自1957年Donald Simpson提出具有重要意義的理論以來，普遍共識認(rèn)為手術(shù)切除的徹底性對于預(yù)測腦膜瘤的復(fù)發(fā)及患者生存狀況至關(guān)重要。目前，Simpson分類法作為腦膜瘤分類的通用標(biāo)準(zhǔn)，其在評估腦膜瘤預(yù)后方面表現(xiàn)優(yōu)異。

　　Simpson分類級別越低，意味著腦膜瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險越小。依據(jù)現(xiàn)有的廣泛病例研究，Simpson四級及以上的腦膜瘤復(fù)發(fā)率高達(dá)85%以上，而Simpson一級腦膜瘤的復(fù)發(fā)率則控制在11%-15%之間。因此，針對腦膜瘤的治療策略應(yīng)著重于早期發(fā)現(xiàn)并盡可能完全切除。

　　國際廣泛采用的Simpson分級是如何被提出的?它在現(xiàn)代神經(jīng)外科領(lǐng)域是否仍具有有效性?除了Simpson分級之外，還有哪些因素可能影響腦膜瘤的預(yù)后?INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問團(tuán)(WANG)成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)顱底手術(shù)委員會前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”)通過對近3萬名患者的研究，將為我們深入解析這些問題。

　　1. 腦膜瘤Simpson分級的歷史

　　在1957年，Donald Simpson在期刊《Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry》上發(fā)表了一篇關(guān)于顱內(nèi)腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的重要研究。該研究提出了積極手術(shù)干預(yù)腦膜瘤的重要性，為腦膜瘤手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)界定和臨床應(yīng)用提供了關(guān)鍵的指導(dǎo)原則。

　　研究涵蓋了1938年至1954年間在拉德克利夫醫(yī)院治療的242例顱內(nèi)原發(fā)腦膜瘤患者，值得注意的是，研究中排除了脊柱和原發(fā)性眶內(nèi)腦膜瘤的病例。所有病例均在手術(shù)或尸檢中得到了確診，并通過顯微鏡下的再次檢查進(jìn)行了雙重確認(rèn)。通過對這些病例的隨訪觀察和統(tǒng)計分析，Simpson分級的前世誕生了。

Simpson分級系統(tǒng)的初級研究基礎(chǔ)

　　在20世紀(jì)中期之前，學(xué)界對于腦膜瘤的生物學(xué)特性以及影響其復(fù)發(fā)的多種因素尚未有充分的認(rèn)識和共識。隨后，經(jīng)過大量研究的驗(yàn)證，人們發(fā)現(xiàn)更高程度地切除腦膜瘤可以延長患者的無進(jìn)展生存期，且不會提高并發(fā)癥的發(fā)生率。之后，目前國際上廣泛采用的顱內(nèi)腦膜瘤手術(shù)切除程度Simpson分級體系得以確立。

目前國際通行的用于預(yù)測腦膜瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險的Simpson分級系統(tǒng)

　　Simpson分級的爭議

　　隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，包括術(shù)前和術(shù)后成像、顯微外科和內(nèi)鏡技術(shù)、先進(jìn)的組織病理學(xué)和分子分析技術(shù)，以及輔助放療的應(yīng)用，使得Simpson分級在預(yù)測腦膜瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)方面的有效性受到了挑戰(zhàn)。

　　盡管切除范圍依然是降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵因素，但基于主觀肉眼觀察的切除范圍分級并不適用于所有腦膜瘤。實(shí)現(xiàn)更高的Simpson分級切除不應(yīng)始終是外科手術(shù)的唯一目標(biāo)。更為合理的方法是，神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)充分利用其醫(yī)療設(shè)備中的所有工具，以最大限度地安全切除腦膜瘤。

　　2. 腦膜瘤預(yù)后的其他影響因素

　　針對腦膜瘤預(yù)后的全國性研究數(shù)量較少。福教授對法國2007年至2017年間接受手術(shù)的腦膜瘤患者進(jìn)行了檢索，這些數(shù)據(jù)來自法國國家健康數(shù)據(jù)系統(tǒng)(SNDS數(shù)據(jù)庫)，涉及28.773名患者，并進(jìn)行了生存分析。該研究成果于2021年2月在國際知名學(xué)術(shù)期刊《CANCER EPIDEMIOLOGY》上發(fā)表。

　　在這項(xiàng)全國性研究中，共納入了28.773名腦膜瘤患者，患者群體隨訪時間的中位數(shù)為5.3年。研究結(jié)果顯示術(shù)后生存率如下：大約93%的患者術(shù)后能存活5年，而85%的患者能存活10年?；颊咧?5%是女性，因女性腦膜瘤的發(fā)病率高于男性。腦膜瘤好發(fā)于顱骨的凸面(24.4%)和中顱底(21.7%)。在所有腫瘤中，91.3%為良性，2.6%為惡性。7.5%的患者因腫瘤復(fù)發(fā)而接受了再次手術(shù)，9.1%的患者接受了放療，3.2%的患者接受了立體定向放射手術(shù)(例如伽馬刀等)。

　　福教授得出的結(jié)論是：在這項(xiàng)涉及近三萬名腦膜瘤患者的研究中，腦膜瘤術(shù)后的總體生存率是令人滿意的，尤其是在女性、年輕患者以及那些腫瘤位于凸面和良性腫瘤的患者中，預(yù)后更為良好。NF2患者的預(yù)后較差。對于那些手術(shù)未能完全切除腫瘤、需要再次手術(shù)或腦膜瘤未能得到控制而需要額外治療的患者，其死亡風(fēng)險有所增加。唯一可控的切除范圍(EOR)是一個關(guān)鍵的預(yù)后因素。

　　腦膜瘤的治療方案涵蓋了定期監(jiān)測、手術(shù)切除、放療(RT)、立體定向放射外科(SRS)以及偶爾的化療，但完全切除仍是首選的治療手段。福教授的研究結(jié)果顯示，總體生存期受到多種因素的影響，包括性別、腫瘤類型、腫瘤級別等。

　　01. 性別

　　在眾多全國性的研究中，性別與腦膜瘤患者的總體生存期之間存在顯著的相關(guān)性。具體而言，與女性患者相比，男性患者在腦膜瘤治療后的死亡風(fēng)險普遍較高。這一發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)在多個獨(dú)立的研究中。在福教授研究中，這一性別差異表現(xiàn)得尤為明顯，其中男性患者的死亡風(fēng)險比女性患者高出57%，具體的風(fēng)險比(HR)為1.57.這一數(shù)據(jù)表明，性別是影響腦膜瘤患者預(yù)后的一個重要因素，男性患者在治療過程中可能需要更加密切的關(guān)注和針對性的治療策略，以改善他們的生存預(yù)后。該發(fā)現(xiàn)也強(qiáng)調(diào)了在腦膜瘤治療和研究過程中，考慮性別差異的重要性，以便更準(zhǔn)確地評估治療效果和制定個性化的治療方案。

　　02. 2型神經(jīng)纖維瘤病(NF2)

　　2型神經(jīng)纖維瘤病是一種遺傳性的常染色體顯性多發(fā)性腫瘤綜合征，其病因是位于第22號染色體上的NF2腫瘤抑制基因發(fā)生突變。該病癥的發(fā)病率大約為每25.000個活產(chǎn)嬰兒中出現(xiàn)一例，而到了60歲時，其發(fā)病率幾乎達(dá)到100%?；颊呷菀壮霈F(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變。

　　顱內(nèi)腦膜瘤在NF2患者中通常是多發(fā)的，且發(fā)病年齡較輕，大約45%至58%的患者會出現(xiàn)顱內(nèi)腦膜瘤，而脊柱腦膜瘤的發(fā)生率約為20%。在本研究中，NF2患者的預(yù)期壽命明顯縮短，長期生存率不佳，死亡時的平均年齡為40歲。

　　03. 腦膜瘤組織病理學(xué)分級

　　據(jù)報告，良性腦膜瘤的相對生存率在不同地區(qū)有所差異，從東歐的79.5%到北歐的93.4%。在之前一項(xiàng)專門針對良性腦膜瘤的研究中，福教授發(fā)現(xiàn)，5年內(nèi)腦膜瘤復(fù)發(fā)或因腦膜瘤相關(guān)死亡的風(fēng)險為16.2%，而5年總生存率為86.1%。對于非典型腦膜瘤，5年的總生存率介于75.9%至93.6%之間。

　　與膠質(zhì)瘤等其他顱內(nèi)腫瘤相似，腦膜瘤的組織病理學(xué)特征可能會發(fā)生改變，并不總是恒定的。本研究證實(shí)，進(jìn)展性腦膜瘤的預(yù)后較差。由于只有部分腫瘤經(jīng)歷了侵襲性的轉(zhuǎn)化，可能存在遺傳易感性或其他影響因素導(dǎo)致這種突變，例如放療(<0.001)。

　　04. 腦膜瘤位置與切除率對預(yù)后的影響

　　大部分腦膜瘤位于顱內(nèi)(大約占90%)，其中凸面是一個常見的發(fā)生部位，約占所有腫瘤的25%(24.4%)。按照定義，矢狀竇旁和大腦鐮旁腦膜瘤至少會侵犯或接觸到上矢狀竇(SSS)。由于這些腫瘤位置靠近SSS、相關(guān)的橋靜脈，并且緊鄰大腦的重要功能區(qū)，因此要實(shí)現(xiàn)沒有永久性神經(jīng)損傷的徹底手術(shù)往往頗具挑戰(zhàn)。

　　與上矢狀竇的后三分之二部分相比，上矢狀竇的前部通常能夠以較低的并發(fā)癥風(fēng)險進(jìn)行切除。當(dāng)腫瘤位于顱骨凸面時，通常能夠?qū)崿F(xiàn)完全切除。然而，浸潤到周圍神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)的腫瘤治療起來更為復(fù)雜。因此，矢狀竇旁和大腦鐮旁腦膜瘤與更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險相關(guān)，這可能會降低生存率。另外，顱底腫瘤，例如海綿竇或巖斜腦膜瘤，以及那些侵犯骨骼的腫瘤，其安全全切的難度較大。

福教授論文截圖：人們普遍認(rèn)為手術(shù)切除的完整性是復(fù)發(fā)和生存的有力預(yù)測因素

　　腦膜瘤手術(shù)的核心原則是力求在最小化并發(fā)癥的同時，最大限度地保護(hù)神經(jīng)功能，以安全地實(shí)現(xiàn)完全切除。盡管目標(biāo)是進(jìn)行大體全切除(包括所有受累的硬腦膜和骨骼)，但切除范圍(EOR)需要根據(jù)腫瘤的位置、質(zhì)地、大小以及是否鄰近或累及關(guān)鍵的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)來決定。追求全切除不應(yīng)當(dāng)以犧牲神經(jīng)系統(tǒng)或認(rèn)知功能為代價，在無法實(shí)現(xiàn)全切除的情況下，應(yīng)考慮進(jìn)行次全切除以保留神經(jīng)功能。對于殘留的腦膜瘤，可以選擇后續(xù)監(jiān)測或采用術(shù)后的適形分割放療或立體定向放射外科治療。

　　成功的手術(shù)旨在實(shí)現(xiàn)雙重目標(biāo)——減輕神經(jīng)癥狀和解除腫瘤的占位效應(yīng)，并為確診提供必要的組織樣本。在手術(shù)前，醫(yī)生應(yīng)與患者充分溝通手術(shù)可能帶來的風(fēng)險，這包括特定部位的特定風(fēng)險以及更普遍的風(fēng)險。

　　細(xì)致的術(shù)前規(guī)劃和對神經(jīng)血管解剖的深入理解，對于提升手術(shù)成功率并降低并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要。其中，特別需要關(guān)注的是神經(jīng)認(rèn)知障礙，因其在眾多患者中普遍存在，且可能受到手術(shù)的影響，也是風(fēng)險較高的術(shù)后并發(fā)癥之一。

　　05. 復(fù)發(fā)或腫瘤殘余再次治療預(yù)后更差

　　腦膜瘤的首次治療至關(guān)重要。若腦膜瘤復(fù)發(fā)，其治愈的可能性將會降低。在福教授的研究中，那些不得不接受再次手術(shù)或放療的患者，往往因?yàn)榧膊〉那忠u性或腦膜瘤的特定位置，導(dǎo)致完全切除腫瘤變得復(fù)雜，進(jìn)而影響了他們的生存率。而因腫瘤復(fù)發(fā)或殘留進(jìn)展而進(jìn)行的再次手術(shù)或放療，與生存率降低大約有兩倍的相關(guān)性。

　　3. 腦膜瘤治療總結(jié)

　　腦膜瘤的預(yù)后受多種因素的作用，包括性別、年齡、NF2狀態(tài)、病理學(xué)分級和腫瘤位置等，而切除率是其中唯一可以人為控制的變量。切除率與腫瘤的位置、生長特性、手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平等因素緊密相關(guān)。對于那些解剖位置復(fù)雜的腦膜瘤，例如本研究中涉及的大腦鐮和矢狀竇腦膜瘤，它們常常侵犯關(guān)鍵的大血管，甚至可能存在嚴(yán)重的粘連，這使得腫瘤難以完全切除，或者手術(shù)中容易損傷大血管，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)損傷。特別是當(dāng)腫瘤侵犯矢狀竇時，由于易于出血，切除這些血管上的腫瘤既困難又風(fēng)險高。這些因素都會影響手術(shù)的可達(dá)性，決定是否能夠?qū)崿F(xiàn)完全切除，同時確?；颊叩恼Ｉ窠?jīng)功能不受損害。

　　尋求國際知名神經(jīng)外科專家進(jìn)行手術(shù)治療，可以在處理高難度手術(shù)時實(shí)現(xiàn)高切除率、低風(fēng)險和低副作用。如果腦膜瘤在第一次手術(shù)中能夠被安全地完全切除，那么復(fù)發(fā)的幾率就會降低，無進(jìn)展生存期(PFS)將會延長，總體預(yù)后和總生存期(OS)也會更為理想。這樣還能避免術(shù)后神經(jīng)功能損傷、恢復(fù)不良所帶來的經(jīng)濟(jì)和社會心理負(fù)擔(dān)，從而在更大程度上保障患者的生活質(zhì)量。

　　參考資料：Sebastien Froelich.A nationwide population-based study onoverall survival after meningioma surgery.Cancer Epidemiology 70 (2021) 101875

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• 更新時間：2024-12-23 14:50:09

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