“在這之前，動(dòng)腦外科手術(shù)的病人十有八九都要喪命，而在這之后，十有八九都能得救。”作為那個(gè)時(shí)代最偉大的外科醫(yī)生，他單槍匹馬將腦外科手術(shù)的死亡率降低到了10%，這是對(duì)“現(xiàn)代神經(jīng)外科之父”哈維·庫欣Harvey Cushing的成就最生動(dòng)的表述，也是對(duì)現(xiàn)代神經(jīng)外科發(fā)展的最好體現(xiàn)。

　　神經(jīng)外科起源于19世紀(jì)末歐洲，直到1919年10月，神經(jīng)外科才在成為一門獨(dú)立外科專業(yè)。世界上第一個(gè)神經(jīng)外科中心于1920年創(chuàng)建于波士頓Brighamn醫(yī)院，它是一所具有完整臨床體系的獨(dú)立的神經(jīng)外科，隨后神經(jīng)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)成立，神經(jīng)外科學(xué)正式命名，隨后影響著世界各國神經(jīng)外科的發(fā)展。從1919至2019，神經(jīng)外科作為一門獨(dú)立學(xué)科進(jìn)步發(fā)展剛過百年。

　　最開始作為獨(dú)立學(xué)科時(shí)，神經(jīng)外科手術(shù)器械簡陋，技術(shù)不成熟，麻醉安全度差，缺乏有效抗感染、減輕腦水腫以及降低顱內(nèi)壓的治療措施，所以當(dāng)時(shí)的手術(shù)較少，死亡率亦很高?，F(xiàn)代神經(jīng)外科手術(shù)始于19世紀(jì)的三個(gè)重要發(fā)展：

　　首先是麻醉的引入，使患者在手術(shù)過程中免于痛苦。

　　第二個(gè)是引入了大腦定位(神經(jīng)學(xué)癥狀和體征)，這有助于外科醫(yī)生確定診斷并計(jì)劃手術(shù)方法。

　　第三是引入抗菌和無菌技術(shù)，使外科醫(yī)生能夠降低感染引起的圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

　　一、神經(jīng)外科手術(shù)理念和原則的提出

　　早在1917年，Cushing教授就首先提出：神經(jīng)外科手術(shù)操作原則，必須手法細(xì)膩，止血徹底，要盡力保護(hù)腦組織等。因此，他與同輩比較，腦手術(shù)死亡率為7.3%，而同期內(nèi)其他統(tǒng)計(jì)則介于37%-50%。他首先設(shè)計(jì)了用小夾夾住帽狀健膜外翻止血;然后設(shè)計(jì)了銀夾夾閉血管，設(shè)計(jì)了銀夾鉗、銀夾臺(tái);他與 Bovie合作，發(fā)明了高頻電刀及電凝，應(yīng)用于開顱手術(shù)中止血，獲得了成功;他首先提出了術(shù)畢要縫合硬膜與帽狀腱膜，從而減少了創(chuàng)口的感染和滲漏，上述原則迄今仍為神經(jīng)外科界所遵循。在百余年前落后的條件下，提出如此理念及創(chuàng)造如此成就，實(shí)在難能可貴。而他在遺囑中要求在他的墓志銘中刻上“第一個(gè)帽狀腱膜縫合者長眠于此”。

圖：耶魯大學(xué)出版的哈維庫欣的傳記封面，來自《Harvey Cushing a journey through his life》

圖：早期關(guān)于頭骨"安全"區(qū)域定義的插圖。

　　其認(rèn)為在有些位置，鉆孔是安全的，而在有些位置是相當(dāng)危險(xiǎn)的。更令人感興趣的是，這里提供的觀點(diǎn)與希波克拉底原著中的觀點(diǎn)沒有什么不同(來自Sir Charles Bell.手術(shù)的插圖)

圖：氣壓止血技術(shù)。

　　Cushing對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的眾多創(chuàng)新及發(fā)明之一，旨在降低神經(jīng)外科手術(shù)過程中的發(fā)病率和死亡率。

　　二、顯微鏡的大力推廣

　　在1893年，德國蔡司公司發(fā)明了雙目顯微鏡，主要 用于醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室中的實(shí)驗(yàn)觀察，以及眼科領(lǐng)域的角膜和前房病變的觀察。在1921年，在經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室研究動(dòng)物內(nèi)耳解剖的基礎(chǔ)上，瑞典耳鼻喉科醫(yī)生Nylen使用自己設(shè)計(jì)、制造的固定式單目手術(shù)顯微鏡做了人的慢性中耳炎手術(shù)，這是真正意義上的顯微手術(shù)。手術(shù)顯微鏡在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用稍晚于耳科和眼科，神經(jīng)外科 醫(yī)生也在積極地學(xué)習(xí)此項(xiàng)新技術(shù)。當(dāng)時(shí)手術(shù)顯微鏡的使用主要是在歐洲。1968年，以瑞士學(xué)者Yasargil為代表的神經(jīng)外科學(xué)家首先開展在顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，由于手術(shù)視野放大及良好的照明，使得手術(shù)精確性大為提高，臨近組織的損害機(jī)會(huì)明顯減少。許多原來不能做的手術(shù)如今成為現(xiàn)實(shí)，原來的手術(shù)禁區(qū)正逐步打破。腦深部病變、腦干腫瘤、脊髓髓內(nèi)腫瘤等許多疑難病癥，前人束手無策，如今在顯微神經(jīng)外科時(shí)代許多問題得到了解決，這真是神經(jīng)外科治療史上的一項(xiàng)重大技術(shù)革命。

　　1972年，日本華僑杜子威向蘇州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(現(xiàn)為蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科)捐贈(zèng)了國內(nèi)第一臺(tái)神經(jīng)外科手術(shù)顯微鏡和相關(guān)的顯微手術(shù)器械，特別是雙極電凝和動(dòng)脈瘤夾。他回國后首先在中國開展了顯微神經(jīng)外科手術(shù)，由此在國內(nèi)主要神經(jīng)外科中心掀起引進(jìn)、學(xué)習(xí)和應(yīng)用手術(shù)顯微鏡的熱潮，開始了中國顯微神經(jīng)外科的起步。

　　三、影像導(dǎo)航技術(shù)發(fā)展

　　另一位杰出的神經(jīng)外科巨匠，“腦室空氣造影術(shù)”的發(fā)明人Walter Dandy在長達(dá)50年的生涯中一直與 Cushing及Frazier關(guān)系緊張，從未進(jìn)行過技術(shù)合作，在神經(jīng)外科史上留下了永遠(yuǎn)遺憾令人不解的一頁。

　　1927年 Moniz(葡萄牙人)與其學(xué)生 Lima (神經(jīng)外科醫(yī)師)，通過對(duì)狗動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及尸體解剖發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈注射溴化鍶X線下顯示腦動(dòng)脈系統(tǒng)，隨后迅速推廣到臨床應(yīng)用，根據(jù)血管形態(tài)改變、位置分布來判斷顱內(nèi)病變部位及性質(zhì)，使得顱內(nèi)病變?cè)\斷更加準(zhǔn)確，且能對(duì)腦血管病如腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、 腦血管栓塞等具有更直接的意義。 腦血管造影術(shù)的發(fā)明人Moniz為現(xiàn)代腦血管病的診斷及外科治療作出了不朽的功績。

　　1970年，Hounsfield在神經(jīng)放射學(xué)上作出了一項(xiàng)劃時(shí)代的發(fā)明，即電子計(jì)算機(jī)X線體層掃描，簡稱CT。利用密度對(duì)比原理，將顱腦結(jié)構(gòu)按不同密度劃分為Hounsfieid單位十1000～- 1000.可明顯區(qū)分腦室、腦白質(zhì)、腦灰質(zhì)等不同結(jié)構(gòu);經(jīng)靜脈注入對(duì)比劑后，可使腦瘤得到強(qiáng)化，顯示出清晰的輪廓及其周圍腦水腫。CT的出現(xiàn)使得過去診斷腦瘤病所必須的氣腦及腦室造影大為減少，腦血管造影亦略有減少。這一重大創(chuàng)新，將神經(jīng)外科診斷與治療水平提高到前所未有的境界。

圖：倫敦博物館陳列的早期CT設(shè)備原型

　　80年代初，另一項(xiàng)診斷技術(shù)——核磁共振影像技術(shù)(MRI)開始應(yīng)用于臨床，它在神經(jīng)外科疾病診斷中彌補(bǔ)了CT的不足，對(duì)腦血管病變、后顱凹病變、變性病變、特別是脊髓病變顯示了極大的優(yōu)越性。由于其病變能從多方面構(gòu)建圖象，對(duì)當(dāng)代神經(jīng)外科高難度手術(shù)入路設(shè)計(jì)提供很大的幫助。磁共振血管成像技術(shù)(MRA)，在許多方面大有取代創(chuàng)傷性血管造影之勢(shì)。CT及MRI的應(yīng)用，可以說對(duì)神經(jīng)外科的診斷與治療帶來了一場(chǎng)技術(shù)革命，其影響是不可估量的。

　　1986年,Stanford醫(yī)學(xué)院的Roberts首先將導(dǎo)航應(yīng)用于神經(jīng)外科臨床。近來，神經(jīng)外科導(dǎo)航隨著各種影像技術(shù)如功能磁共振成像、核磁共振彌散張量成像、核磁共振彌散加權(quán)成像、核磁共振波譜分析、核磁共振灌注成像、磁源成像、腦磁圖、正電子發(fā)射斷層成像、術(shù)中超聲、術(shù)中CT/MRI的成熟以及電生理監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展而迅速發(fā)展。

　　四、神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展

　　Gerard Guiot是顱內(nèi)和顱底內(nèi)窺鏡研究的先驅(qū)，他于1962年對(duì)腦垂體腫瘤進(jìn)行了第一次內(nèi)窺鏡手術(shù)，他后來因?yàn)樗目梢暬Ч蛔愣艞壛藘?nèi)鏡技術(shù)。1973年，F(xiàn)ukushima 等引進(jìn)了現(xiàn)代內(nèi)窺鏡，可用于腦室內(nèi)病變的活檢，囊腫開窗術(shù)和腦積水的治療。隨后Guiot介紹了內(nèi)窺鏡在經(jīng)鼻入路中的使用。1978年，Bushe 和 Halves 首次報(bào)告了在垂體手術(shù)中使用現(xiàn)代內(nèi)窺鏡。法國學(xué)者1992年首次報(bào)道了在神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶切除垂體腺瘤后，隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展和內(nèi)鏡器械改進(jìn)，神經(jīng)內(nèi)鏡近年來逐漸成為顱底疾病，如鞍區(qū)腫瘤、如鞍區(qū)腫瘤、脊索瘤、環(huán)枕畸形、顱底凹陷等重要手術(shù)方式之一。

　　五、神經(jīng)介入放射治療

　　介入最初始于19世紀(jì) 60 年代，大多是在 Seldinger 穿刺插管技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，目前它不但用于血管系統(tǒng)疾病和出血的治療，并廣泛用于其他系統(tǒng)多種疾病的診斷和治療。神經(jīng)介入神經(jīng)放射治療技術(shù)集神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)和神經(jīng)病學(xué)為一體，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)血管等病變進(jìn)行診斷和治療，達(dá)到栓塞、溶解、擴(kuò)張、成形和抗腫瘤等治療目的。它一出現(xiàn)，使得許多以往認(rèn)為不治或難治之癥，如巨大的、功能區(qū)或手術(shù)達(dá)不到的腦、脊髓畸形、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤得到了有效的治療;使一些以前需要手術(shù)治療的頸動(dòng)脈海綿竇瘺免除開刀之苦;使一些難度大、危險(xiǎn)性高的手術(shù)通過術(shù)前栓塞減少術(shù)中出血，提高了手術(shù)安全性。

　　六、功能神經(jīng)外科

　　在20世紀(jì)上半葉，由于缺乏神經(jīng)藥理療法，立體定向和功能神經(jīng)外科(或"立體神經(jīng)外科")主要側(cè)重于精神疾病。隨后，該領(lǐng)域擴(kuò)展到精神疾病之外，包括疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙和癌癥的治療。在20世紀(jì)后期和21世紀(jì)初，功能性神經(jīng)外科的應(yīng)用才經(jīng)歷了深刻的發(fā)展。

　　功能神經(jīng)外科主要包括癲癇外科、運(yùn)動(dòng)障礙性疾病、顱神經(jīng)疾病、腦癱及痙攣狀態(tài)、疼痛等，是目前發(fā)展最有活力的重要學(xué)科之一。它利用立體定向方法確定顱內(nèi)靶點(diǎn)，然后將多束放射線匯集靶點(diǎn)，局部形成大劑量照射，導(dǎo)致靶點(diǎn)組織破壞而達(dá)到治療的目的。目前應(yīng)用于臨床的放射治療裝置是由瑞典生產(chǎn)的 Leksell立體定向γ 單位，或稱 γ 刀。它是選擇多組小劑量放射線，在靶點(diǎn)聚焦，使局部有破壞力的放射劑量。因此，這種方法選擇性更加準(zhǔn)確。目前γ 刀應(yīng)用于功能性神經(jīng)外科疾患、良性腫瘤及血管畸形等疾病之中，其危險(xiǎn)性極小，可以在門診完成治療。這種無創(chuàng)傷性的立體定向放射治療正沖擊著傳統(tǒng)的神經(jīng)外科各領(lǐng)域，同時(shí)亦吸引愈來愈多的神經(jīng)外科醫(yī)生和廣大患者。 近年來，醫(yī)學(xué)工程學(xué)的發(fā)展，切實(shí)提高癲癇外科手術(shù)質(zhì)量。神經(jīng)導(dǎo)航(DTI、MEG等)、術(shù)中磁共振等輔助定位設(shè)備的應(yīng)用，降低術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)的難度;機(jī)器人輔助、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助，對(duì)于深在解剖位置操作的幫助很大。目前腦深部刺激(DBS)及激光間質(zhì)熱療(LITT)已經(jīng)在臨床廣泛使用，其適應(yīng)癥還將進(jìn)一步拓寬。

圖：早期用于在動(dòng)物定位局部腦病變的立體定向技術(shù)。

　　Horsley and Robert是第一個(gè)開發(fā)立體定向框架，用于在動(dòng)物中進(jìn)行局部腦病變。雖然這個(gè)框架從未用于人類或人類研究，但它確實(shí)作為20世紀(jì)40年代為人類開發(fā)的立體定向框架的原型。(From Horsley V, Clarke RH. The structure and functions of the cerebellum examined by a new method. Brain. 18;31:45-124)

　　我國于1952年在天津組建了腦外科，從無到有，其前期發(fā)展主要靠當(dāng)時(shí)的先行者們遠(yuǎn)赴歐美求學(xué)將知識(shí)及技術(shù)帶回中國，同時(shí)邀請(qǐng)了歐美的神經(jīng)外科教授來華指導(dǎo)神經(jīng)外科的發(fā)展。由于歷史原因，直到改革開放，才逐漸與西方發(fā)達(dá)國家加強(qiáng)交流，特別近二十年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)崛起，國內(nèi)神經(jīng)外科也得到了較快的發(fā)展，特別是在硬件設(shè)備的引進(jìn)和更新方面的大量投入，手術(shù)技術(shù)和理念也在各個(gè)層面更頻繁的交流和互動(dòng)。

　　參考資料：

　　1.Youmans and Winn Neurological Surgery.

　　2.王翔. 世界神經(jīng)外科發(fā)展史.2017

　　3.張玉琪. 手術(shù)顯微鏡在神經(jīng)外科的應(yīng)用歷史和作用.2007

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