被檢查出腦動脈瘤，更可怕的是它早已破裂出血、危及生命!

　　這時醫(yī)生告訴你：手術刻不容緩，治療方案一般有兩種，選擇開顱還是介入?

　　根據(jù)2024版中國破裂顱內動脈瘤的臨床診療指南，蛛網膜下腔出血患者應在出現(xiàn)癥狀后盡早進行手術閉塞破裂的動脈瘤，以改善預后。實際上，這不僅僅針對已破裂動脈瘤，對于未破裂動脈瘤來說，手術選擇開顱還是介入也是一個十分重要的問題。

　　國內外神經外科醫(yī)生早已形成共識：

　　并非所有的動脈瘤都合適栓塞，手術夾閉也不能解決所有動脈瘤，二者互為補充。

　　總體來說，開顱手術(包括動脈瘤夾閉術、動脈瘤孤立術、血管搭橋術)費用較低，復發(fā)率低，在夾閉動脈瘤的同時可以進行血腫清除。但是缺點是需要打開顱腔，創(chuàng)傷相對較大，并發(fā)癥略高，對主刀醫(yī)生的技術和經驗要求較高。

　　血管內介入(包括栓塞、支架)則相對安全、手術時間短、損傷小、恢復快，且可同時治療左右不同部位的多個動脈瘤。但是缺點是費用高、復發(fā)率和再出血率高，并且對某些需要放置支架輔助栓塞的患者，需要長時間服用抗血小板藥物。

　　一、開顱手術 & 血管內介入，腦動脈瘤治療的“左右手”

　　很多人認為動脈瘤還未破裂就不需要急著治療，再等一等也可以，然而事實是，未破裂動脈瘤存在未來破裂出血的風險，但風險程度不一，取決于動脈瘤的大小和位置等因素。血管內介入治療或手術修復是預防已破裂動脈瘤再出血和進一步出現(xiàn)并發(fā)癥的有效治療，這兩種治療也用于部分未破裂腦動脈瘤患者，以預防蛛網膜下腔出血，但二者的目的都是將動脈瘤隔絕在正常腦循環(huán)之外。

　　血管內介入

　　1990年代早期，血管內介入治療引入了電解可脫性彈簧圈。單純的彈簧圈栓塞術是在患者的大腿根部穿刺血管，將管子放入動脈瘤內，再填入彈簧圈從而使彈簧圈周圍形成局部血栓，以達到閉塞動脈瘤的治療效果。隨著技術的發(fā)展，正在研究的新技術還包括支架輔助彈簧圈栓塞術、球囊輔助彈簧圈栓塞術、血流導向裝置和血流阻斷裝置，以及包括液態(tài)材料在內的新型栓塞材料，這些新技術也許會使之前認為不適合治療的動脈瘤有望得以治療。

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　　開顱手術

　　隨著顯微外科技術的發(fā)展，由經驗豐富的外科醫(yī)生對腦動脈瘤行手術處理是一項安全有效的操作，此方法同樣適用于動脈瘤未破裂患者和蛛網膜下腔出血患者。

　　主要操作是在腦組織之間的自然間隙分離腦組織，從血管外暴露動脈瘤，再用一種特制的夾子夾閉瘤頸(動脈瘤泡和腦血管連接的部位)，這樣血流就不會再進入動脈瘤，從而達到治療目的。這種方法從1960年就已開始，效果也在不斷進步。目前開顱手術主要包括瘤頸夾閉術、動脈瘤孤立術、血管搭橋術等。

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　　二、治療時機和選擇，看看研究結果怎么說?

　　腦動脈瘤可能破裂引起蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)，這已經是一個普遍的認知，而蛛網膜下腔出血通常是災難性事件，死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率都很高。即使是未破裂的腦動脈瘤，在臨床上也可能表現(xiàn)為對鄰近神經結構的占位效應，或可能因其他體征被偶然發(fā)現(xiàn)。

　　動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者的再出血發(fā)生率為8%-23%。大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)蛛網膜下腔出血后24小時內的再出血風險較高，尤其是初始出血的6小時內。只有治療動脈瘤才能有效防止再出血，顱內動脈瘤破裂后的手術時機仍存在爭議，但是早期手術的益處包括防止再出血和處理血管痙攣。

　　低分級動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者(Hunt-Hess分級Ⅰ-Ⅲ級)早期(出血后24-72小時內)進行開顱手術是普遍認可的治療方法，絕大多數(shù)患者可以獲得滿意的結局，70%-90%的患者神經功能恢復良好，死亡率為1.7%-8%。

　　然而，高分級動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者(Hunt-Hess分級Ⅳ-Ⅴ級)的預后不良，這些患者的治療需進行個體化決策。對于這類患者，早期手術可能比延遲 10-14 日手術更復雜，且血管內治療也可能是侵入性更小且通常是確定性的治療方式。

　　采用彈簧圈栓塞術治療可能獲得相當甚至更好的結果。ISAT研究是早期比較開顱夾閉和血管內介入治療的多中心隨機對照臨床試驗，該試驗在 42 個神經外科中心隨機抽取了 2143 例患者，并隨機分至夾閉組或血管內彈簧圈栓塞術組。

　　最初 1 年的結果顯示，介入組的致殘率和致死率、癲癇發(fā)作率、嚴重的認知功能下降風險、生活不能自理的發(fā)生率均低于開顱夾閉組，造成以上差異的原因可能在于介入組的并發(fā)癥較低。但是，介入組的晚期再出血率(2.9%)較開顱組高(0.9%)。

　　隨后，2020年針對 29 項 ISAT 后研究的分析發(fā)現(xiàn)，血管內介入治療的不良事件更少。該研究與早期 ISAT 研究之間有一致的結果：在動脈瘤性蛛網膜下腔出血后 1 年時，血管內栓塞的結局優(yōu)于外科夾閉。5 年后，不考慮治療前死亡率，血管內栓塞和外科夾閉之間的差異并不顯著。外科夾閉組治療前因治療時間延遲導致死亡人數(shù)較多，突出了破裂動脈瘤盡早實施治療對預防早期再出血來說十分重要。

　　對于未破裂動脈瘤，手術治療是接受確定性治療患者的常用方法。臨床研究發(fā)現(xiàn)，與手術夾閉相比，血管內技術的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率似乎更低，而且在未破動脈瘤治療中的作用越來越重要。

　　三、“左右”兩條治療之路各有什么并發(fā)癥威脅

　　動脈瘤手術治療相關的風險包括腦回縮、暫時動脈閉塞和術中出血所致的新發(fā)或加重的神經功能障礙。在腦動脈瘤治療后再破裂(CARAT)研究中，711 例手術夾閉治療患者中有 19% 發(fā)生了術中動脈瘤破裂，與圍術期死亡和殘疾有關。一項回顧性研究顯示，143 例患者中有 29 例(20%)發(fā)生了手術操作相關并發(fā)癥，但其中22例(76%)的功能結局良好。

　　血管內彈簧圈栓塞術的并發(fā)癥包括血栓栓塞和術中動脈瘤破裂，與未破裂的動脈瘤相比，這兩種并發(fā)癥在破裂動脈瘤中均更常見。一項研究顯示，血管內治療的動脈瘤中，血栓栓塞的發(fā)生率為12.5%。動脈瘤>10mm、瘤頸>4mm是該并發(fā)癥的危險因素。

　　在 CARAT 研究中，彈簧圈栓塞治療的 299 例患者中，有 5% 發(fā)生了術中動脈瘤破裂，這類患者更可能出現(xiàn)圍術期死亡或殘疾。危險因素包括動脈瘤較小、位于大腦中動脈、破裂狀態(tài)，以及有無高血壓。

　　值得注意的是，與夾閉的動脈瘤相比，彈簧圈栓塞治療的動脈瘤也更可能復發(fā)和其他干預，如長期藥物治療等。

　　Akitsugu Kawashima 教授(日本)

　　國際知名腦血管病搭橋手術專家

　　國際煙霧病手術大咖

　　日本杰出的腦脊髓血管病開顱和介入“雙棲”手術專家

　　圣路加國際醫(yī)院神經外科主任(2023年7月-至今)

　　東京女子醫(yī)科大學八千代醫(yī)療中心神經外科主任(2013-2023)

　　擅長領域：川島明次教授是一位在血管神經外科領域享有盛譽的專家，是少數(shù)同時掌握開顱和血管內介入治療腦及脊髓血管病的杰出專家。川島教授對巨大顱內動脈瘤、動靜脈畸形、海綿狀血管瘤及缺血性腦血管病(如煙霧病、頸內動脈閉塞)的診斷和外科手術治療擁有豐富的臨床經驗，尤為擅長腦血管搭橋術、顱內動脈瘤夾閉/栓塞術及頸動脈內膜切除術等，在大量為兒童甚至嬰兒進行的腦血管搭橋手術案例中取得了顯著的療效。此外，在顱底腫瘤、腦積水等神經外科疾病的診斷和治療上，川島教授也有獨到見解。

　　參考資料：

　　[1]uptodate：腦動脈瘤的治療

　　[2]Molyneux A, et al.International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet. 2002;360:1267–1274.

　　[3]Golnari P, et al.Volumes, outcomes, and complications after surgical versus endovascular treatment of aneurysms in the United States (1993-2015): continued evolution versus steady-state after more than 2 decades of practice. J Neurosurg. 2020 Feb 7:1-14.

　　[4]Chai, C. L., et al. (2020). Endovascular Intervention Versus Surgery in Ruptured Intracranial Aneurysms in Equipoise: A Systematic Review. Stroke. a

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