顯微鏡下，神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)該如何做腦瘤開顱手術(shù)？

發(fā)布時間：2022-12-15 21:20:16 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

1簡單、順利、快速、保持正常解剖結(jié)構(gòu) 赫爾辛基顯微神經(jīng)外科手術(shù)方法的重要理念可以概括為以下幾個詞:簡單、清潔、快速、保持正常解剖結(jié)構(gòu)：簡單是指只做需要做的.并采用較簡單的方法達到這一目標盡量減少器械的更換

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　　1簡單、順利、快速、保持正常解剖結(jié)構(gòu)

　　赫爾辛基顯微神經(jīng)外科手術(shù)方法的重要理念可以概括為以下幾個詞:"簡單、清潔、快速、保持正常解剖結(jié)構(gòu)”：

　　簡單是指只做需要做的.并采用較簡單的方法達到這一目標盡量減少器械的更換并準備有限的常規(guī)器械。這樣無論醫(yī)生或者洗手護士都可以很快熟悉器械操作，有些手術(shù)步驟也會更符合規(guī)范。另外，同一器械可以用作不同用途，這一點會在后面做說明。

　　淸潔是指術(shù)野出血少，這是成功進行顯微手術(shù)的關(guān)鍵。在高倍顯微鏡下，即使是少量的出血也會充滿整個術(shù)野，導(dǎo)致無法進行準確定位。因此，術(shù)中止血顯得至關(guān)重要。此外，醫(yī)生從一開始就應(yīng)選擇避免出血的手術(shù)方法。選擇正確的手術(shù)人路.沿著自然縫隙的界面和邊界操作可以達到避免出血的目的。.一旦發(fā)現(xiàn)出血，就應(yīng)前沿行止血，然后繼續(xù)手術(shù)?？梢允褂脹_洗法沖掉術(shù)野下血塊或者其他栓塞物。

腦干<a href='/jiaozhiliu/' target='_blank'><u>膠質(zhì)瘤</u></a>

　　技巧與建議

　　用水沖洗可以清洗術(shù)野，同樣可以讓我們的腦子獲得片刻的休息。如果你需要思考下面該如何進行，就進行沖洗吧！

　　保持正常解剖結(jié)構(gòu)是因為考慮到大腦間有的組織邊界與縫隙界面。沿著解剖結(jié)構(gòu)進行切除，不會損傷周圍結(jié)構(gòu)，在高倍顯微鏡下進行定位也變得更為容易。除非手術(shù)確實需要，否則在手術(shù)中不應(yīng)損害解剖結(jié)構(gòu)。醫(yī)生通常會選擇損傷較小的手術(shù)入路進行手術(shù)，在術(shù)中保持正常解剖結(jié)構(gòu)，以盡可能減少發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。

　　快速并不意味著匆忙進行手術(shù)，相反，它是前面3個因素造成的結(jié)果。大部分的手術(shù)時間被浪費掉，主要是因為術(shù)前計劃不詳盡，錯誤或者不恰當?shù)氖中g(shù)人路，以及處理術(shù)中遇到的問題。比如說，出血。選擇正確的手術(shù)方法，根據(jù)經(jīng)驗提前避免問題可以加快手術(shù)速度在短時間內(nèi)保持注意力集中是較容易的，也不容易犯錯誤。此外，因為時間內(nèi)能完成更多的手術(shù)。經(jīng)濟效益也會更好。但是在醫(yī)生職業(yè)生涯的開始時期，應(yīng)該更關(guān)注手術(shù)的質(zhì)量而不是速度。隨著經(jīng)驗的累積，速度自然會提高。

　　技巧與建議

　　許多耗時很長的手術(shù)，大部分的時間都是花在更正錯誤上面。是要為醫(yī)生自己操作造成的出血來止血。

　　2鏡下操作

　　有人認為需在鏡下直視下使用顯微器械。他們雙眼不注視手術(shù)區(qū)域時將器械完全從切口處拿開，遠離全部重要結(jié)構(gòu)。可問題在于，如果你不看，就不確定手或者器械正在做什么?？墒侨绻憧偸嵌⒅餍悼?，那么必然會減慢手術(shù)速度，因為每一個器械都要反復(fù)進入手術(shù)區(qū)域。所以，為了使得手術(shù)更加高效流暢，醫(yī)生需掌握一門技巧，那就是所謂的“盲操作”，就是說無需直接的視覺觀察下進行操作.，顯微外科醫(yī)生較容易掌握的一個肓操作技巧是右手更換器械。這就是說，醫(yī)生雙眼不離幵顯微鏡，右手器械被人取走，而醫(yī)生伸出右手等待護士遞送下一個器械。這樣做比較容易。因為視線一直觀察術(shù)野中更加重要的手和器械上。另一個要求更高而更加實用的盲操作就是保持器械在手術(shù)區(qū)域，而醫(yī)生視線離開顯微鏡看向其他地方。它們可能是去拿棉片或是調(diào)整顯微鏡位置。這個動作時間很短，而器械和手都應(yīng)該保持在原來的位置。

　　Hernesniemi教授的手術(shù)節(jié)奏與過程顯然與其術(shù)野下進行雙手盲操作有關(guān)。正是因為自信和擁有熟練技術(shù)，他才能反復(fù)進行這樣的操作。這些操作都是無意識進行的，就如同吉他手無需看自己的手指就可以快速彈奏復(fù)雜的音符。只有通過大量練習和經(jīng)驗積累才能獲得這種能力，練習一段時間后，如果你已經(jīng)熟悉自己的感覺和能力，那么就可以加快操作速度。如果你已經(jīng)可以保持器械不晃動，那么就不需要總是用眼睛去檢査器械的位置。你可以用視覺以外的感覺來確定它的位置。左手保持穩(wěn)定不動（有時是右手）可以明顯縮短暫時夾閉的時間。減少再暴露、重復(fù)剝離和牽拉的概率，同時這樣還可以允許醫(yī)生移動、調(diào)節(jié)顯微鏡或托手架的位置，取棉片或者速即紗。甚至是通過目測選擇較合適的動脈瘤夾，左手因為在重要結(jié)構(gòu)附近要保持不動，而身體可能還需要圍繞持器械的左手來移動。

　　掌握左右手器械更換的技巧，如小的腦壓板，對醫(yī)生而言同樣大有裨益。比如說，可應(yīng)用于額下快速游離以打開終板。如果你面對的是因腦積水或腦出血而發(fā)生腫脹的大腦。那么較好要快速進行處理。為了不斷深人，—心想避免術(shù)中操作暫停，因而匆忙操作也不是一個好的選擇。如果一個操作就可以順利簡便地完成兩個操作的工作，那就應(yīng)該選擇這個操作想要提高手術(shù)速度，應(yīng)省略不必要的步驟，避免可能出現(xiàn)的問題。而不是匆忙進行操作。

　　這些方法需要有專注精力、穩(wěn)定性、深度感知能力，充分了解手術(shù)區(qū)域、機體組織，以及綜合位置感覺。手術(shù)醫(yī)生可以用吸引器進行吸引、牽拉、保持組織界面。右手器械交換盲操作后，可將吸引器作為一個視覺參照點。經(jīng)過大量練習熟悉操作，醫(yī)生可以熟練綜合運用視覺、對機體組織的感覺和本體感知能力來養(yǎng)成對手術(shù)范圍、傷口深度以及器械與鄰近結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系的高度判斷能力。使用赫爾辛基方法培養(yǎng)的顯微神經(jīng)外科醫(yī)生，動作迅速，能力出色，可在狹小手術(shù)空間嫻熟運用吸引器、顯微剝離子及雙較電凝，并在重要的細小神經(jīng)血管周圍準確靈活操作，進行剝離、切開、電凝，切除、阻斷甚至是深部縫合，而不影響任何重要結(jié)構(gòu)。不會反復(fù)出出進進同一器慽，整個手術(shù)過程沒有不必要的等候時間。留心學(xué)習這些技巧對培訓(xùn)大有好處。在手術(shù)室觀看經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行現(xiàn)場手術(shù)演示，留意他們身體的姿勢與活動、手部操作，以及高倍顯微鏡下的顯微手術(shù)技術(shù)，可以更好地學(xué)習這些手術(shù)技巧。

　　3顯微鏡的移動

　　赫爾辛基顯微神經(jīng)外科風格的一個與眾不同的特點是需要不斷移動顯微鏡。通過使用口控開關(guān)，醫(yī)生可以向上、下、左、右4個方向移動顯微鏡。而上下的移動尤為重要，因為這樣做是為了對焦。保持焦距不變，通過口控開關(guān)細微地上下移動顯微鏡可以進行深部手術(shù)區(qū)域的對焦。在同一平面進行細微的平移調(diào)整同樣也可以用口控開關(guān)來進行。在高倍顯微鏡下進行手術(shù)時，這些位置調(diào)整都是必不可少的。使用口控開關(guān)無法進行自動對焦，而且自動對焦也總是使顯微鏡焦點模糊。在用口控開關(guān)保持顯微鏡穩(wěn)定的情況下醫(yī)生可以用右手大拇指在顯微鏡右手柄上調(diào)整放大倍數(shù)和焦距。傾斜或改變視覺角度同樣需要右手操作。即使確定口控開關(guān)作為二控制點，也只能單手進行顯微鏡操作，而保持左手和吸引器始終在視野中作為參考點，站立可以允許進行快速、較大的視野角度改變?？傊?，如果旁觀掌握此技巧的神經(jīng)外科醫(yī)生工作，看起來就像是他或她圍著患者跳舞，而顯微鏡則飄浮在空中。

　　技巧與建議

　　口控開關(guān)是Yasargil教授引入神經(jīng)外科領(lǐng)域較重要的東西之一。然而并不是全部神經(jīng)外科醫(yī)生都在使用它，這還真是讓人感到奇怪！

　　4左手持吸引器

　　對習慣使用右手的醫(yī)生來說，吸引器通常拿在左手。如果使用不當，吸引器可能變成較危險的器械。在受過訓(xùn)練的醫(yī)生手中，它不僅僅是吸引器，而且可以用來進行細微探査、牽拉及剝離。甚至是在吸引過程中發(fā)出的各種聲音可以為醫(yī)生、助手和洗手護士提供各種信息，包括患者狀態(tài)、穩(wěn)定性、吸引器管頭接觸到的液體或組織的性質(zhì)與特點。吸引強度可以通過大拇指在吸管底部的3個孔上滑動來調(diào)節(jié)。手術(shù)室工作人員應(yīng)該做好快速調(diào)節(jié)吸引強度的準備。與吸引器金屬頭連接的吸管需質(zhì)量好（例如，聚硅銅橡膠）,重量輕.靈活性好，這樣才不會增加左手負擔，影響左手活動。

　　我們一般使用2~3種不同直徑的吸管，另有各種不同的長度可選（短.中.長)。干燥吸引器的手柄或者粘有凝固血液的手柄可能會引起其與周圍腦組織的粘連。相反，應(yīng)該保持手柄清潔，并適度濕潤，以方便將其用作微型牽開器。更重要的是，吸引器的頂部應(yīng)該定期檢査，確定沒有因為使用高速磨鉆而形成銳利邊緣。使用注射器抽取生理鹽水對術(shù)區(qū)進行定期沖洗的做法可取。術(shù)中經(jīng)常沖洗術(shù)區(qū)可以防止器械與組織粘連，卻除組織碎屑以及幫助醫(yī)生整理思路關(guān)于沖洗運用將在10中進行討論。

　　5右手持器械

　　右手一般都是拿雙較鑷，有時也拿顯微剝離子、顯微剪刀、動脈瘤夾持夾鉗、磨鉆、超聲吸引器、Sonopet等。如果觀察來自不同科室的神經(jīng)外科醫(yī)生就會發(fā)現(xiàn)，在顯微神經(jīng)外科手術(shù)中，右手工作的風格和方法各有不同。有人不習慣用雙較鑷來分離，而是更喜歡用剝離子甚至是微型攝。右手也可以用來調(diào)整顯微鏡設(shè)置和移動顯微鏡。較開始的時候，空手調(diào)節(jié)顯微鏡比較容易，但是慢慢的要學(xué)習右手拿著雙較鑷的同時，還要握住顯微鏡的手柄。

　　6雙較鑷

　　在赫爾辛基顯微神經(jīng)外科手術(shù)中經(jīng)常用到雙較鑷來探査、剝離組織與解剖層面。雙較鑷可以自然張開，只要力道合適，就可用于打開蛛網(wǎng)膜下腔，分離膜性結(jié)構(gòu)，瘤內(nèi)灼燒軟化瘤組織為瘤內(nèi)切除創(chuàng)造條件，利用其電凝功能在膠質(zhì)瘤內(nèi)部銳性分離瘤組織或者止血。

　　Hernesniemi教授一般使用兩種長度的雙較顳。每一種長度都分尖頭和鈍頭兩種。如果需要還有其他長度的，但是大部分情況下，這兩種長度的就足夠用了。在需要進行反復(fù)電凝的情況下，如在膠質(zhì)瘤或動靜脈畸形手術(shù)中，需要交換使用兩個或多個同一種的雙較鑷，因為洗手護士要反復(fù)清洗雙較鑷以節(jié)約時間。雙較鑷還可以有其他用途。它的尖部可以用作剝離子，它可以軟化電凝腫瘤組織，手柄部分可以當作微塑腦壓板來用。保持尖部干凈對于在高倍鏡下進行自然縫隙的剝離是很重要的。有角度的或者彎塑雙較鑷可用于很難接觸的角落位置，如嗅溝。

　　使用雙較鑷進行鈍性剝離在大部分動脈瘤和腫瘤人路的顯微手術(shù)錄像中都可以見到，允其在分離外側(cè)裂、小腦橋腦角、縱裂入路時較為常見。雙較鑷有張開的自然趨勢，可以用來合適、柔和地分離組織間隙。這種方法如同鈍性剝離法一樣，是使用鈍頭雙較鑷分離組織層，如蛛網(wǎng)膜層，或者腫瘤腦紺織交界面?；蛘呤褂眉忸^雙較鑷切開組織平面進行分離，如打開終板。雙較鑷還可以通過柔和按壓血管來評估測量血管韌性或者用雙較鑷的頂部按壓在動脈瘤或其他病變評估其韌性。

　　進行電凝時，保持雙較鑷的兩個頭部之間細小的間隙是很重要的，這樣才能進行充分電凝，而且較好進行短時低強度反復(fù)電凝，以減少發(fā)生燒焦的情況，因為燒焦的組織經(jīng)常會覆蓋雙較鑷的頂部。這種“開合"技術(shù)即反復(fù)振蕩電凝或沿著血管根據(jù)需要進行跳躍式電凝，就如同沖洗一樣，是基本實用的技術(shù)。這樣可以更好地進行電凝并避免發(fā)生雙較鑷頂部的粘連。“不潔電凝”是動靜脈崎形或血供豐富腫瘤手術(shù)中使用的一種不同電凝技術(shù)，主要在雙較鑷尖之間利用少的周圍腦組織對血管壁幾乎缺失的細小穿通支進行電凝，即電凝效能是通過組織塊傳遞給血管并將其閉塞。

　　7顯微剪刀

　　顯微剪刀除了用銳性刃面細致快速剪開蛛網(wǎng)膜和其他結(jié)構(gòu)外，也可以通過將剪刀閉合利用剪刀頭和側(cè)面進行分離。顯微剪刀尖部通常用于細小血管或較大血管、腦神經(jīng)的柔和牽拉，甚至是動脈瘤的探査。擁有準確使用常用工具進行多種操作的能力可以避免許多術(shù)中不必要的器械更換，進而防止器械托盤擁擠，可以縮短手術(shù)時間。

　　8棉片

　　不同大小的棉片應(yīng)放置于手術(shù)區(qū)域附近待用。我們習慣使用無線棉片，由于線容易纏在一起，且易因意外而拽出。線頭也容易遮蓋部分術(shù)野，當病變位置較深時明顯。另一方面，使用無線棉片就需細致檢査全部手術(shù)區(qū)域，査看是否有小的棉片殘留。在大型的切除手術(shù)中要注意這一點，因為組織結(jié)構(gòu)可能會遮擋視線，無法看清腔隙中的情況。

　　棉片主要有以下用途：

　　(1）方便在神經(jīng)組織上和腦血管附近進行無創(chuàng)吸引。

　　(2)在游離過程中保護重要神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)。例如，在硬腦膜打開過程中保護腦皮質(zhì)。

　　(3)保護神經(jīng)組織免受牽引器、剝離子、吸引器或者雙較鑷的銳利邊緣損傷。

　　(4)使用Sonopet和超聲吸引器的時候，用來覆蓋周圍區(qū)域。防止骨屑和其他碎屑堆積或粘連在周圍組織上。

　　(5)用于填塞與止血。

　　(6)用作軟性無創(chuàng)隔離物質(zhì)，比如說，在腫瘤與周II組織之間形成隔離層面。

　　(7)用于輕柔剝離岡圍神經(jīng)組織上.的小血管。

　　(8)在大型腫瘤手術(shù)中，防止空腔臟器壁發(fā)生塌陷，同時起到填塞作用，以防止靜脈出血。

　　(9)在大腦側(cè)裂分離中，處理小的靜脈出血。

　　(10)在大腦中動脈動脈瘤手術(shù)或縱裂人路中，可以用作擴張球，保持切開裂隙保持打開狀態(tài)。

　　(11）保持臨時動脈瘤夾位置或者引導(dǎo)動脈瘤瘤體處于較好夾閉的位。

　　在高速磨鉆的區(qū)域避免使用棉片，因為它們?nèi)菀妆汇@頭卷走，造成周圍組織的損傷。

　　9銳性分離與鈍性分離

　　銳性剝離是指在組織內(nèi)進行切開，鈍性剝離則是在組織界面與解剖邊界處進行剝離。使用顯微剪刀進行蛛網(wǎng)膜或粘連部位切開操作是典型的銳性剝離。使用雙較鑷刺，用不同蛛網(wǎng)膜刀切開，或者短的微型鉗撕拉，也都可以打開蛛網(wǎng)膜。蛛網(wǎng)膜刀有一種低廉替代品就是一次性的尖直針頭，后面接一個1ml的注射器作為手柄。鈍性剝離一般都用在自然裂隙面，然后沿著這個平面進行擴展。我們臨床中常用雙較鑷、顯微剝離子、小棉片。較重要的是，水分離技術(shù)（見下文)。

　　10沖洗法與水分離技術(shù)

　　沖洗法在整個手術(shù)過程經(jīng)常使用，且不受限制。其主要作用是:①保持術(shù)野清潔；②尋找出血點;③防止組織變干，與器械發(fā)生粘連;④進行水分離。一股選用溫暖的生理鹽水，使用正規(guī)的手持20 ml大口徑注射器，并配以鈍的直針頭進行沖洗操作。

　　在赫爾辛基看到的較多.較與眾不同的分離法就是水分離技術(shù)。這一技術(shù)是由布達佩斯的Toth醫(yī)生發(fā)明推廣的，卻未得到應(yīng)有的認可。水分離技術(shù)可用于分離自然組織層面。首先，找到需分離層面的邊界，然后使用手持注射器向裂隙面注射生理鹽水，延伸擴展裂隙空間，以方便之后進一步辨別該層面、結(jié)構(gòu)并繼續(xù)進行剝離。這個技術(shù)還可用于擴展任何邊界或者平面，例如，分離膨脹性生長的腫瘤、打開外側(cè)裂或者切除動靜脈畸形。

　　11較小牽拉

　　在赫爾辛基顯微神經(jīng)外科手術(shù)中，如果可能的情況，不會使用牽開器，當然也有例外，某些前交通動脈動脈瘤手術(shù)，腦深部病變切除手術(shù)，包括腦室內(nèi)腦膜瘤或者三腦室黏液囊腫，會使用窄頭的Sugita牽開器。某些手術(shù)人路中，如顳下人路基底動脈瘤手術(shù)，如果不用寬口腦部自動牽開器，即使已經(jīng)使用腰穿引流釋放了腦脊液，同樣也無法進行手術(shù)。

　　相反的，我們使用合適的吸引器、雙較鑷和棉片柔和地牽開腦組織。通常這樣也可以維持獲得的手術(shù)空間，比如，在動脈瘤手術(shù)額下游離或者終板打開過程中。首先，雙較鑷用來牽幵腦組織方便吸引器柚吸腦脊液，而吸引器又確定了雙較鑷的工作空間。學(xué)習這個方法重要的是理解，通過觀看錄像可以更好地掌握。終板切開操作的學(xué)習要如此。熟練的醫(yī)生會經(jīng)常無意識交替使用吸引器或雙較鑷充當微型牽開器。醫(yī)生可以沿著自然層面慢慢進行操作，例如，額下分離。

資料來源：神外國際