癌癥如體內(nèi)恐怖組織的反人類襲擊，那在這場抗癌戰(zhàn)爭中，手術(shù)刀如"冷兵器"，化療便是"生化武器"，放療如"現(xiàn)代反恐技術(shù)"。這些手段都會(huì)在大腦上留下痕跡，因此影像學(xué)隨訪和評(píng)估是非常重要的，那影像學(xué)都有哪些重要的常見的影像學(xué)改變呢?

• 　　1. 治療后假性進(jìn)展
• 　　案例1：左胼胝體膠質(zhì)母細(xì)胞瘤治療后假性進(jìn)展
• 　　2. 治療后假性反應(yīng)
• 　　案例2：左額葉星形細(xì)胞瘤治療后MR上呈現(xiàn)假性反應(yīng)
• 　　3. 腦轉(zhuǎn)移瘤治療反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)
• 　　案例3：乳腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤，放療后影像MR呈現(xiàn)部分反應(yīng)療效
• 　　4. 輻射誘發(fā)的血管損傷
• 　　案例4：放射性血管病變和放射性礦化性微血管病
• 　　案例5：轉(zhuǎn)移瘤放療后誘發(fā)海綿狀血管瘤
• 　　5. 放射性腦實(shí)質(zhì)損害
• 　　案例6：腦膜瘤放療后腦實(shí)質(zhì)放射性壞死
• 　　案例7：顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤放療后出現(xiàn)放射性腦白質(zhì)腦病
• 　　6. 放療后卒中樣偏頭痛(SMART)綜合征
• 　　案例8：SMART綜合征
• 　　7. 與化療相關(guān)的并發(fā)癥
• 　　案例9：伊匹單抗引起的垂體炎
• 　　8. 與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥
• 　　案例10：垂體大腺瘤術(shù)后出血、梗塞
• 　　案例11：膠質(zhì)瘤術(shù)后膿腫

　　盡管腦腫瘤治療后的影像學(xué)評(píng)估是相當(dāng)具有挑戰(zhàn)性的，但對現(xiàn)有的各種影像技術(shù)知識(shí)的了解可以幫助放射科醫(yī)生區(qū)分治療后反應(yīng)和腫瘤進(jìn)展，能在治療中挽救病人避免不恰當(dāng)?shù)母淖儭４送?，了解常見的治療后在影像學(xué)上可以識(shí)別的并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)，可以幫助放射科醫(yī)生在預(yù)防病人并發(fā)癥率和死亡率的方面發(fā)揮重要作用。本文就腦腫瘤治療后的不同相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)作一綜述，討論現(xiàn)有的先進(jìn)的磁共振影像技術(shù)和最常用于臨床治療的反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)提供關(guān)于在手術(shù)、放療、化療后影像檢查中發(fā)現(xiàn)的大量并發(fā)癥的綜述。

　　治療反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)

　　放射影像科醫(yī)師有必要熟悉轉(zhuǎn)診臨床醫(yī)師用來評(píng)估患有腦腫瘤的患者的治療反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。有很多這些方法中都嚴(yán)重依賴影像學(xué)，因此，放射影像科醫(yī)生在指導(dǎo)臨床治療中起著重要的作用。盡管每個(gè)腦腫瘤的表現(xiàn)不同，組織學(xué)表現(xiàn)、進(jìn)展也不相同，關(guān)注這兩個(gè)腦腫瘤的主要種類是有幫助的：高級(jí)別膠質(zhì)瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤。

　　高級(jí)別膠質(zhì)瘤治療反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)

　　歷史上，有多種不同的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估高級(jí)膠質(zhì)瘤的治療反應(yīng)。Levin標(biāo)準(zhǔn)依賴于歸因于治療反應(yīng)的腫塊周圍占位效應(yīng)的質(zhì)的改變。世界衛(wèi)生組織(WHO)腫瘤反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)依賴于治療反應(yīng)腫瘤大小的定量變化。然而，許多人很快就意識(shí)到這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)僅僅是描述腫瘤的視覺上范圍的特點(diǎn)，沒有考慮到臨床上所看到的生物特征。1990年，引入的Macdonald標(biāo)準(zhǔn)，增加了所發(fā)現(xiàn)的與治療反應(yīng)有關(guān)的兩個(gè)臨床參數(shù)，包括:(1)類固醇激素需求量降低，(2)穩(wěn)定或改善的臨床狀況。雖然比以前的標(biāo)準(zhǔn)好，但是Macdonald標(biāo)準(zhǔn)的影像部分有一個(gè)主要的弱點(diǎn)，在于只單純依靠對腫瘤增強(qiáng)部分的改變的測量。正如前面所討論過的，使用單純對比增強(qiáng)后的序列并不是一種方法精確測量許多高級(jí)別膠質(zhì)瘤范圍的方法，因?yàn)槟[瘤所具有的疾病的浸潤性傾向，但可能不會(huì)出現(xiàn)增強(qiáng)強(qiáng)化。因此，在2010年發(fā)布的神經(jīng)腫瘤(RANO)組織的反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)T2 FLAIR序列在評(píng)估浸潤性病變的非增強(qiáng)強(qiáng)化部分中的重要性。

　　實(shí)際上，在使用穩(wěn)定或增加劑量的皮質(zhì)類固醇激素時(shí)出現(xiàn)病變沒有增強(qiáng)強(qiáng)化，現(xiàn)在T2 FLAIR的任何信號(hào)顯著提高都達(dá)到疾病進(jìn)展的標(biāo)準(zhǔn)。雖然在過去的幾年里，已經(jīng)公布了其他一些標(biāo)準(zhǔn)(例如，AVMglio和RTOG 0825)，在臨床實(shí)踐中應(yīng)用最為廣泛的仍是目前的RANO標(biāo)準(zhǔn)。

　　除了RANO標(biāo)準(zhǔn)外，還有兩種放射影像現(xiàn)象在文獻(xiàn)中得到很好的描述，需要進(jìn)一步深入地討論。這里面包括假性進(jìn)展(pseudoprogression)和假性反應(yīng)(pseudoresponse)。

　　1. 治療后假性進(jìn)展

　　指最近治療的腦腫瘤周邊的新的發(fā)展或增強(qiáng)范圍增大。這個(gè)影像表現(xiàn)最初類似腫瘤進(jìn)展，但在隨訪影像上有改善或穩(wěn)定，這個(gè)現(xiàn)象常被描述為在高級(jí)別膠質(zhì)瘤在開始化療后，大多為替莫唑胺(TMZ)和放療后發(fā)生。

　　盡管對此的機(jī)制了解甚少，但這種情況是由于放化療引起的局部炎癥、腦水腫和短暫的血腦屏障的通透性增加，導(dǎo)致區(qū)域性的過度強(qiáng)化(hyperenhancement)。在成像時(shí)，通常會(huì)沿著病灶邊緣出現(xiàn)厚而蓬松的增強(qiáng)，與存在存活腫瘤的區(qū)域相比，表觀彌散系數(shù)(ADC)信號(hào)較高，腦血容量(rCBV)信號(hào)較低。

　　據(jù)報(bào)道，多達(dá)21%的使用替莫唑胺(TMZ)化療的膠質(zhì)瘤會(huì)發(fā)生假性進(jìn)展，通常發(fā)生在治療后2個(gè)月內(nèi)，比單獨(dú)接受放療后發(fā)生放射性壞死的典型時(shí)間段要更早。

　　此外，值得注意的的是，表達(dá)O6-甲基鳥嘌呤DNA甲基轉(zhuǎn)移酶(MGMT)啟動(dòng)子甲基化的高級(jí)膠質(zhì)瘤通常更頻繁出現(xiàn)假性進(jìn)展。事實(shí)上，Balana等針對256名膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(GBM)患者的一項(xiàng)研究中，發(fā)現(xiàn)那些存在MGMT甲基化表達(dá)的會(huì)進(jìn)展出現(xiàn)假性進(jìn)展，相比真性進(jìn)展假性進(jìn)展增加3.5倍。此外，許多MGMT甲基化患者往往也有更好的總體結(jié)果，包括2年生存率提高和延遲出現(xiàn)復(fù)發(fā)的時(shí)間。這不僅對患者生存有重要的臨床影響，也強(qiáng)調(diào)了對腫瘤的MGMT甲基化狀態(tài)的了解，可能非常有助于影像解釋區(qū)分假性進(jìn)展和真性進(jìn)展。

　　案例1：左胼胝體多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤假性進(jìn)展

　　46歲男性，手術(shù)切除后的MRI顯示一小部分沿切除殘腔的前緣的小的不規(guī)則的強(qiáng)化(箭頭所指)。

　　4月后(放療后2月)MR顯示瘤體外周顯著增大的、殘腔邊緣強(qiáng)化，以后部為主(括號(hào))。

　　切除術(shù)后8個(gè)月復(fù)查MR顯示增強(qiáng)強(qiáng)化減弱(箭頭)，沒有明顯的灌注增高或彌散受限，一系列發(fā)現(xiàn)符合術(shù)后4個(gè)月有假性進(jìn)展。

　　2. 治療后假性反應(yīng)

　　是指最近治療的腦腫瘤快速的暫時(shí)的增強(qiáng)強(qiáng)化減弱。影像表現(xiàn)最初類似治療反應(yīng)，但仔細(xì)檢查腫瘤?？梢姵志玫腡2 FLAIR高信號(hào)和表觀彌散系數(shù)(ADC)低信號(hào)在隨訪影像上惡化加劇。增強(qiáng)強(qiáng)化的減弱可以發(fā)生的相當(dāng)快，一項(xiàng)研究表明腫瘤血管大小的相對縮小最早發(fā)生在治療的第一天。然而，同一個(gè)研究表明，在治療的第56天大多數(shù)的這些患者會(huì)有血管大小逆轉(zhuǎn)出現(xiàn)異常值。這一現(xiàn)象在接受抗血管生成藥物治療的高級(jí)別膠質(zhì)瘤中有典型的表現(xiàn)，貝伐單抗(bevacizumab)和西地尼布(cediranib)通過抑制血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)起作用。然而,其他的治療藥物，如類固醇，也會(huì)有牽連。許多研究表明這種增強(qiáng)強(qiáng)化的減弱是由于治療與相關(guān)的血管發(fā)生血管通透性改變，通過腫瘤血管滲漏的正常化而不是真正的腫瘤減少。

　　這進(jìn)一步支持，事實(shí)上假性反應(yīng)與6個(gè)月無進(jìn)展生存率，而非總體生存率的顯著改善相關(guān)。因此，非常重要的是，要知道，在解釋膠質(zhì)瘤治療后的影像時(shí)所在使用的治療藥物，從而可以準(zhǔn)確區(qū)別假性反應(yīng)和真性反應(yīng)。

　　案例2：左額葉星形細(xì)胞瘤治療后MR上呈現(xiàn)假性反應(yīng)

　　38歲男性，確診MR顯示左側(cè)額葉病變周圍強(qiáng)化。開始貝伐單抗治療4周后隨訪MR示增強(qiáng)強(qiáng)化顯著的階段性減弱(箭頭所指)。然而，仍存在持久性T2 FLAIR高信號(hào)和表觀彌散系數(shù)ADC信號(hào)減低(箭頭所指)。系列后續(xù)成像表明T2 FLAIR中的高信號(hào)和腫塊占位效應(yīng)屬于進(jìn)展，確認(rèn)為假性反應(yīng)。

　　3. 腦轉(zhuǎn)移瘤治療反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)

　　腦轉(zhuǎn)移瘤是成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤中最常見的病因。盡管如此常見，但在文獻(xiàn)中關(guān)于腦轉(zhuǎn)移瘤的治療和治療反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)仍存在廣泛的差異性。事實(shí)上，歷史上，有很多臨床試驗(yàn)真的會(huì)將腦轉(zhuǎn)移瘤排除在納入標(biāo)準(zhǔn)外。

　　為努力消除這種混亂和標(biāo)準(zhǔn)化地討論中樞神經(jīng)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移瘤，在2015年神經(jīng)腫瘤-腦轉(zhuǎn)移瘤(RANO-BM)組織的反應(yīng)評(píng)估工作組發(fā)布了腦轉(zhuǎn)移瘤反應(yīng)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)。這些治療標(biāo)準(zhǔn)聚焦于腫瘤大小和臨床標(biāo)準(zhǔn)，如皮質(zhì)類固醇的使用和臨床惡化的客觀測量。這些標(biāo)準(zhǔn)在很大程度上依賴于醫(yī)學(xué)和放射影像學(xué)上的疾病進(jìn)展，其定義是指病灶大小或出現(xiàn)任何新病灶>20%的增大。部分反應(yīng)是指病變大小縮小≥30%,而疾病穩(wěn)定則包括上述兩者之間的一切病變。需要注意的是，這些標(biāo)準(zhǔn)僅限于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的腦轉(zhuǎn)移瘤，而軟腦脊膜和顱骨的轉(zhuǎn)移瘤，通常情況下，客觀地對其衡量和隨訪要困難得多。雖然中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移瘤現(xiàn)在開始被納入到更多的臨床試驗(yàn)中，關(guān)于神經(jīng)腫瘤組織(RANO)的腦轉(zhuǎn)移瘤的反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)至關(guān)重要的是，提供一個(gè)框架以更有效地與轉(zhuǎn)診臨床醫(yī)生溝通。

　　案例3：乳腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤，放療后影像MR呈現(xiàn)部分反應(yīng)療效患者

　　55歲女性，乳腺癌。最初的分期MRI顯示左額頂葉邊緣增強(qiáng)的腦轉(zhuǎn)移瘤，完成放療(不使用類固醇藥物)后9個(gè)月獲得的隨訪MR顯示腦轉(zhuǎn)移瘤大小縮小>30%，無相關(guān)的表觀彌散系數(shù)(ADC)低信號(hào)，且無腦灌注升高(箭頭)。磁共振波譜顯示天門冬氨酸NAA、膽堿和肌酸峰值受抑制以及脂質(zhì)/乳酸峰值升高(箭頭)。結(jié)果與部分反應(yīng)相一致。

　　4. 輻射誘發(fā)的血管損傷

　　如前所述，放射會(huì)通過不可逆內(nèi)皮損傷對顱內(nèi)血管產(chǎn)生長遠(yuǎn)的影響。這是典型的遲發(fā)性損傷，在受照輻射后數(shù)月到數(shù)年才會(huì)顯現(xiàn)。在影像上,放射性的血管損傷有三種主要表現(xiàn):放射性血管病變，放射性血管增生性病變和放射性礦化性微血管病變(mineralising microangiopathy)。

　　放射性血管病變是指加速的血管壁的肌內(nèi)膜增生導(dǎo)致不同程度的狹窄或閉塞。這個(gè)過程有一個(gè)會(huì)影響到腦的基底動(dòng)脈的大血管的趨勢，經(jīng)常會(huì)有小動(dòng)脈水平的檢測逃逸(escaping detection on the arteriole level.)。在血管造影上，通常容易識(shí)別，因?yàn)槭苡绊懙难苤粫?huì)位于受照射人通路處。對于中央部的腫瘤，如視神經(jīng)膠質(zhì)瘤或鞍區(qū)病變，床突上段頸內(nèi)動(dòng)脈和Willis環(huán)近端特別脆弱，經(jīng)常產(chǎn)生煙霧病樣的影像模式。值得注意的是，這些病人缺血和復(fù)發(fā)性梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加。

　　案例4：放射性血管病變和放射性礦化性微血管病

　　35歲男性，有放射史治療顱咽管瘤的病史 (括號(hào))。病人隨后幾年連續(xù)進(jìn)展出現(xiàn) 多次卒中， MRA圖像顯示多個(gè)區(qū)域嚴(yán)重的 顱內(nèi)血管狹窄，最明顯的是基底動(dòng)脈和左側(cè)床突上段頸內(nèi)動(dòng)脈(箭頭);這與放射性血管病變相一致。CT顯示皮層下的腦白質(zhì)和基底節(jié)區(qū)(箭頭所指)出現(xiàn) 致密鈣化，與礦化性微血管病變一致。

　　放射性血管增生病變包括毛細(xì)血管擴(kuò)張和海綿狀血管畸形(海綿狀血管瘤)。這些病變的形成被認(rèn)為是由腦微循環(huán)受損傷，觸發(fā)局部區(qū)域的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)新生血管生成所引起的。Larson等甚至假設(shè)這兩種病變 存在于同一個(gè)病理譜上，放射觸發(fā)增生路徑導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張形成海綿狀血管瘤。組織病理學(xué)上，毛細(xì)血管擴(kuò)張由薄壁的擴(kuò)張毛細(xì)血管組成，腦實(shí)質(zhì)正常分布在血管通道之間。在影像上,這些病灶表現(xiàn)為輕微的T2高信號(hào)和暈狀增強(qiáng)信號(hào)，磁敏感成像(SWI)由于緩慢的流動(dòng)和脫氧血紅蛋白的數(shù)量增加顯示低信號(hào)，有助于診斷這些病變。與毛細(xì)血管擴(kuò)張相反，海綿狀血管瘤由緊密堆積的未成熟的血管組成沒有腦實(shí)質(zhì)介入其內(nèi)。在影像上,這些病變有產(chǎn)生微出血的傾向，產(chǎn)生混合的T1/ T2信號(hào)病變(呈“爆玉米花樣外觀”)，在GRE/SWI序列上因含鐵血黃素內(nèi)襯呈開花狀。

　　案例5：轉(zhuǎn)移瘤放療后誘發(fā)海綿狀血管瘤

　　76 歲女性，有肺癌病史，出現(xiàn)多發(fā)性顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤(箭頭)。診斷SWI顯示無局灶性異常T2星狀低信號(hào)/在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的開花樣變。在接受全腦放療(WBRT)2年后，進(jìn)行SWI成像顯示多處新的異常局灶性T2星狀低信號(hào)分散在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)(箭頭所指)，與放射誘發(fā)的海綿狀血管瘤一致。

　　放射性礦化性微血管病變指的是腦實(shí)質(zhì)中進(jìn)展形成的營養(yǎng)不良性微小鈣化。組織病理學(xué)上，這一過程由受損血管壁以及周圍的壞死腦組織的鈣沉積組成。在影像上、鈣化通常見于基底節(jié)和皮質(zhì)下的腦白質(zhì)，可能反映出小的穿通支和周圍血管受到放射性損傷的遺傳脆弱性。

　　5. 放射性腦實(shí)質(zhì)損害

　　放射性壞死，指的是血管和腦實(shí)質(zhì)的聯(lián)合損傷導(dǎo)致的腫瘤或正常的腦實(shí)質(zhì)的壞死，是一種遲發(fā)現(xiàn)象，會(huì)影響腦白質(zhì)和以及相對保留淺表皮層的深層覆蓋皮層。

　　放射性壞死的可能性取決于兩個(gè)主要因素。首先是輻射時(shí)間，85%的患者發(fā)生在接受照射后的2年內(nèi)。事實(shí)上，Shah等提出這個(gè)觀點(diǎn)，完成接受放射照射后三年以上所發(fā)現(xiàn)的任何新的或惡化的異常，不太可能是單純的放射性壞死。第二是照射劑量，隨著普遍將照射劑量翻倍超過62Gy和4倍的照射劑量超過78Gy。

　　在影像上，很難將腫瘤和放射性壞死相區(qū)分，常常需要密切定期隨訪研究以觀察增強(qiáng)強(qiáng)化是否惡化或改善。也就是說，有三種主要的影像形式高度提示為放射性腦實(shí)質(zhì)損傷：

　　(1)沿切除殘腔邊緣新的增強(qiáng)強(qiáng)化，內(nèi)部呈肥皂泡樣(soap-bubble)表現(xiàn)，通常涉及到的組織以前沒有增強(qiáng)強(qiáng)化;

　　(2)腦室周圍局部增強(qiáng)但遠(yuǎn)離切除手術(shù)的殘腔病遠(yuǎn)，但在照射的范圍內(nèi);

　　(3)在照射范圍內(nèi)的局部增強(qiáng)病灶遠(yuǎn)離切除殘腔部位，但沒有沿著預(yù)想的腫瘤播散路徑。

　　發(fā)生所有的情況中，先進(jìn)的MRI成像有助于區(qū)分腫瘤與典型的放射性壞死，腫瘤常表現(xiàn)在強(qiáng)化區(qū)域通常呈現(xiàn)灌注影像上腦血容量(rCBV)降低，在磁共振波譜上脂質(zhì)/乳酸峰值升高，在連續(xù)隨訪影像上增強(qiáng)強(qiáng)化緩解。

　　案例6：腦膜瘤放療后腦實(shí)質(zhì)放射性壞死

　　58歲男性，左蝶骨嵴腦膜瘤延伸至左側(cè)海綿竇和眶尖(括號(hào))。當(dāng)時(shí)的左側(cè)額葉基底部區(qū)域并無顯著異常。放療2年后的隨訪影像顯示左側(cè)額葉基底部區(qū)域幾個(gè)不規(guī)則的邊緣增強(qiáng)的病變(箭頭)。無對應(yīng)的異常彌散加權(quán)(DWI)信號(hào)。放療后5年的隨訪影像顯示左側(cè)額葉基底部區(qū)域不規(guī)則的增強(qiáng)病變消失(箭頭)，確認(rèn)放射性壞死。

圖：病理證實(shí)的放射性壞死的磁共振波譜圖。膽堿、肌酸和乙酰天門冬氨酸(NAA)峰值下降(箭頭)，脂質(zhì)/乳酸峰值升高(箭頭)

　　放射性腦白質(zhì)腦病是一個(gè)用來表示放射性腦白質(zhì)損傷的術(shù)語，通常沒有Frank壞死。與大多數(shù)形式的放射性損傷一樣，尚不清楚病理生理學(xué)，但似乎是由直接的軸突損傷或血管損傷繼發(fā)腦白質(zhì)損傷造成。腦白質(zhì)病的發(fā)生率也不清楚;然而，一項(xiàng)回顧性研究報(bào)告發(fā)病率，在接受全腦放療(WBRT)治療腦轉(zhuǎn)移瘤隨訪6個(gè)月的患者中有34%出現(xiàn)腦白質(zhì)病。臨床上，患者表現(xiàn)為不同程度的神經(jīng)認(rèn)知能力下降，有許多患者在無癥狀時(shí)憑借影像診斷。事實(shí)上，影像學(xué)上腦白質(zhì)改變和癥狀嚴(yán)重程度之間的關(guān)系尚不清楚。許多研究已經(jīng)表明，其與認(rèn)知能力下降程度的相關(guān)性很差。在影像上，放射性腦白質(zhì)腦病呈現(xiàn)為進(jìn)行性、對稱、匯合的T2高信號(hào)主要涉及腦室周圍的腦白質(zhì)。值得注意的是，有些腦瘤患者也可能會(huì)由疊加藥物引起免疫抑制，因此也有進(jìn)展出現(xiàn)多灶性腦白質(zhì)病(PML)的風(fēng)險(xiǎn)。雖然這種情況很少見，但縱觀文獻(xiàn)，在一些病例報(bào)告中已經(jīng)描述過，重要的是影像能夠區(qū)分兩個(gè)腦白質(zhì)實(shí)體。在放射性腦白質(zhì)病中，與多灶性腦白質(zhì)病不同，腦白質(zhì)改變更加分散，并且傾向于保留皮層下的U纖維。

　　案例7：顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤放療后出現(xiàn)放射性腦白質(zhì)腦病

　　47歲女性，有多發(fā)性顱內(nèi)甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的病史(箭頭)?；颊呓邮苋X放療后，在隨后的幾年里，逐漸進(jìn)展出現(xiàn)認(rèn)知能力下降。全腦放療3年后的影像顯示廣泛的腦室周圍T2 FLAIR高信號(hào)(箭頭所指)，比預(yù)期的與年齡相關(guān)的微血管疾病廣泛，符合放射性腦白質(zhì)病。注意皮質(zhì)下U纖維的相對保留。

　　6. 放療后卒中樣偏頭痛(SMART)綜合征

　　放療后卒中樣偏頭痛(SMART)綜合征是一種罕見的臨床病癥，在先前接受過放射照射后出現(xiàn)包括復(fù)雜偏頭痛樣的癥狀。多見于男性(男性與女性的比率為2.2∶1)，通常有晚期遲發(fā)的現(xiàn)象，在接受50-64 Gy的劑量照射的患者中發(fā)生。

　　臨床上，這些患者表現(xiàn)為偏頭痛，常伴有惡心、嘔吐和對光敏感反應(yīng)。此外，33-74%的患者有局灶性神經(jīng)功能障礙，70 - 82%的患者會(huì)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。對放療后卒中樣偏頭痛(SMART)綜合征的發(fā)病機(jī)制知之甚少，認(rèn)為是多因素的病因造成。一些作者提出放射性血管損傷產(chǎn)生可逆的血管調(diào)節(jié)障礙從而導(dǎo)致血腦屏障破壞和腦水腫，類似于后部可逆性腦病綜合征(posteriorreversible encephalopathy syndrome，PRES) 。然而，其他作者如Farid等通過使用Tc-99 m HMPAO SPECT檢測，對比發(fā)作時(shí)的(ictal)和發(fā)作后的(poststictal)腦灌注，則表示出現(xiàn)SMART綜合征臨床癥狀的患者屬于正常的腦血管反應(yīng)。他們反對這是一種血管性機(jī)制，而是神經(jīng)元功能障礙的一部分。在影像上，典型的SMART綜合征顯示T2高信號(hào)，且有些患者增強(qiáng)后顯示彌散受限。通常涉及大腦半球后部或小腦，一般會(huì)在隨訪影像上改善或緩解。

　　案例8：SMART綜合征

　　31歲男性，10年前后顱窩非典型畸胎樣橫紋肌腫瘤切除術(shù)及放療病史，現(xiàn)在出現(xiàn)持續(xù)性頭痛，視野缺損，一天來出現(xiàn)找尋詞語困難。磁共振圖像顯示腦回增厚和T2 FLAIR信號(hào)增高涉及到的左顳葉、頂葉和枕葉的大部分后方皮質(zhì)(箭頭所指)。伴有輕度彌散受限(箭頭)和腦回增強(qiáng)(括號(hào))。隨訪腦電圖無癲癇活動(dòng)和后續(xù)癥狀得到緩解。影像學(xué)表現(xiàn)及臨床過程與SMART綜合征相一致。

　　7. 與化療相關(guān)的并發(fā)癥

　　化療藥物對不同的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)都有直接的毒副作用。特定的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)受到影響和具體程度的變化，取決于所使用的藥物和所給的劑量。鑒于新化療藥物的種類數(shù)量不斷增長，每一種都有自己的毒副作用情況，進(jìn)行徹底的中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物毒副作用的討論超出了這篇文章的范圍。然而，話雖如此，卻顯示出大多數(shù)藥物傾向于影響相似的結(jié)構(gòu)并且會(huì)產(chǎn)生相似的影像上出現(xiàn)損傷的模式。此外，某些藥物可以導(dǎo)致典型的病理影像學(xué)表現(xiàn)(即，伊匹單抗ipilimumab誘發(fā)的垂體炎)，一旦熟悉它們的影像表現(xiàn)，就容易診斷了。

　　文獻(xiàn)中被廣泛地描述為，所有的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)中，腦白質(zhì)特別容易受到藥物的傷害。盡管對這個(gè)機(jī)制的發(fā)生知之甚少，有人認(rèn)為特別是在神經(jīng)行為通路中，有白細(xì)胞毒性(leukotoxic)的藥物會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)傳遞的破壞，往往導(dǎo)致經(jīng)典的臨床表現(xiàn)為“精神狀態(tài)改變”。這個(gè)損傷會(huì)導(dǎo)致藥物所致中毒性腦白質(zhì)病，產(chǎn)生類似于放射性腦白質(zhì)病的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)。事實(shí)上，以往進(jìn)行過的討論中，提到許多化療藥物真的會(huì)讓以前的輻射損傷加重。臨床上最常用的白細(xì)胞毒性藥物是甲氨蝶呤(methotrexate);然而，許多其他藥物包括卡莫司汀(carmustine),順鉑(cisplatin)，阿糖胞苷(cytaribine),氟尿嘧啶(fluorouracil), 和白細(xì)胞介素2(interleukin-2)也有涉及。

　　神經(jīng)毒性的發(fā)生率是相當(dāng)多變的;然而，處理對應(yīng)方法已被證明是重要的。Filley 等說明中毒性白質(zhì)腦病可發(fā)生在低于10%的使用靜脈注射甲氨蝶呤治療的患者中，但使用鞘內(nèi)甲氨蝶呤治療的患者中會(huì)高達(dá)40%出現(xiàn)使用靜脈注射甲氨蝶呤治療的患者。在影像上，化療相關(guān)的腦白質(zhì)病通常會(huì)在額頂葉腦白質(zhì)出現(xiàn)不增強(qiáng)的T2高信號(hào)，但有時(shí)可以表現(xiàn)為分散的腦室周圍和深部額腦白質(zhì)受累，類似于放射性腦白質(zhì)病。在磁共振彌散加權(quán)(DWI)上，急性期患者可見局部的或彌散的區(qū)域可逆的彌散受限。通常情況下，中斷所給引起毒性反應(yīng)的藥物后癥狀會(huì)隨著時(shí)間的推移而改善。

　　另一個(gè)常見的與化療相關(guān)的并發(fā)癥討論是伊匹單抗(ipilimumab)性垂體炎。伊匹單抗(Ipilimumab)(MDX-010)是一種單克隆抗體，其作用原理是抑制細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4.增強(qiáng)病人的免疫系統(tǒng)以產(chǎn)生對惡性腫瘤細(xì)胞的反應(yīng)。這個(gè)藥物特別對轉(zhuǎn)移性黑色素瘤和腎細(xì)胞癌有效，現(xiàn)在被廣泛用于出現(xiàn)疾病播散的患者。然而，增強(qiáng)免疫反應(yīng)可以對全身引起許多不良的自身免疫反應(yīng)，如結(jié)腸炎，皮炎，和關(guān)節(jié)炎，等等。

　　在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，文獻(xiàn)中伊匹單抗(ipilimumab)誘發(fā)的垂體炎是比較好辨識(shí)的自身免疫反應(yīng)。盡管有認(rèn)為只發(fā)生在小于5%的接受伊匹單抗治療的患者。這些患者臨床上可表現(xiàn)為威脅到生命的激素失調(diào)，特別是高皮質(zhì)醇激素增多癥。在影像學(xué)上，伊匹單抗誘發(fā)的垂體炎導(dǎo)致彌漫性垂體的增大，常為T1加權(quán)成像低信號(hào)，漏斗部增厚/增大。停用伊匹單抗后隨訪影像和類固醇的引入使用后典型的表現(xiàn)為異常發(fā)現(xiàn)的完全消失與垂體復(fù)原到基線外。這種影像上的好轉(zhuǎn)與臨床上的癥狀和激素水平的變化好轉(zhuǎn)相一致。重要的是,許多患者會(huì)繼續(xù)進(jìn)展出現(xiàn)不同程度的垂體功能減退，需要激素替代性治療。

　　案例9：伊匹單抗引起的垂體炎

　　63歲男性，轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者。初始的影像顯示部分空蝶鞍與其他方面正常的垂體腺(箭頭)。開始伊匹單抗治療后，有標(biāo)記異質(zhì)性增大的垂體(箭頭)同時(shí)伴有伊匹單抗引起的垂體炎。中止伊匹單抗治療后6周的影響顯示垂體的增大豪裝(括號(hào))。然而，病人當(dāng)時(shí)出現(xiàn)全垂體功能低下。

　　8. 與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥

　　手術(shù)切除是多種類型腦腫瘤的最重要治療，尤其對于高級(jí)別的膠質(zhì)瘤，大型腦轉(zhuǎn)移瘤或軸外病變，有顯著的占位效應(yīng)。

　　最常見的術(shù)后并發(fā)癥是醫(yī)源性卒中(iatrogenic stroke)，醫(yī)源性卒中的住院死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加了9倍，進(jìn)展出現(xiàn)缺血性病變的風(fēng)險(xiǎn)與腫瘤靠近中央穿支動(dòng)脈有關(guān)。

　　第二常見的術(shù)后切除并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，顱內(nèi)出血帶來的住院死亡率增加三倍，可能需要根據(jù)出血的程度再次手術(shù)。

　　相比梗死和出血，切除后感染是一個(gè)少見的罕見并發(fā)癥，通常見于免疫狀態(tài)低下的患者。臨床表現(xiàn)為骨瓣感染，硬膜下積膿、腦炎、膿腫(圖18)，以及腦膜炎(發(fā)病率約0.1%)。盡管相對罕見，早期認(rèn)識(shí)這些術(shù)后并發(fā)癥是為了避免嚴(yán)重的并發(fā)癥率/死亡率。

　　案例10：垂體大腺瘤術(shù)后出血 、梗塞

　　52歲男性，垂體大腺瘤(括號(hào))。大體切除術(shù)后的MR顯示殘留腺瘤的出血擴(kuò)大與垂體卒中(箭頭)一致。還有腦室間的出血擴(kuò)展(箭頭)。隨訪MRI顯示由于垂體腺瘤出血增大后的右側(cè)大腦前動(dòng)脈受占位效應(yīng)導(dǎo)致右側(cè)大腦前腦動(dòng)脈(ACA)供血區(qū)域梗死。

　　圖為術(shù)后并發(fā)癥：

　　案例11：星形細(xì)胞瘤術(shù)后膿腫

　　45歲女性，有右頂葉間變性星形細(xì)胞瘤切除術(shù)史。初始切除術(shù)后的影像顯演示微弱的邊緣增強(qiáng)的手術(shù)殘腔(箭頭)和無內(nèi)部彌散受限。大約4個(gè)月后，患者描述一個(gè)持久的手術(shù)部位“結(jié)痂”，且越來越頭疼，和個(gè)人感覺發(fā)熱。重復(fù)影像檢查像顯示邊緣增厚增強(qiáng)強(qiáng)化(括號(hào))內(nèi)部彌散受限(箭頭，符合膿腫形成，術(shù)中確認(rèn)。

　　要點(diǎn)

　　•在許多低級(jí)別或浸潤性膠質(zhì)瘤中，對比增強(qiáng)影像MR并不能可靠地確定腫瘤的范圍。

　　•動(dòng)態(tài)敏感性對比增強(qiáng)(DSC)灌注加權(quán)成像中局部區(qū)域的腦血容量(rCBV)升高提示腫瘤生長/復(fù)發(fā)。

　　•腦腫瘤治療反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)依賴于影像學(xué)表現(xiàn)和臨床參數(shù)。

　　•化療藥物可以增強(qiáng)多種形式的放射性損傷。

　　•伊匹單抗(ipilimumab)誘發(fā)的垂體炎會(huì)導(dǎo)致暫時(shí)的垂體彌漫性增大。

　　在日常實(shí)踐中的神經(jīng)成像中，常見原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腦腫瘤。目前可用于治療這些腫瘤的廣泛組合的治療方案，使治療后的成像的解釋變得相當(dāng)復(fù)雜。了解治療后成像技術(shù)，治療反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，和常見的與治療相關(guān)的并發(fā)癥能讓解決這類挑戰(zhàn)性的議題的方法變得簡單。

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• 更新時(shí)間：2025-02-12 10:55:00

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