神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)如同為神經(jīng)外科醫(yī)生提供了洞察病變的“智慧之眼”。通過鼻腔這一自然通道，經(jīng)鼻入路手術(shù)可以直接抵達病變區(qū)域，從而避免了對正常腦組織的牽拉，降低了損傷對關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)的風險，因此受到了患者和醫(yī)生的廣泛青睞。

　　當前，經(jīng)鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)已成為治療脊索瘤、垂體瘤、顱咽管瘤和腦膜瘤的主要手術(shù)方法。特別是對于位于中央顱底和中線區(qū)域的病變，它具有顯著的優(yōu)勢。盡管如此，這種手術(shù)并非沒有風險，術(shù)后可能會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如腦脊液泄漏、垂體柄損傷導致的尿崩癥和電解質(zhì)紊亂、嗅覺或味覺缺失、鼻部結(jié)構(gòu)塌陷、嚴重鼻出血，以及在極端情況下可能發(fā)生的失明或死亡。

　　一、內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路適用于哪些腫瘤

　　顱底腫瘤因其位置深藏、毗鄰結(jié)構(gòu)復雜，手術(shù)過程耗時較長，且稍有不慎，即可能對周圍健康組織造成損傷，一直是神經(jīng)外科手術(shù)領域的一大難題。

　　在神經(jīng)外科技術(shù)的現(xiàn)代化進程中，手術(shù)器械的進化扮演著重要的角色。顯微鏡的應用和改進大大提高了手術(shù)的精確性，減少了鄰近組織受損的風險。而神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的進步，為進入大腦提供了更多路徑，使得顯微鏡難以觸及的腦內(nèi)區(qū)域得以清晰呈現(xiàn)。

　　內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路技術(shù)是顱底手術(shù)領域的一大突破。目前，更適宜通過內(nèi)鏡手術(shù)進行治療的病變有：脊索瘤、垂體腺瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤、軟骨肉瘤，以及位于中央顱底的其他各類腫瘤。

　　經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的獨特優(yōu)勢

　　1、能夠通過狹窄的鼻腔通道精準抵達深在的病變區(qū)域，無需進行開顱操作，出血量大幅減少，真正實現(xiàn)了“微創(chuàng)”治療的理念。

　　2、術(shù)中視野良好、立體感強，使醫(yī)生能夠近距離觀察腫瘤及其周圍的血管、神經(jīng)和腦組織，有效避免了對正常腦組織的牽拉，同時降低了盲目穿刺可能引起的出血風險。

　　3、將內(nèi)鏡深入瘤腔進行探查，能夠即時呈現(xiàn)手術(shù)圖像，幫助術(shù)者判斷腫瘤是否有殘留，這使得對深部腫瘤切除范圍的掌控更加精準，在提升全切比例的同時，有效預防了術(shù)后復發(fā)。

　　二、微創(chuàng)手術(shù)為何引起嚴重并發(fā)癥

　　內(nèi)鏡顱底手術(shù)并發(fā)癥主要包括顱內(nèi)并發(fā)癥、鼻部并發(fā)癥、眼部并發(fā)癥、神經(jīng)血管損傷等。相較于復雜的顱底解剖，鼻部的解剖結(jié)構(gòu)較為簡單，鼻黏膜具備保持濕潤和溫暖、分泌黏液以及嗅覺等功能。如果手術(shù)中過度切除鼻黏膜、鼻甲或鼻中隔，可能會導致鼻腔干燥、嗅覺喪失甚至心理障礙等。

　　福教授對經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路局限性的分析如下：

　　1)正常腦組織切除量增多

　　2)頸內(nèi)動脈受損的風險提高

　　3)腦神經(jīng)受損的可能性增加

　　4)腦脊液泄漏的發(fā)生率上升

　　5)手術(shù)入路的并發(fā)癥發(fā)生率提高

　　6)腫瘤切除率降低

　　若手術(shù)醫(yī)生對顱底解剖結(jié)構(gòu)，特別是鼻腔及顱底血管的分布和走向不夠了解，那么在手術(shù)中可能會發(fā)生以下失誤，這從而導致與手術(shù)入路相關(guān)的并發(fā)癥。

　　1、鼻腔粘膜受損

　　2、鼻腔粘膜過度切除

　　3、骨骼和軟骨裸露

　　4、手術(shù)中過度使用電凝技術(shù)

　　5、過多切除正常組織

　　6、鼻腔內(nèi)部氣流循環(huán)功能受損等

　　經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

　　經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)以其微創(chuàng)特點為眾多患者帶來了健康福音。但不可忽視的是，部分患者由于手術(shù)中的組織損傷、術(shù)后炎癥反應，或是個人體質(zhì)差異，術(shù)后可能會出現(xiàn)所謂的“鼻術(shù)后綜合征”。這一系列癥狀可能會導致患者感到明顯不適，嚴重時還會對他們的日常生活質(zhì)量造成影響。

　　1)鼻腔干燥。這種情況通常是由于鼻黏膜受損，鼻腔無法保持正常濕潤狀態(tài)，因此患者會感到鼻腔持續(xù)干燥、有灼熱感，并可能出現(xiàn)結(jié)痂現(xiàn)象。

　　2)空鼻綜合征(Empty Nose Syndrome, ENS)。由于鼻甲過度切除，導致氣流在鼻腔內(nèi)的分布不均。因此，即便鼻腔通暢，患者仍會感到呼吸困難，并可能伴隨有干燥感等不適癥狀。

　　3)嗅覺減退或喪失。這種情況可能是由于手術(shù)過程中對嗅覺神經(jīng)的損傷或鼻粘膜的水腫所導致。

　　4)鼻腔堵塞。因術(shù)后粘膜的水腫、炎癥反應或粘連，可能導致患者感到鼻塞，這種癥狀可能會隨時間的推移而有所變化。

　　5)面部或頭部疼痛。這種疼痛可能是由于術(shù)后炎癥、感染或神經(jīng)損傷所導致，表現(xiàn)為鼻區(qū)、前額或眼周區(qū)域的酸痛和脹痛。

　　6)腦脊液泄漏(CSF Leak)。若手術(shù)過程中不小心損傷到顱底硬腦膜，便可能導致這一癥狀，進而提升顱內(nèi)感染(例如腦膜炎)的發(fā)生風險。

　　7)感染。在手術(shù)傷口愈合階段，患者鼻腔內(nèi)的血管較為脆弱，容易受到感染。具體表現(xiàn)為鼻腔內(nèi)出現(xiàn)輕微出血、血性分泌物，或是持續(xù)分泌的黃綠色膿液。情況嚴重時，可能會發(fā)展為鼻竇炎、腦膜炎、顱內(nèi)膿腫等。

　　在經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率方面，最常見的是鼻分泌物增多，以及幻嗅或嗅覺減退現(xiàn)象。此外，還包括竇腔感染、咽鄂功能障礙以及鼻腔感染等問題。

　　因此，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)對神經(jīng)外科醫(yī)生提出了一個具有挑戰(zhàn)性的難題——如何在內(nèi)鏡微創(chuàng)的條件下，既盡可能提高病變切除率的同時，又避免對患者造成額外的傷害。

　　三、神經(jīng)內(nèi)鏡大咖福教授的解決方案

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下世界神經(jīng)外科顧問團(WANG)成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)顱底手術(shù)委員會前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”)提出，對于接受經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者，可以通過適當措施避免入路相關(guān)并發(fā)癥。

　　福教授主張，經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路應充分利用鼻腔的天然優(yōu)勢，而不應效仿開顱手術(shù)在鼻腔內(nèi)創(chuàng)造出一個寬敞的空間。其最終目標是通過精確的導航深入正常腔隙，不造成任何干擾，將神經(jīng)外科醫(yī)生的眼睛順利帶至病變區(qū)域。

　　1. 角度鏡的應用

　　我們在不斷探索如何降低并發(fā)癥的發(fā)生率，并回歸內(nèi)鏡的真正價值——利用鼻腔的“天然通路”優(yōu)勢作為手術(shù)入路，而非開辟新的空間以進行腫瘤切除。

　　我們應當保護鼻腔內(nèi)的角落，而不是將其移除。我們必須借助內(nèi)鏡和角度鏡來觀察手術(shù)視野中的“盲點”，而不是通過挖掘來抵達這些“盲點”。

　　蝶竇位于鼻腔的末端，其前壁相當于一扇門。在穿過這扇門之前，應避免觸碰鼻腔內(nèi)的任何結(jié)構(gòu)。而一旦進入蝶竇，福教授便可以憑借角度鏡在上、下、側(cè)等不同方向進行手術(shù)操作。

　　在狹窄通道的手術(shù)中，必須采用彎曲并帶有角度的器械，通過旋轉(zhuǎn)可以深入到側(cè)面和角落。福教授可熟練運用30度、45度甚至70度角的內(nèi)鏡，此外，他們也在積極研發(fā)相關(guān)器械。

福教授會依據(jù)腫瘤的具體位置來挑選適宜的角度鏡

　　2. “筷子技術(shù)”的創(chuàng)新

　　福教授強調(diào)，內(nèi)鏡手術(shù)應當充分利用人體的自然腔隙，保持原有的解剖結(jié)構(gòu)不受破壞。為了在單鼻孔入路手術(shù)中實現(xiàn)這一目標，他創(chuàng)新了“筷子技術(shù)”，以盡可能保留鼻腔內(nèi)的原始膜瓣結(jié)構(gòu)。

　　通過使用“筷子技術(shù)”，手術(shù)醫(yī)生能夠同時操作“內(nèi)鏡、吸引器、第三個器械”，達到“人鏡合一”的狀態(tài)。在手術(shù)過程中，主刀醫(yī)生并非直接握持內(nèi)鏡，而是讓鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)支撐內(nèi)鏡。如此，術(shù)者的手就能自如地旋轉(zhuǎn)吸引器，進而更加有效地保護鼻腔內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)不受損害。

　　此外，運用“筷子技術(shù)”進行內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)時，術(shù)者可以根據(jù)手術(shù)入路和腫瘤位置，挑選角度適宜的手術(shù)工具。這一點對于保護關(guān)鍵神經(jīng)的安全、實現(xiàn)腫瘤的精準切除以及手術(shù)入路角度的靈活調(diào)整都十分重要。

　　筷子技術(shù)的優(yōu)勢：

　　1)允許更近距離的觀察，提高安全性

　　2)操作更為精確

　　3)避免了手術(shù)器械間的干擾

　　3. 鼻黏膜修復技術(shù)

　　福教授提出，在蝶竇被打開后，蝶骨嘴黏膜可以作為手術(shù)入路的“開關(guān)”，通過控制黏膜的開放和關(guān)閉，實現(xiàn)手術(shù)入路的靈活調(diào)整。該策略將傳統(tǒng)的經(jīng)顱入路中皮膚切開與縫合的概念引入到經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)中，在手術(shù)開始時將蝶骨嘴黏膜切開，在手術(shù)完成時對鼻腔黏膜進行縫合，以防止腦脊液滲漏，并維護黏膜及嗅覺的正常功能。

單側(cè)鼻中隔粘膜縫合步驟：1、切開前端粘膜;2、蝶竇開口;3、移除蝶竇粘膜;4、切除腫瘤;5、開顱術(shù);6、縫合粘膜

　　該技術(shù)是對傳統(tǒng)重建技術(shù)的一種創(chuàng)新，有助于減少手術(shù)對周圍正常組織的損傷，提高手術(shù)的安全性。隨著手術(shù)設備和術(shù)中可視化器械的持續(xù)進步，它有望成為未來顱底腫瘤切除和顱底修復的一種有價值的方法。

　　發(fā)表于《Operative Neurosurgery》上的論文《The Rostral Mucosa: The Door to Open and Close for Targeted Endoscopic Endonasal Approaches to the Clivus》(蝶骨嘴黏膜：顱底斜坡病變經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)入路“開關(guān)”之門)

　　4. 改善硬腦膜閉合

　　術(shù)后護理的重點在于有效地控制顱內(nèi)壓，福教授強調(diào)，這是預防術(shù)后腦脊液泄漏的重要手段之一。維持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定十分重要，可以通過腰椎管引流、植入腰椎管分流管或改變體位來實現(xiàn)。而一旦顱內(nèi)壓上升，患者會面臨腦脊液滲漏的風險，那么迅速封閉硬腦膜就變得迫切而必要。

　　在處理該問題時，福教授采取了多種技術(shù)手段，涵蓋了多層復合技術(shù)(Multilayer)和墊圈密封技術(shù)(Gasket-seal)，并輔以縫合線(Sutures)及各類生物源性材料。在多數(shù)病例中，福教授傾向于采用脂肪填充的鼻中隔皮瓣進行修復。

　　3F脂肪技術(shù)

　　1、脂肪填充

　　2、皮瓣閉合

　　3、盡可能快地保持患者直立的姿勢，以降低顱內(nèi)壓

　　顱底手術(shù)，或者說所有手術(shù)，并非僅僅是為了切除腫瘤而戰(zhàn)，而是為了病人而戰(zhàn)。如果不考慮患者的狀態(tài)和預后，只是切除病灶或按照病理治療，這是很容易做到的。然而，我們不應該忘記的是，盡管患者在手術(shù)中處于麻醉狀態(tài)，但他們在結(jié)束后會醒過來，關(guān)鍵之處是他們會以何種狀態(tài)醒來，術(shù)后又將怎樣繼續(xù)生活。

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• 更新時間：2024-12-12 11:03:50

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