在經(jīng)歷了一場(chǎng)經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后，有些患者鼻孔里總有清亮的液體流出，就像是在流鼻涕一樣。請(qǐng)不要把它認(rèn)為是手術(shù)后的正常現(xiàn)象，這可能是腦脊液漏的信號(hào)!

　　腦脊液漏——內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)中常見(jiàn)的“搗蛋鬼”，可能引起腦膜炎，為何會(huì)出現(xiàn)在手術(shù)中呢?INC國(guó)際大咖又會(huì)如何將它“制服”，確保手術(shù)順利進(jìn)行呢?

　　什么是腦脊液漏?

　　腦脊液是由側(cè)腦室中的脈絡(luò)叢產(chǎn)生的無(wú)色透明液體，充滿各腦室、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管內(nèi)。腦脊液能夠營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，運(yùn)走腦組織的代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的酸堿平衡;同時(shí)緩沖腦組織和脊髓的壓力，有著保護(hù)和支持腦組織、脊髓的作用。

　　腦脊液漏的常見(jiàn)癥狀：

• 　　鼻腔或耳道有清水樣或者淡紅色液體流出;
• 　　伴有頭痛等不適的癥狀;
• 　　如果病情持續(xù)加重，就有可能會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高等顱腦系統(tǒng)癥狀;
• 　　可能伴隨嗅覺(jué)喪失、聽(tīng)力減退、失明、面癱等神經(jīng)損傷癥狀。

　　當(dāng)然出現(xiàn)這些癥狀也不能代表一定是腦脊液漏，必須根據(jù)患者的外傷史、手術(shù)史、臨床癥狀和體征等相關(guān)因素綜合評(píng)估。準(zhǔn)確腦脊液診斷需要定性診斷及定位診斷。

　　復(fù)發(fā)難治性脊索瘤5年4次手術(shù)，及多次化療，術(shù)后如何防止腦脊液漏?

　　術(shù)者：INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)(WANG)成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)顱底手術(shù)委員會(huì)前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希教授，福教授)

　　37歲的Carol5年前，在一次體檢時(shí)不幸被確診為顱頸交界區(qū)脊索瘤，期間Carol經(jīng)歷了4次手術(shù)及多次化療，然而不幸的是，還是沒(méi)有根除脊索瘤，腫瘤兇猛地蔓延至大腦斜坡、椎動(dòng)脈、巖尖、腦干等復(fù)雜又關(guān)鍵的區(qū)域。難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、治愈率低，先前手術(shù)的醫(yī)院已不愿再次為Carol手術(shù)。

　　Carol通過(guò)多方渠道發(fā)現(xiàn)福教授在顱頸交界區(qū)的手術(shù)治療上有著大量成功的手術(shù)案例，因此尋求他的手術(shù)。MRI顯示，腫瘤位于下斜坡，并向周邊廣泛延伸，右側(cè)C1和C2、巖尖水平均見(jiàn)有腫瘤，右側(cè)椎動(dòng)脈被腫瘤包繞，腦干受壓迫。CT掃描也顯示骨質(zhì)廣泛的腫瘤浸潤(rùn)。

內(nèi)鏡下鼻內(nèi)鏡入路前的術(shù)前影像。(A - D) MRI T2 WI顯示一個(gè)巨大脊索瘤延伸至椎前間隙和齒狀突周圍。腫瘤橫向延伸至舌下管和頸靜脈孔，并向內(nèi)側(cè)延伸至硬膜內(nèi)間隙。腫瘤從斜坡中部延伸至樞椎齒狀突周圍。

　　面對(duì)患者如此兇險(xiǎn)的腦部腫瘤，如此中線腫瘤向側(cè)方廣泛侵犯的腫瘤，單一的手術(shù)入路已經(jīng)無(wú)法滿足手術(shù)目的，福教授及時(shí)調(diào)整治療策略，采用分階段治療策略，對(duì)中線為主的腫瘤使用經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，然后在內(nèi)鏡輔助(EA)下進(jìn)行遠(yuǎn)側(cè)開(kāi)顱處理延伸至側(cè)方的腫瘤。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)的創(chuàng)造性結(jié)合可以提供更廣泛和更安全的切除，尤其在這樣疑難的搶救性手術(shù)中。

　　第一階段經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路中：考慮到病人以前接受過(guò)經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路手術(shù)，且在顱底重建中使用了鼻中隔黏膜瓣，因此很難在硬膜內(nèi)和硬膜外間隙之間以及通過(guò)粘連性瘢痕獲得清晰的解剖剝離平面。

　　因此，在手術(shù)開(kāi)始時(shí)取對(duì)側(cè)鼻中隔黏膜瓣。

　　術(shù)中，正如預(yù)期，硬腦膜高度纖維化。腫瘤浸潤(rùn)硬腦膜平面，沿硬腦膜骨膜層切除。術(shù)中觀察到輕微的腦脊液漏，用脂肪和切取的鼻中隔黏膜瓣進(jìn)行多層縫合防治腦脊液漏。

　　該階段手術(shù)后Carol沒(méi)有出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損、顱神經(jīng)功能障礙或腦脊液滲漏。

　　第二個(gè)開(kāi)顱手術(shù)階段：安排在第一次經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后1個(gè)月。

　　這兩個(gè)手術(shù)階段之間相對(duì)較長(zhǎng)的間隔意味著脂肪移植的炎癥愈合和鼻中隔皮瓣的修復(fù)。以避免在接下來(lái)的開(kāi)顱手術(shù)中會(huì)有脂肪移植物移位和鼻中隔瓣被破壞的風(fēng)險(xiǎn)，并導(dǎo)致意外的腦脊液漏。

　　定期的內(nèi)鏡復(fù)查證實(shí)，3周后皮瓣固定良好，無(wú)內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥。

　　因此，在第一次干預(yù)治療后1個(gè)月，采用遠(yuǎn)外側(cè)入路治療側(cè)方參與腫瘤，達(dá)到最大程度的安全切除腫瘤，術(shù)后3年無(wú)復(fù)發(fā)。

　　顱頸交界區(qū)腫瘤手術(shù)治療策略分析，腫瘤的旁正中部分可以通過(guò)經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除。樞椎齒狀突周邊腫瘤(A和D處紅色圓圈)、侵犯硬膜內(nèi)部分的腫瘤與后循環(huán)接觸(B和E處藍(lán)色圓圈)和先前乙狀竇后入路手術(shù)的粘連(C和F處黃色圓圈)，這些部位的腫瘤更適合第二期遠(yuǎn)外側(cè)開(kāi)顱手術(shù)。

　　針對(duì)不同的情況，福教授如何應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的腦脊液漏問(wèn)題?

　　“在我們的臨床實(shí)踐中，脊索瘤經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的腦脊液漏發(fā)生率仍然很高，約為 50%。最近幾年，我們?nèi)〉昧诉M(jìn)步，把這個(gè)概率下降到了10%左右。但腦脊液漏仍是主要缺點(diǎn)之一。”多年前福教授一項(xiàng)新的前沿技術(shù)，甚至可以稱之為藝術(shù)的手術(shù)技巧——在神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中縫合切口，可以降低腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后的死亡率。

　　福教授：我們盡力最大程度縫合切口，縫合3個(gè)切口大約需要45分鐘，但這花費(fèi)的時(shí)間對(duì)患者而言是值得的，因?yàn)榭梢越档湍X脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后的死亡率。

　　福教授及其神經(jīng)外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)對(duì)1991年至2020年在其醫(yī)院手術(shù)治療的斜坡和顱頸交界區(qū)脊索瘤進(jìn)行了回顧性研究，介紹了他們29年來(lái)治療斜坡和顱頸交界區(qū)脊索瘤的經(jīng)驗(yàn)。

　　腦脊液漏是顱底脊索瘤手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，特別是在內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路后，相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示其發(fā)生率為0%至35.3%。該研究中開(kāi)顱手術(shù)和經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)腦脊液漏率發(fā)生率為12.1%，內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路腦脊液漏發(fā)生率為14.8%。

　　內(nèi)鏡鼻內(nèi)顱底重建技術(shù)隨著時(shí)間的推移而改進(jìn)，正如文獻(xiàn)中報(bào)道的腦脊液滲漏總體呈下降趨勢(shì)所示。福教授團(tuán)隊(duì)還觀察到，術(shù)中采用Cavallo等人描述的3F技術(shù)(Fat, Flap, Flash)可以使腦脊液漏發(fā)生率從21.1%下降至11.3%。

　　福教授強(qiáng)調(diào)：“一定要意識(shí)到腦脊液漏對(duì)患者的危害，這可能導(dǎo)致腦膜炎。我們必須關(guān)注任何一種手術(shù)的弊端，內(nèi)鏡方法不是適用于所有的手術(shù)。我們不應(yīng)該為了個(gè)人成就而貿(mào)然接受挑戰(zhàn)，因?yàn)檫@對(duì)患者來(lái)說(shuō)卻不是好事，我們必須小心。”

　　福教授將“為了患者而戰(zhàn)”這個(gè)理念貫穿到每一位患者的治療細(xì)節(jié)中，為不同的患者量身定制個(gè)體化治療方案。

　　在某些情況下，一種手術(shù)方法不足以切除大部分腫瘤。有時(shí)候可能必須選擇能夠切除的腫瘤部分，在某些情況下，有時(shí)可能需要兩種方法來(lái)切除更多的腫瘤。

　　憑借著創(chuàng)造力和多年實(shí)踐的結(jié)果，福教授提出神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子手法”，有時(shí)同時(shí)手中動(dòng)用了三種器械。他不僅在鼻內(nèi)手術(shù)中使用了神經(jīng)內(nèi)鏡，而且在經(jīng)顱手術(shù)中也使用了神經(jīng)內(nèi)鏡。

　　當(dāng)不可能切除全部腫瘤時(shí)，福教授也將聯(lián)合放射腫瘤學(xué)同事靶向消滅剩余的腫瘤組織——以此給患者創(chuàng)造更好的預(yù)后和生活質(zhì)量。

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