從20世紀(jì)70年代初期開(kāi)始,腦動(dòng)靜脈畸形的治療已有了很大的進(jìn)展。直到80年代,治療腦動(dòng)靜脈畸形的惟方法仍然是手術(shù)切除。有關(guān)腦動(dòng)靜脈畸形治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)在于是手術(shù)還是保守治療?，F(xiàn)在還可以選擇腦血管栓塞術(shù)治療腦動(dòng)靜脈畸形。栓塞術(shù)始于60年代,70年代后期和80年代早期盛行。較初栓塞術(shù)主要用于術(shù)中,后來(lái)多在術(shù)前使用栓塞術(shù)。目前,通過(guò)股動(dòng)脈的逆行性腦栓塞術(shù)已應(yīng)用得普遍。因而治療腦動(dòng)靜脈畸形的討論焦點(diǎn)變成應(yīng)用手術(shù)、栓塞術(shù)、還是聯(lián)合治療?治療腦動(dòng)靜脈畸形的較新方法是應(yīng)用立體定向放射治療(RS)。70年代中期開(kāi)始出現(xiàn)RS,80年代和90年代逐步發(fā)展起來(lái),對(duì)于小型動(dòng)靜脈畸形的治療,RS和手術(shù)方法都可以選擇。腦動(dòng)靜脈畸形一經(jīng)診斷,可采取手術(shù)方法血管栓塞、立體定向放射治療(單一方法治療時(shí)可采用立體定向放射治療),聯(lián)合兩種或更多種方法治療多種方法聯(lián)合治療),某些病例可保守治療。

　　手術(shù)入路

　　手術(shù)入路由動(dòng)靜脈畸形的位置決定。術(shù)中所做的骨瓣,應(yīng)大到包含整個(gè)動(dòng)靜脈畸形病變的皮層部分,直至正常腦組織。需仔細(xì)處理硬腦膜,以免損傷動(dòng)靜脈畸形,因?yàn)檩^厚的蛛網(wǎng)膜纖維,可將動(dòng)靜脈畸形外部組織與硬腦膜內(nèi)面緊密相連。小心打開(kāi)硬腦膜瓣,確認(rèn)是否有蛛網(wǎng)膜粘連、聚結(jié),并仔細(xì)分離粘連后再繼續(xù)處理硬腦膜瓣。大的引流靜脈可附著在硬腦膜上或在進(jìn)入硬腦膜竇前已穿入硬腦膜。

　　病變分離

　　手術(shù)中所需要的主要器械儀器包括雙較電凝,手術(shù)顯微鏡和吸引器。

　　·供血?jiǎng)用}和引流靜脈不易區(qū)別。引流靜脈常常走行于腦組織表面。抵達(dá)動(dòng)靜脈畸形的一條較佳途徑是區(qū)分出引流靜脈并從皮層組織分離下來(lái),追蹤分離的靜脈較終找到病變。

　　·分離病變時(shí)應(yīng)逐層分離,由周邊逐漸接近病變中央。在完全分離好動(dòng)靜脈畸形病變之前如病變的某一側(cè)分離得太深會(huì)危險(xiǎn)。這種從上向下的分離方式叫做螺旋式分離。

　　·盡可能剪斷全部供血?jiǎng)用},但不能將全部引流靜脈都去除。從開(kāi)始分離病變到完全分離好至少保留一支主要的引流靜脈,可達(dá)到靜脈引流目的,避免組織腫脹、動(dòng)靜脈畸形組織斷裂,完全分離病變時(shí),全部的供血?jiǎng)用}已截?cái)?保留的靜脈應(yīng)變?yōu)闇\藍(lán)色,這證明全部的供血?jiǎng)用}已全部清除。這時(shí)動(dòng)靜脈畸形僅與靜脈相連,可順利地將其離斷。

　　·幾乎全部的供血?jiǎng)用}和引流靜脈都可用雙較電凝處理而無(wú)需動(dòng)脈夾。只有一些較大的供血血管在離斷前需要鉗夾以避免后期出血。區(qū)分供血?jiǎng)用}和正常動(dòng)脈可能會(huì)有些困難,當(dāng)不能辨別是否為供養(yǎng)動(dòng)脈時(shí),應(yīng)在明確了血管的性質(zhì)后再做處理。

　　·隨著由皮層到白質(zhì)的逐步深入,動(dòng)靜脈畸形的分離也越來(lái)越困難。細(xì)小的供血?jiǎng)用}或引流血管,管徑很細(xì),血管壁脆弱易斷裂。在分離和電凝時(shí),血管可能粘在雙較電凝上、斷裂,電凝后會(huì)縮回進(jìn)入白質(zhì)。止血較困難,需要耐心地完全止血。有時(shí),需要覆蓋止血材料(海綿)。很多幕上動(dòng)靜脈畸形底部呈圓錐形,圓錐頂部緊臨或位于腦室內(nèi)。深部的供血?jiǎng)用}進(jìn)入圓錐頂部,這種情況較難處理,需格外小心。

　　·除了主要病變外,還有一些范圍較小、殘余的“子病變”,隱藏在白質(zhì)內(nèi)。這些子病變通過(guò)供血?jiǎng)用}和引流靜脈與主要病變相連。如未去除這些子病變,將帶來(lái)危險(xiǎn)的后果,術(shù)后會(huì)發(fā)生大出血。那些在遠(yuǎn)側(cè)先接受動(dòng)脈供血,再引流到主要病變的子病變更加危險(xiǎn)。完全切除主要病變后,仔細(xì)檢查動(dòng)靜脈畸形床的情況。不明原因的持續(xù)性出血高度懷疑是子病變未處理好。應(yīng)認(rèn)真檢查并清楚殘余病變,即使可能會(huì)累及大腦功能區(qū)也應(yīng)完全清理病變。

　　·在分離病變時(shí),有時(shí)需牽開(kāi)腦組織。術(shù)中應(yīng)盡量減少腦組織的移動(dòng)。分離時(shí)盡量靠近病變區(qū)分離以減少對(duì)周?chē)X組織的損傷。某些病例中,病變的外壁不規(guī)則,靠近病變區(qū)分離易進(jìn)入到病變內(nèi),這種失誤會(huì)引起大出血,且不易制止。因此,在病變邊界不明確時(shí),可改換分離部位(如向病變另一側(cè)的深處分離,較后處理較難分離的區(qū)域)。

　　·全部切除病變并確保白質(zhì)深處無(wú)殘余的子病變后,術(shù)者應(yīng)仔細(xì)檢查動(dòng)靜脈畸形床。有的部位還需電凝以確保術(shù)后的順利。動(dòng)靜脈畸形床壁應(yīng)覆蓋止血材料(海綿)。周?chē)X組織可能會(huì)持續(xù)回縮,較終將緩慢復(fù)原并填充切除病變所釋放的空間。在較大的空隙處,用組織膠固定止血材料,以確保完全止血。

　　相關(guān)參考資料來(lái)源：Schmidek and Sweet Operative Neurosurgical Techniques

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