“較重要的一個(gè)感受其實(shí)是巴教授會(huì)主動(dòng)要求我做一系列的監(jiān)測(cè)，手術(shù)當(dāng)中也會(huì)調(diào)整監(jiān)測(cè)的方式，這一點(diǎn)和我之前的經(jīng)歷是差異比較大的。”

　　——蘇大附兒院王勇強(qiáng)副主任醫(yī)師

　　“面對(duì)巴教授的時(shí)候，他一般都是需要有電生理監(jiān)測(cè)。他甚至還講，如果腦外科手術(shù)沒有電生理監(jiān)測(cè)，那是不人道的”

　　——蘇州大學(xué)附屬四醫(yī)院神經(jīng)外科侯長(zhǎng)期副主任醫(yī)師

　　在INC巴特朗菲教授中國(guó)疑難示范手術(shù)合作專家團(tuán)隊(duì)的專訪中，和巴教授同臺(tái)合作過的術(shù)中電生理醫(yī)生和麻醉醫(yī)生，都不約而同地提到了一個(gè)巴教授相比于國(guó)內(nèi)理念不同之處，巴教授格外重視術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。那什么是術(shù)中神經(jīng)電生理技術(shù)？為何巴教授如此注重術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)？巴教授實(shí)際手術(shù)中又是如何運(yùn)用術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)的。今天結(jié)合神經(jīng)外科術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)專家共識(shí)，跟大家聊聊這項(xiàng)被譽(yù)為神經(jīng)外科醫(yī)生的三只“眼”的技術(shù)——術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。

　　為什么神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)是神經(jīng)外科醫(yī)生的三只“眼”

　　隨著現(xiàn)代神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，顯微神經(jīng)外科時(shí)代的到來。較大水平地保護(hù)腦功能與神經(jīng)功能，確定病人術(shù)后的生活質(zhì)量這一理念已經(jīng)深入人心。各項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展也在為這一目標(biāo)保駕護(hù)航，而術(shù)中神經(jīng)電生理技術(shù)也應(yīng)允而生，被越來越多地應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中。

一名丘腦海綿狀血管瘤患者的監(jiān)測(cè)過程

　　對(duì)大腦神經(jīng)實(shí)時(shí)監(jiān)控的術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)（Intraoprative Neuromonitoring，IONM）：電生理用于反映患者術(shù)中的神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，通常依靠術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)來指導(dǎo)外科手術(shù)操作，并且在術(shù)中預(yù)防神經(jīng)組織發(fā)生缺血或損傷。研究顯示：IONM使行脊柱手術(shù)的患者術(shù)后截癱的發(fā)生率降低了60%，其在手術(shù)中監(jiān)視因手術(shù)有可能受到損傷的腦及腦神經(jīng)的機(jī)能，以減輕手術(shù)后的機(jī)能障礙(麻痹和視野障礙等)的風(fēng)險(xiǎn)。雖然廣泛提議應(yīng)用于外科手術(shù)中，但是目前很多醫(yī)院電生理隊(duì)伍構(gòu)建還不完善，經(jīng)驗(yàn)還相對(duì)欠缺，還難以確定需要的每臺(tái)手術(shù)都能術(shù)中全程電生理監(jiān)測(cè)。

　　而在2021年神經(jīng)外科術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)與麻醉專家共識(shí)中，詳細(xì)地介紹了關(guān)于術(shù)中神經(jīng)電生理技術(shù)相關(guān)內(nèi)容。

　　什么是術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)？

　　神經(jīng)系統(tǒng)具有通過電化學(xué)活動(dòng)傳遞信息的獨(dú)特功能，患者意識(shí)狀態(tài)改變時(shí)（例如昏迷、麻醉），可以通過監(jiān)測(cè)電化學(xué)活動(dòng)評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。傳統(tǒng)的生理學(xué)監(jiān)測(cè)僅能作為反映神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)的間接參數(shù)。術(shù)中神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測(cè)雖然不能取代喚醒試驗(yàn)，但可發(fā)現(xiàn)改變神經(jīng)功能的手術(shù)操作或生理學(xué)變化，監(jiān)測(cè)處于危險(xiǎn)狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而幫助手術(shù)醫(yī)師及時(shí)準(zhǔn)確地判斷麻醉狀態(tài)下患者神經(jīng)功能的完整性，提供手術(shù)操作者的術(shù)中決策依據(jù)并降低手術(shù)致殘率。除手術(shù)因素外，生理學(xué)管理和麻醉藥物的選擇也會(huì)影響神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的質(zhì)量。

　　常見術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)有哪些？

　　1軀體感覺誘發(fā)電位（somatosensory evoked potentials,SSEP）：

　　刺激外周神經(jīng)引發(fā)的感覺沖動(dòng)經(jīng)脊髓上傳至腦，在整個(gè)傳導(dǎo)通路上的不同部位放置記錄電較，所記錄的神經(jīng)傳導(dǎo)信號(hào)放大后的波形即為SSEP。SSEP主要用于評(píng)估脊髓外側(cè)和后側(cè)柱、部分腦干、腹后外側(cè)丘腦核及其與皮層的聯(lián)絡(luò)和部分敏感皮層的神經(jīng)功能。SSEP目前為神經(jīng)外科術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)的較常用方法。SSEP對(duì)特異性神經(jīng)損傷敏感，是脊髓后柱介導(dǎo)的神經(jīng)通路。通常選擇脛后神經(jīng)和正中神經(jīng)作為刺激點(diǎn)，需要監(jiān)測(cè)的神經(jīng)通路和記錄點(diǎn)取決于手術(shù)部位及其可能損傷的區(qū)域。

　　2運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potentials,MEP）

　　MEP監(jiān)測(cè)用于評(píng)估通過內(nèi)囊、腦干、脊髓和周圍神經(jīng)等下行運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路的功能完整性。刺激電較放置于運(yùn)動(dòng)皮層的相應(yīng)位置，通過一系列電刺激后，由置于相應(yīng)神經(jīng)支配的肌肉、脊髓節(jié)段以及周圍神經(jīng)的電較加以記錄。MEP監(jiān)測(cè)禁用于癲癇、皮質(zhì)損傷、顱骨缺損、顱內(nèi)壓增高以及使用顱內(nèi)植入物的患者。

　　3腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory responses，BAEP）

　　BAEP可用于監(jiān)測(cè)聽覺系統(tǒng)傳導(dǎo)通路的完成性，包括VIII對(duì)顱神經(jīng)、耳蝸核、部分延髓腦干、下丘腦和聽覺皮層。BAEP用于監(jiān)測(cè)顱內(nèi)聽覺神經(jīng)（聽神經(jīng)的耳蝸部分）的完整性。

　　4視覺誘發(fā)電位（visual evoked potentials，VEP）

　　閃光刺激從視網(wǎng)膜的傳輸?shù)揭暽窠?jīng)、視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射和視覺皮層，從光信號(hào)轉(zhuǎn)化為電傳導(dǎo)，術(shù)中從枕葉區(qū)域提取的誘發(fā)電位波形和數(shù)據(jù)稱為閃光刺激視覺誘發(fā)電位（Flash stimulation induced visual evoked potentials，F(xiàn)VEPs）。其價(jià)值是可以在患者術(shù)中意識(shí)消失的狀態(tài)下客觀的評(píng)估視覺功能，監(jiān)測(cè)到從視網(wǎng)膜到視覺皮層的視覺通路中任何部位的功能障礙。

　　5肌電圖（electromyography，EMG）

　　術(shù)中肌電圖監(jiān)測(cè)通過識(shí)別神經(jīng)結(jié)構(gòu)并降低手術(shù)損害的風(fēng)險(xiǎn)。EMG監(jiān)測(cè)有三種基本技術(shù)，包括自發(fā)EMG、誘發(fā)EMG和術(shù)中肌電圖監(jiān)測(cè)。

　　自發(fā)肌電圖無(wú)需電刺激，監(jiān)測(cè)處于危險(xiǎn)中的神經(jīng)根，通常是由機(jī)械和/或代謝引起的神經(jīng)損傷。誘發(fā)肌電圖主要用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的監(jiān)測(cè)，通過電刺激神經(jīng)并在支配肌肉記錄動(dòng)作電位，可以為手術(shù)醫(yī)師提供有關(guān)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)解剖變化的信息，區(qū)分運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)。

　　6腦電圖（electroencephalogram,EEG）

　　EEG用于監(jiān)測(cè)手術(shù)期間的腦功能，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)腦缺血和麻醉深度變化具有價(jià)值。腦電圖在血管損傷風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)、心血管手術(shù)、顳葉癲癇激光消融術(shù)中具有重要意義。

　　聽巴教授中國(guó)疑難示范手術(shù)團(tuán)隊(duì)專家談神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)

　　一臺(tái)高質(zhì)量的神經(jīng)外科手術(shù)，通常需要一個(gè)各司其職的團(tuán)隊(duì)。術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)是神經(jīng)外科醫(yī)生的另一雙“眼睛”，也是巴教授每臺(tái)手術(shù)的重要輔助之一。蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)外科王勇強(qiáng)醫(yī)生，從事臨床工作九年，擅長(zhǎng)在脊髓栓系手術(shù)中監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能保護(hù)，是巴教授歷年中國(guó)示范手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的重要合作伙伴。

　　而在談及和巴教授的合作手術(shù)中，王勇強(qiáng)醫(yī)生在接受INC專訪時(shí)也多次強(qiáng)調(diào)巴教授對(duì)于術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的重視，而在示范合作手術(shù)中，王勇強(qiáng)醫(yī)生也感嘆在巴教授身上看到了國(guó)際顱底手術(shù)教授對(duì)于保留患者正常神經(jīng)功能的堅(jiān)持，對(duì)于手術(shù)患者生活質(zhì)量的重視。

　　問：和巴教授的合作中什么讓您印象深刻的判斷和反應(yīng)嗎？

　　王勇強(qiáng)醫(yī)生：我在和巴教授手術(shù)監(jiān)測(cè)過程當(dāng)中發(fā)現(xiàn)了，有些情況下我播報(bào)的下降，巴教授很開心的就欣然接受，有些他就會(huì)的緊張，這個(gè)來自于他多年手術(shù)的領(lǐng)悟，他會(huì)有一個(gè)自我的概念。當(dāng)然他對(duì)自己的手術(shù)有一個(gè)充分的信心。

　　問：巴教授看重神經(jīng)電生理并且主動(dòng)要求術(shù)中調(diào)整電生理刺激電量，您有什么看法呢？

　　王勇強(qiáng)醫(yī)生：這就需要講到了我們的一種學(xué)習(xí)曲線和學(xué)習(xí)模式，我們學(xué)習(xí)電生理也是各種機(jī)緣巧合。首先是幾位來自香港的老師來教學(xué)。在他們的咨詢模式當(dāng)中，主刀醫(yī)生和監(jiān)測(cè)醫(yī)生基本上是兼職的，主刀醫(yī)生要懂電生理監(jiān)測(cè)，甚至要起到主導(dǎo)作用，巴教授也是采取這種模式，所以在這種情況下，巴教授也就是“雙肩挑”。無(wú)論是他的手術(shù)還是他的監(jiān)測(cè)，他都在同一概念當(dāng)中、同一時(shí)空當(dāng)中不停穿梭的。這種模式可以讓主刀醫(yī)生更好在術(shù)中保護(hù)正常的神經(jīng)功能。

　　問：在配合巴教授手術(shù)過程中，您對(duì)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)有沒有不一樣的理解？

　　王勇強(qiáng)醫(yī)生：在我們傳統(tǒng)的理解上來講，對(duì)于非功能區(qū)的手術(shù)，或者是對(duì)遠(yuǎn)離神經(jīng)侵襲的手術(shù)，大部分情況是不做神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的。但是在巴教授的理解里面，他是無(wú)論是遠(yuǎn)離還是臨近甚至侵襲的，他都需要做的。這個(gè)問題我其實(shí)請(qǐng)教過他，他的回答是從神經(jīng)保護(hù)上來講，神經(jīng)電生理是要用的，從非功能區(qū)的手術(shù)來講，他可以更早的或者是更敏感的來了解患者的整體情況。當(dāng)電生理監(jiān)測(cè)發(fā)生了變化的時(shí)候，主刀醫(yī)生能夠更準(zhǔn)確得去評(píng)估病人整理情況。

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