 1級和2級的復(fù)發(fā)率與Simpson已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的復(fù)發(fā)率基本相同，但在對患者進(jìn)行25年的隨訪時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率可高達(dá)40%。三分之二的復(fù)發(fā)是在隨訪超過10年后發(fā)生的。如果有腫瘤殘瘤，復(fù)發(fā)就會(huì)提前發(fā)生。現(xiàn)在這只是一個(gè)小規(guī)模的研究，當(dāng)然還需要更多的研究

　　辛普森分級中的全切真的是”全切“嗎？影響腦膜瘤復(fù)發(fā)的還有哪些因素？

　　很明顯，如果腫瘤復(fù)發(fā)是因?yàn)橛心[瘤細(xì)胞殘留。但影響腫瘤生長的其他因素還有腫瘤大小，更重要的是細(xì)胞的生長速度。

　　大家對Ki67增殖指數(shù)都很熟悉，我們研究了一下這種增殖指數(shù)是否可以被看作是復(fù)發(fā)的標(biāo)志物和評估因子，如果有腫瘤細(xì)胞殘留，腫瘤可能會(huì)復(fù)發(fā)，但Ki67增殖指數(shù)更像是復(fù)發(fā)時(shí)間的標(biāo)志。

　　當(dāng)然，這項(xiàng)小型研究還需要更多的驗(yàn)證，我有一位博士后Christian Miriam和一位統(tǒng)計(jì)學(xué)家Paul Blanche Christian Miriam做了一項(xiàng)了不起的工作，他幾乎組建了一個(gè)聯(lián)盟，一次對已接受手術(shù)的腦膜瘤患者進(jìn)行了多中心的登記。目前已有8000多名患者，在多中心的環(huán)境下，我們對這些患者的復(fù)發(fā)率也進(jìn)行了大量的研究。我們在這里看到的是高增殖指數(shù)、低增殖指數(shù)和中等增殖指數(shù)患者的復(fù)發(fā)率。

　　國際衛(wèi)生組織1級腫瘤、2級腫瘤和3級腫瘤低增殖指數(shù)和高增殖指數(shù)根據(jù)不同的WHO級別進(jìn)

　　行了不同的分組，但我認(rèn)為這些圖表說明的正是我想說的一點(diǎn)。

　　即如果有腫瘤殘瘤，腫瘤遲早會(huì)復(fù)發(fā)。

　　如果是侵襲性較強(qiáng)的腫瘤，也就是WHO 3級腫瘤它們很快就會(huì)達(dá)到高峰。但如果是良性得多的1級腫瘤，當(dāng)它們的Ki67指數(shù)較低或處于中等水平時(shí)，復(fù)發(fā)率是線性的，10年后的復(fù)發(fā)率約為10%。如果增殖指數(shù)越高，復(fù)發(fā)就越快，但七年后似乎會(huì)達(dá)到一個(gè)平穩(wěn)期。而達(dá)到平穩(wěn)期的時(shí)候，很可能全部存在殘留的腫瘤都已復(fù)發(fā)。

　　這些圖表清楚地表明，Simpson 1級、2級和3級腫瘤的復(fù)發(fā)率有相當(dāng)大的差異。Simpson 1級在10年后的復(fù)發(fā)率約為10%，Simpson 2級如果增殖指數(shù)較高，復(fù)發(fā)率接近40%。如果較低，復(fù)發(fā)率接近20%，Simpson 3級復(fù)發(fā)率更高。因此，通過對8000名原發(fā)性腦膜瘤患者的多中心研究。我認(rèn)為這些數(shù)據(jù)表明，Simpson分級代表對腫瘤細(xì)胞殘留可能性的分級。

　　如果有殘留的細(xì)胞，可能始終存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，我們應(yīng)該對此進(jìn)行更多的研究

　　顯然，我們亟需一種可追溯的方法來確定術(shù)后是否有腫瘤細(xì)胞殘留。

　　PET掃描——更可追溯的切除分級方法

　　基于核磁共振成像的分級、整合是不夠的。因?yàn)榇篌w切除可以是辛普森1級或3級，然而在腫瘤細(xì)胞殘留的可能性方面存在較大差異。

　　現(xiàn)在有一種更好的方法來研究許多腦膜瘤的圖像，2A型促生長激素受體的組織染色是幾乎全部腦膜瘤都表達(dá)的受體，實(shí)際上，它是一種特異性腦膜瘤標(biāo)記物。我們可以一種PET配體，即PET配體68鎵DOTA-TOC，它可以識別促生長激素受體陽性細(xì)胞。

　　舉例來說，術(shù)后的核磁共振成像很難看出問題，當(dāng)我們將其與促生長激素受體成像相結(jié)合時(shí)，我們可以清楚地看到有殘瘤。

　　直接標(biāo)準(zhǔn)EOR——哥本哈根分級

　　切除邊緣的顯微鏡評價(jià)DOTATOC-PET殘留物

　　因此，我們科室開始使用一種不同于其他合作者的分級方法，我們都會(huì)從切除邊緣處取活檢組織，并在3或4個(gè)月后進(jìn)行術(shù)后DOTA-TOC PET掃描，對切除邊緣是否存在腦膜瘤細(xì)胞進(jìn)行分級。根據(jù)是否發(fā)現(xiàn)腦膜瘤細(xì)胞，分級結(jié)果可能為1或0。

　　直接標(biāo)準(zhǔn)EOR——哥本哈根分級

　　切除邊緣的顯微鏡評價(jià)DOTATOC-PET殘留物

　　我們的初步數(shù)據(jù)顯示，在大約五分之一的患者在我們認(rèn)為達(dá)到了完全切除，并且核磁共振檢查結(jié)果為陰性或不確定的情況下，我們發(fā)現(xiàn)有腫瘤殘留的客觀可追溯證據(jù)，要么是腦膜活檢陽性，要么是DOTA-TOC PET陽性，當(dāng)然也有一些患者兩者均為陽性。

　　相關(guān)病人分級

　　因此，我們認(rèn)為這是一種更可追溯的切除分級方法

　　常常聽說的普通PET/CT是什么？

　　PET的各種功能顯像主要依靠放射性顯影劑來實(shí)行，基本上各大醫(yī)院所使用的普通PET/CT，它的正電子放射性核素是18F-FDG PET/CT。這是目前臨床上腫瘤診斷中較常用的放射性顯影劑。惡性腫瘤糖代謝明顯高于正常細(xì)胞，基于這個(gè)特性，一般情況下，如果FDG PET顯示局部病灶攝取異常，則提示惡性腫瘤的存在，并且，SUV這個(gè)攝取值越高，提示惡性程度越高。

　　什么是檢測神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的鎵Ga68 PET/CT？

　　PET還是那個(gè)PET，同一臺(tái)儀器，但是放射性顯影劑換成了Ga68-dotatate，（或dotanoc、dotatoc），是另一種正電子放射性核素。Dotatate（DOTA-octreotate）中的octreotate（奧曲肽）就是生長抑素類似物，它能與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤表面的生長抑素受體結(jié)合。同時(shí)，Dota是鎵的容器，它攜帶的是起到“燈泡”顯像作用的68-Gallium，一種鎵的同位素。這種作用原理與奧曲肽掃描類似，然而它結(jié)合了前沿的PET/CT技術(shù)，它的特異性和敏感性分別達(dá)到了全切和96%，相比CT和奧曲肽掃描，對神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷，分期以及治療后再分期方面有較大的優(yōu)勢。

　　如果腦膜瘤有殘留，應(yīng)該怎么辦？

　　我們很早以前就發(fā)表過一篇文章，與Seifert教授提出的將顯微外科手術(shù)與放射外科手術(shù)相結(jié)合的想法一脈相承。既可以通過前期計(jì)劃進(jìn)行也可以在發(fā)現(xiàn)意外殘留腫瘤時(shí)進(jìn)行。我們稱之為“定制切除加伽瑪?shù)斗派渫饪剖中g(shù)，Simpson 4級伽瑪”

　　我們已經(jīng)發(fā)表了一些相關(guān)結(jié)果，這些結(jié)果的獨(dú)特之處在于，全部患者都接受了10年的隨訪，對Simpson 1到2級的巖斜膜腦膜瘤、蝶骨腦膜瘤、矢狀竇旁腦膜瘤，Simpson 1到2級的復(fù)發(fā)率約為10%，控制率約為90%。Simpson 4級，即存在腫瘤殘瘤，有一半或一半以上的腫瘤在10年的隨訪中仍在繼續(xù)生長，如果我們先用放射外科手術(shù)對其進(jìn)行治療，控制率與1級相同。

　　討論：關(guān)于Simpson分級過時(shí)了嗎？

　　還有人提出Simpson分級是過時(shí)的，有論文稱不同Simpson分級的復(fù)發(fā)率是相似的，但這只適用于小樣本和短期隨訪，還有人提出，核磁共振成像可以被取代，Simpson分級完全可以被基于核磁共振成像的定義的全切和次全切取代，另外Simpson分級1至3級都等于大體全切，這也是一個(gè)很大的問題。因此，可以在中國對腦膜瘤患者進(jìn)行PET CT檢查，對于有需求的患者。

　　Simpson分級存在問題，因?yàn)榛A(chǔ)數(shù)據(jù)是無法追蹤的，基于磁共振成像的分級缺乏特異性和敏感性。我們提出了組織學(xué)和PET成像，我認(rèn)為如果我們能普及類似哥本哈根分級的方法，即觀察組織學(xué)檢查結(jié)果和DOTA-TOC PET成像,那將會(huì)好，進(jìn)行PET檢查時(shí)利用鎵DOTA-TOC檢測促生長激素2A型受體，以及利用FLT PET對偶發(fā)腦膜瘤進(jìn)行分類方面大有可為。

　　這些年來，中國神經(jīng)外科手術(shù)水平取得了較大的進(jìn)步，同時(shí)也有很多國內(nèi)青年神經(jīng)外科醫(yī)生有志于向國際神經(jīng)外科教授交流，尋求技術(shù)精進(jìn)突破。INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)作為一個(gè)國際性的學(xué)術(shù)交流平臺(tái)，自成立以來經(jīng)常組織旗下國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)的國際教授來華參加國內(nèi)大型學(xué)術(shù)會(huì)議、舉辦專場沙龍，旨在與國內(nèi)同仁共享神經(jīng)外科領(lǐng)域的新技術(shù)成就，實(shí)現(xiàn)各國神經(jīng)外科無國界的交流。

　　INC(International Neurosurgeon’s Circle)是一個(gè)專注于神經(jīng)外科領(lǐng)域教授學(xué)術(shù)交流的醫(yī)生集團(tuán)。INC旗下國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)（World Advisory Neurosurgical Group，WANG）成員均是來自國際各國神經(jīng)外科不同細(xì)分領(lǐng)域的教科書級別專家。作為聯(lián)接中外神經(jīng)外科領(lǐng)域?qū)＜业募~帶，集團(tuán)近年組織國際神經(jīng)外科教授專家來我國開展學(xué)術(shù)交流、技術(shù)探討，并開展高難度手術(shù)；與國內(nèi)多家醫(yī)院展開合作，促進(jìn)了國內(nèi)外神經(jīng)外科的共同發(fā)展進(jìn)步，也為國內(nèi)外神經(jīng)外科患者提供了更多新的治療選擇?！　?/p>

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