一臺手術(shù)，在成功切除腫瘤后就算“大功告成”了嗎?

　　如果將手術(shù)看成是一場戰(zhàn)役，那么，“戰(zhàn)后重建”是否也同樣重要?

　　尤其是對于經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)而言，無異于在鼻腔內(nèi)“大動干戈”，一番激烈的“打斗”之后，腫瘤可能已經(jīng)被成功移除出去，下一步該做什么?有人說下一步就可以縫合傷口了，這樣手術(shù)就算順利完成。然而，在經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)中卻遠(yuǎn)不止這么簡單。

　　經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)雖然體表不見切口，但“廢墟”都被掩埋在鼻腔內(nèi)，導(dǎo)致術(shù)后難逃兩大長期并發(fā)癥：鼻竇損傷和腦脊液漏。之所以會給患者帶來如此大的痛苦，很大程度上在于術(shù)中沒有進(jìn)行“戰(zhàn)后重建”：切除過程中損傷了過多的正常腦組織，且沒有對暴露的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹亟ā?/p>

　　“鼻腔的結(jié)構(gòu)，內(nèi)鏡術(shù)前是什么樣子，手術(shù)后也應(yīng)該維持原樣!”

　　為此，INC國際顱底手術(shù)大咖 Sebastien Froelich(福教授)提出了一種創(chuàng)新性、針對性的內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)和顱底重建策略：鼻粘膜縫合技術(shù)。不僅將脊索瘤術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率從 50% 降至 10%，更成為了傳統(tǒng)重建技術(shù)的替代方法。

　　“我們盡力縫合切口，縫合3個切口大約需要45分鐘，但這花費(fèi)的時間對患者而言是值得的，可以降低腦脊液漏的風(fēng)險和術(shù)后的死亡率。”

　　一、全切脊索瘤后無任何鼻腔不適，福教授是如何做到的?

　　患者如何從福教授所創(chuàng)新的顱底重建鼻粘膜修復(fù)技術(shù)中顯著獲益?在回答這個問題之前，讓我們先來看看下面這位患者的故事。

　　一位48歲的女士確診為斜坡脊索瘤，這個位置復(fù)雜的腫瘤侵襲廣泛，已經(jīng)延伸到了巖尖、海綿竇、頸靜脈孔等部位，直至硬膜內(nèi)。侵犯范圍如此之大，不僅意味著全切困難、復(fù)發(fā)率高，更會對她的預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重威脅：可能需要切除較多的正常組織，這將顯著提高術(shù)后腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生率。

　　這是一場艱難的戰(zhàn)役，福教授不僅需要盡力全切腫瘤，還要進(jìn)行顱底重建以避免腦脊液漏。然而，盡管目前國際上已經(jīng)出現(xiàn)了很多基于鼻中隔皮瓣(NSF)的重建技術(shù)，但它們也有自身的并發(fā)癥風(fēng)險，如鼻結(jié)痂、幻嗅和嗅覺受損等。

　　此外，在腫瘤浸潤或進(jìn)行過手術(shù)或活檢的腫瘤中，NSF 通常不可用，尤其是對于該患者這種侵襲廣泛的脊索瘤來說。在這種情況下，如果采用更復(fù)雜的鼻竇重建手術(shù)(下鼻甲瓣、顳筋膜瓣等)，患者的鼻竇功能可能受損，術(shù)后的生活質(zhì)量甚至?xí)M(jìn)一步降低。

　　因此，在這些特殊情況下，為了減少經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)和顱底重建技術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險，需要一種新的手術(shù)替代策略，以盡量減少正常組織的切除，而福教授所創(chuàng)新的鼻粘膜修復(fù)技術(shù)能夠很好地適用于該患者。

　　在成功切除腫瘤后，福教授開始顱底重建。簡單來說，就是在瘤腔和蝶竇內(nèi)放置脂肪移植物，再將切口與左鼻中隔粘膜縫合。如果把鼻腔比喻成一條過道，鼻竇就是這條過道兩側(cè)的房間，鼻腔和鼻竇的內(nèi)表面鋪著同一層“地毯”，也就是鼻黏膜。當(dāng)打開其中一個房間——蝶竇之后，鼻粘膜就成為了一道接近腫瘤的生理屏障，在手術(shù)開始時切開，在手術(shù)結(jié)束時必須縫上，否則就會導(dǎo)致腦脊液漏。

　　最終手術(shù)順利完成，術(shù)后 MRI 證實(shí)腫瘤被完全切除(箭頭所指為填充的脂肪)，同時鼻窩保持完整。在2個月的隨訪中，內(nèi)鏡檢查沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)痂，患者也沒有抱怨任何鼻腔不適。

　　二、腦脊液漏從50%降至10%，福教授的技術(shù)“新”在哪?

　　福教授：“一定要意識到腦脊液漏對患者的危害，這可能導(dǎo)致腦膜炎。我們必須關(guān)注任何一種手術(shù)的弊端，內(nèi)鏡方法不是適用于所有的手術(shù)。我們不應(yīng)該為了個人成就而貿(mào)然接受挑戰(zhàn)，因?yàn)檫@對患者來說卻不是好事，我們必須小心。”

　　福教授團(tuán)隊所提出的顱底重建策略本質(zhì)上是將經(jīng)顱入路皮膚切開和切口縫合的經(jīng)典概念應(yīng)用于經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)中，為此，他提出了三種不同類型的縫合技術(shù)，并根據(jù)腫瘤生長的不同位置和解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行針對性的應(yīng)用。

　　多年來，福教授的這項前沿技術(shù)，甚至可以稱之為“藝術(shù)”的手術(shù)技巧，可以顯著降低腦脊液漏的風(fēng)險和術(shù)后的死亡率。“在我們的臨床實(shí)踐中，脊索瘤經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的腦脊液漏發(fā)生率仍然很高，約為 50% 。最近幾年，我們?nèi)〉昧诉M(jìn)步，把這個概率下降到了 10% 左右。但腦脊液漏仍是主要缺點(diǎn)之一。”

　　內(nèi)鏡鼻內(nèi)顱底重建技術(shù)隨著時間的推移而改進(jìn)，使得腦脊液滲漏總體呈下降趨勢。此外，福教授團(tuán)隊還觀察到，術(shù)中采用 Cavallo 等人描述的 3F 技術(shù)(Fat，F(xiàn)lap，F(xiàn)lash)也能使腦脊液漏發(fā)生率從 21.1% 下降至 11.3% 。

　　福教授所創(chuàng)新的這一技術(shù)代表了傳統(tǒng)重建技術(shù)的一種替代方法，隨著手術(shù)設(shè)備和術(shù)中可視化器械的進(jìn)一步發(fā)展，它可能成為未來顱底腫瘤切除和顱底重建的一種有價值的策略。

　　三、多種技術(shù)互相配合才能做到真正的“微創(chuàng)”

　　一場戰(zhàn)役，絕非僅使用一種武器，正如一臺手術(shù)想要取得預(yù)期的效果，也并非局限于單一的技術(shù)。使用內(nèi)鏡并不代表做到了完全的微創(chuàng)，重要的是，如何在采用內(nèi)鏡擴(kuò)展入路時減少對周圍正常組織的損傷，讓患者的生存期更長。

　　如同上面這位患者的手術(shù)，之所以能做到全切的同時保護(hù)正常的鼻腔結(jié)構(gòu)，讓患者免于術(shù)后漫長的并發(fā)癥護(hù)理過程，正是由于福教授在手術(shù)過程中將多種技術(shù)巧妙地結(jié)合，讓每一種器械都能發(fā)揮出最大的優(yōu)勢。將一場手術(shù)做到“極致”，必然離不開對每一種技術(shù)的“了然于胸”。

　　角度鏡

　　鼻腔末端是蝶竇，在進(jìn)入蝶竇之前，不應(yīng)該接觸鼻腔內(nèi)的任何組織。一旦進(jìn)入蝶竇，就可以往上、下、旁邊不同方向進(jìn)行手術(shù)操作。而這都是因?yàn)楦＝淌谟薪嵌如R。

　　在通道狹窄的手術(shù)中，需要使用有不同彎曲角度的儀器，可以從側(cè)面深入到角落。目前福教授會使用30°、45°甚至70°的內(nèi)鏡，其團(tuán)隊也正在努力開發(fā)這方面的器械。角度鏡對于保護(hù)重要神經(jīng)、更加準(zhǔn)確移除腫瘤、靈活操作入路等都有重要作用。

　　筷子技術(shù)

　　對福教授來說，內(nèi)鏡手術(shù)的真正含義是利用角度鏡來觀察鼻腔的各個區(qū)域和手術(shù)視野“死角”。為了做到這一點(diǎn)，特別是在單鼻孔入路中，福教授研究出了“筷子技術(shù)”來實(shí)現(xiàn)單鼻孔手術(shù)入路。使用“筷子技術(shù)”去打開鼻腔時，能盡量保留原來的膜瓣。對于“筷子技術(shù)”而言，手術(shù)空間越小，也就越容易操作，這使得原本的手術(shù)局限被很好地轉(zhuǎn)化成了優(yōu)勢。

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　　關(guān)于 INC 福教授

　　福洛里希教授是國際知名的神經(jīng)外科內(nèi)鏡手術(shù)專家。早在2011年，福洛里希教授團(tuán)隊就曾使用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)單鼻孔入路成功夾閉顱內(nèi)前交通動脈瘤，這在國際神經(jīng)外科領(lǐng)域內(nèi)具有創(chuàng)新性。而后，福洛里希教授結(jié)合多年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)又提出了具有重要意義的神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子”手法，使得手術(shù)操作由兩人變?yōu)橐蝗耍芎玫亟鉀Q了手術(shù)過程中存在的配合問題，由此提高了手術(shù)效果和準(zhǔn)確度。

　　福洛里希教授對于脊索瘤、腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等都有大量的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，多采取神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)高難度位置的微創(chuàng)手術(shù)。他尤其擅長神經(jīng)內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路的顱底腫瘤切除。他提出了克服脊索瘤的顱底基礎(chǔ)方法、鼻內(nèi)鏡和下鼻甲聯(lián)合皮瓣修復(fù)擴(kuò)大鼻內(nèi)入路后大面積顱底缺損的手術(shù)方法，這對于顱底脊索瘤的治療、對于患者的預(yù)后具有重要意義。

　　此外，福教授還長期以主講人身份在國際IRCAD培訓(xùn)中心顱底進(jìn)行課程培訓(xùn)，并受邀成為全球50多家醫(yī)學(xué)院的課程主任和講師，擅長在微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域的培訓(xùn)教育。近幾年，福教授來到中國廣泛開展顱底解剖學(xué)、神經(jīng)內(nèi)鏡在顱底手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展、顱頸交界區(qū)腫瘤的手術(shù)方法等重要講座，供醫(yī)學(xué)學(xué)者共同研究學(xué)習(xí)。

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• 更新時間：2025-03-24 17:47:13

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