激光消融代替開顱手術(shù)：激光間質(zhì)熱療LITT有何＂過刀之處＂？

發(fā)布時(shí)間：2025-01-08 19:20:29 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：激光間質(zhì)熱療LITT

自從早期在難治性顳葉癲癇中，第一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)(RCT)證實(shí)了外科手術(shù)效果優(yōu)于藥物治療以來，癲癇手術(shù)已發(fā)生了很大變化。外科手術(shù)仍然是難治性癲癇的主要治療方法。近年來，外科手術(shù)已從

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　　自從早期在難治性顳葉癲癇中，第一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)(RCT)證實(shí)了外科手術(shù)效果優(yōu)于藥物治療以來，癲癇手術(shù)已發(fā)生了很大變化。外科手術(shù)仍然是難治性癲癇的主要治療方法。近年來，外科手術(shù)已從大型、開放性向微創(chuàng)、神經(jīng)調(diào)節(jié)(DBS、VNS等)或激光間質(zhì)熱療(LITT)轉(zhuǎn)換。

　　現(xiàn)代的癲癇外科醫(yī)生越來越多地采用前沿治療手段，不僅影響手術(shù)決策，而且還改變了瞄準(zhǔn)癲癇發(fā)生區(qū)的方式。這些進(jìn)展在“癲癇手術(shù)技術(shù)會議(ESTM)”上進(jìn)行了廣泛討論。理想情況下，這將有助于減少患者轉(zhuǎn)診至專用癲癇治療計(jì)劃的時(shí)間，并縮小手術(shù)治療的差距。

　　INC Rutka教授：LITT如何幫你“打敗”癲癇

　　2011年，一名10歲的兒童不幸患上幕上原始神經(jīng)外胚層腫瘤(PNET)，這是一種較為罕見的高度惡性神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，且多見于兒童。為了成功治療，當(dāng)時(shí)的醫(yī)生選擇了激光間質(zhì)熱療(LITT)，這也是第一例被報(bào)道的LITT治療兒童腦腫瘤的案例。

　　實(shí)際上，LITT的“從醫(yī)生涯”并非短短14年，早在20世紀(jì)90年代，LITT就被用于治療腦腫瘤。如今，LITT在顱內(nèi)疾病的治療中越來越受到歡迎，包括兒童神經(jīng)腫瘤和癲癇。

　　LITT通過其微創(chuàng)性、治療有效性，縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，減少放療或化療需求，較大限度地減少對兒童生活的心理社會影響，在治療兒童患者方面具有優(yōu)勢。

　　通過總結(jié)35項(xiàng)研究中的303例兒童LITT手術(shù)發(fā)現(xiàn)，LITT較常見的適應(yīng)癥是癲癇(86%)，其次是腦瘤(16%)?？偛l(fā)癥發(fā)生率為15.8%，包括短暫的神經(jīng)功能缺損、認(rèn)知和電解質(zhì)紊亂、出血、水腫和腦積水。研究發(fā)現(xiàn)：到目前為止，LITT在兒科中常見的應(yīng)用集中在治療難治性癲癇和難以切除的腦腫瘤。LITT的安全性可以為兒科人群提供一種有吸引力的腦外科手術(shù)替代方案。

兒童患者LITT的適應(yīng)癥和并發(fā)癥報(bào)告部分截圖
兒童患者與LITT相關(guān)的并發(fā)癥的頻率和類型

兒童患者與LITT相關(guān)的并發(fā)癥的頻率和類型

　　Rutka教授對于這種激光技術(shù)治療癲癇的原理解釋如下：LITT利用的是先進(jìn)的磁共振成像MRI引導(dǎo)技術(shù)，神經(jīng)外科醫(yī)生可以清晰地識別癲癇病灶或腫瘤與周圍健康腦組織的位置關(guān)系，進(jìn)而制定精確的手術(shù)路徑。手術(shù)過程首先需要在患部皮膚上切一個(gè)約2-4毫米寬的小切口，之后在其中插入激光光纖探頭，最后將探頭引導(dǎo)到病灶目標(biāo)所在的位置，利用脈沖激光消融或燒掉腫瘤及病變組織即可。

Rutka教授同時(shí)還指出，這是一種侵入性較小的手術(shù)，這意味著康復(fù)速度更快，且有可能為更多的患者提供治療。

　　LITT與其他替代治療技術(shù)&方案

　　癲癇手術(shù)的替代方式包括切除手術(shù)、立體定向放射外科和射頻熱凝術(shù)，此外，Rutka教授還在研究中綜述了機(jī)器人、SEEG技術(shù)在癲癇手術(shù)中的應(yīng)用。

　　01. 切除手術(shù)

　　切除手術(shù)是兒童癲癇治療中描述較多的方式，據(jù)報(bào)道其輕微神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率為11.2%，以顳葉切除術(shù)后視野缺損、偏癱更為普遍，Hader等人也報(bào)告了14.3%的患者出現(xiàn)腦脊液漏，而這并沒有被確定為LITT的并發(fā)癥。特別是在下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤中，并發(fā)癥包括丘腦梗死、短期記憶障礙、視覺缺陷和腦積水，其發(fā)生率高于LITT。

　　02. 立體定向放射外科

　　SRS(立體定向放射治療)已被報(bào)道為治療兒童下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤的一種安全、有效的方式。LITT與SRS的益處在一項(xiàng)薈萃分析中得到確認(rèn)，使用LITT治療的患者總并發(fā)癥發(fā)生率為20%，而使用SRS治療的患者總并發(fā)癥發(fā)生率為32%。Régis等人報(bào)告發(fā)現(xiàn)，SRS后有14.8%的短暫性癲癇發(fā)作增加率和10%的短暫性變熱發(fā)生率。然而LITT后相似并發(fā)癥的發(fā)生率要低得多。還應(yīng)注意的是，SRS的癲癇發(fā)作緩解存在延遲，但LITT和SRS可以被視為互補(bǔ)的程序，各有利弊。

　　03. 射頻熱凝術(shù)

　　射頻熱凝術(shù)為下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤提供了一種類似于LITT的微創(chuàng)方法。與LITT相反，一項(xiàng)主要由兒科患者組成的大型研究報(bào)告了頻繁的并發(fā)癥，其中常見的是短暫性霍納綜合征(60.0%)、高進(jìn)食(27.9%)和低鈉血癥(22.1%)。

　　04. SEEG & 機(jī)器人

　　近年，深度電極刺激的方法悄然地在許多中心深受歡迎。立體定向機(jī)器人和3D導(dǎo)航平臺的出現(xiàn)在很大程度上推動了這一發(fā)展，從而使傳統(tǒng)的SDE方式切換到立體定位腦電波電極放置術(shù)(SEEG)。

SEEG & 機(jī)器人

　　在神經(jīng)導(dǎo)航的幫助下用于植入深度電極的微型機(jī)器人設(shè)備的插圖，頭部固定在標(biāo)準(zhǔn)頭部夾中，并帶有導(dǎo)航參考和通過適配器連接的機(jī)器人。

　　有證據(jù)表明深部電極手術(shù)的發(fā)病率和并發(fā)癥發(fā)生率低于SDE植入術(shù)，SDE后并發(fā)癥的發(fā)生率為5%-17%，而SEEG方式的并發(fā)癥發(fā)生率小于1%。其次，SEEG可以以簡化、更有效和準(zhǔn)確的方式達(dá)到更多目的，為了滿足這些需求，還開發(fā)了自動軌跡計(jì)劃。第三，這些優(yōu)勢被轉(zhuǎn)化為機(jī)器人應(yīng)用，旨在進(jìn)一步提高準(zhǔn)確性和改善手術(shù)流程。

　　目前機(jī)器人在各個(gè)治療中心之間的使用情況差異很大，包括圖像采集、軌跡規(guī)劃、患者定位、頭部固定、患者配準(zhǔn)以及植入方法本身的差異。以上這些步驟可能會影響整體工作流程，感知的準(zhǔn)確性和手術(shù)結(jié)果。

　　然而，需要皮層標(biāo)測時(shí)，通常使用SDE可以更好地實(shí)現(xiàn)。另外，機(jī)器人系統(tǒng)比較昂貴，主要僅用于SEEG植入，因此，必須基于患者選擇適當(dāng)?shù)募夹g(shù)。

　　關(guān)于降低LITT術(shù)后并發(fā)癥的建議

　　只要嚴(yán)格注意病理及病變位置，就能盡量降低并發(fā)癥。導(dǎo)致神經(jīng)癥狀的高熱損傷可以通過在靠近功能結(jié)構(gòu)的目標(biāo)區(qū)域使用較低的功率以及3毫米的擴(kuò)散尖端來減輕，這允許更好地控制消融。當(dāng)目標(biāo)病灶沒有通過腦脊液或脈管系統(tǒng)與關(guān)鍵區(qū)域分開時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步小心，因?yàn)檫@些有助于散熱。對于關(guān)鍵區(qū)域附近的較大病變，控制消融后水腫是重中之重，可以通過分期手術(shù)或預(yù)先開始使用高劑量類固醇來減輕。

　　隨著操作人員經(jīng)驗(yàn)的增加，手術(shù)復(fù)雜性的進(jìn)一步較小化也將隨之而來。治療路徑在微創(chuàng)手術(shù)中起著至關(guān)重要的作用，以避免穿過脈管系統(tǒng)及導(dǎo)致腦脊液漏。對于更長的軌跡路徑，可以通過使用校準(zhǔn)路徑來提高目標(biāo)病變的準(zhǔn)確性，并且可以通過結(jié)合對比增強(qiáng)磁共振成像使用CT血管造影來避免沿著軌跡路線的血管結(jié)構(gòu)。

　　總的來說，盡量減少并發(fā)癥的重要因素是正確的患者和目標(biāo)選擇。這是一個(gè)廣泛的話題，涉及程序的所有方面。隨著對該技術(shù)的功能和局限性了解得越多，這仍然是一個(gè)不斷發(fā)展的目標(biāo)。

　　Rutka教授LITT治療實(shí)例

　　一名患有額葉癲癇的12歲男孩，伴有運(yùn)動機(jī)能亢進(jìn)的癲癇發(fā)作，神經(jīng)成像檢查結(jié)果顯示：右側(cè)額內(nèi)側(cè)下基底病變。他接受了開顱右額葉病灶切除術(shù)，病理資料顯示為局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良(FCD)，術(shù)后三個(gè)月無癲癇發(fā)作。

Rutka教授LITT治療實(shí)例

　　不幸的是，三個(gè)月后他的癲癇復(fù)發(fā)了，但Rutka教授不希望孩子在短時(shí)間內(nèi)再次接受開顱手術(shù)，因此與患者家屬深入溝通后決定為其進(jìn)行激光間質(zhì)熱療(LITT)。

術(shù)后他便沒有癲癇發(fā)作了，而且近期隨訪顯示其生長發(fā)育和智力發(fā)育正常，癲癇并未復(fù)發(fā)。

　　INC國際LITT先行者：Rutka教授

　　國際兒童腦腫瘤大咖 James T. Rutka教授

　　教授是世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)執(zhí)行委員會&顧問委員會成員之一，發(fā)表超過500多篇的文章，在臨床上的研究方向以顱內(nèi)腫瘤為主，對膠質(zhì)瘤、纖維瘤、顱咽管瘤、室管膜瘤具有多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長清醒開顱術(shù)、顯微手術(shù)和被廣泛用于治療惡性腦瘤和癲癇的國際前沿技術(shù)激光間質(zhì)熱療(LITT)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對于兒童膠質(zhì)瘤，尤其是高級別膠質(zhì)瘤開展多項(xiàng)臨床試驗(yàn)，其所在的醫(yī)院加拿大SickKids是國際知名的兒童醫(yī)院之一。

　　參考文獻(xiàn)：

　　1. James T. Rutka et al. How technology is driving the landscape of epilepsy surgery. Epilepsia. 2020;00:115.

　　2.Zeller S, Kaye Jet al. Current applications and safety profile of laser interstitial thermal therapy in the pediatric population: a systematic review of the literature. J Neurosurg Pediatr. 2021 Jul 2;28(3):360-367.