丘腦和基底神經(jīng)節(jié)的海綿狀血管瘤(CMs)是相對(duì)少見的損傷，可導(dǎo)致毀滅性的神經(jīng)功能缺損。由于這些病變少見，對(duì)其自然史、理想治療、手術(shù)方法、并發(fā)癥和結(jié)果的描述僅限于病例報(bào)告和小系列。較初的手術(shù)方法和丘腦CMs的切除與產(chǎn)生新的或惡化的神經(jīng)功能缺損的風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)。手術(shù)的好處需與這些風(fēng)險(xiǎn)相權(quán)衡。較近，顱底方法已被描述為基于2點(diǎn)法的腦干CMs。相比之下，基底神經(jīng)節(jié)和丘腦的CMs很少受到關(guān)注。一些神經(jīng)外科醫(yī)生仍然認(rèn)為這些病變是不可手術(shù)的，或者認(rèn)為選擇較佳手術(shù)方法需要更多的考慮。然而隨著神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，丘腦位置已經(jīng)可以做到手術(shù)全切。

　　海綿狀血管瘤可以位于丘腦內(nèi)的任何地方。我們發(fā)現(xiàn)丘腦的每一部分都有一個(gè)特定的和不同的手術(shù)入路和通道。在本文中，我們根據(jù)丘腦的解剖結(jié)構(gòu)和較適合的手術(shù)方法將丘腦分為6個(gè)不同的區(qū)域(圖1)。

圖示：藝術(shù)家的插圖描繪了丘腦的6個(gè)區(qū)域。Ant=前；LD=外側(cè)背側(cè)；LP=外側(cè)后；Pulv=pulvinar；VA=腹前；VI=腹中間；VL=腹外側(cè)，VPL=腹后外側(cè)。版權(quán)全部巴羅神經(jīng)學(xué)研究所。

　　研究表明：丘腦海綿狀血管瘤的手術(shù)策略合理

　　文獻(xiàn)中僅在病例報(bào)告和小系列中描述了丘腦CMs的外科治療。因此，丘腦的手術(shù)方法和預(yù)期結(jié)果尚不清楚。我們對(duì)丘腦CMs的經(jīng)驗(yàn)表明，適當(dāng)?shù)谋┞逗惋@微手術(shù)切除可以獲得良好的效果。在本系列中，除了2名患者(4%)需要通過相同的方法進(jìn)行二階段手術(shù)外，全部病變均在一次手術(shù)中完全切除。12名患者(26%)出現(xiàn)短暫的新缺陷和原有神經(jīng)缺陷的惡化。這些暫時(shí)的缺陷在手術(shù)后6-8周內(nèi)得以解決。有4名患者(9%)因術(shù)后CMs出血而出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，但在較后一次臨床隨訪中仍未恢復(fù)。在平均1.7年的隨訪中，42名患者(91%)的癥狀沒有改變或得到好轉(zhuǎn)。這些結(jié)果證明對(duì)丘腦CMs采取的手術(shù)方法是合理的。

　　在這份報(bào)告中，我們描述了46例丘腦CMs的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。到目前為止，丘腦CMs還沒有解剖學(xué)分類。李等報(bào)道了一系列27個(gè)丘腦CMs，并提到了6種不同的方法。斯坦福小組較近更新了他們的基底神經(jīng)節(jié)、丘腦和腦干CMs系列(包括16個(gè)丘腦病變)；然而，差異并不是基于位置。我們提出了一個(gè)基于解剖位置的丘腦分類，以及對(duì)應(yīng)于丘腦內(nèi)每個(gè)特定位置的手術(shù)方法。我們或其他有經(jīng)驗(yàn)的血管神經(jīng)外科醫(yī)生以前已經(jīng)描述過這些方法。

　　區(qū)域1(前向)

　　丘腦前下核的病變位于尾狀核、殼核、蒼白球、內(nèi)囊和前丘腦附近。這一區(qū)域很難通過諸如經(jīng)皮質(zhì)、經(jīng)側(cè)裂-跨原和經(jīng)胼胝體-經(jīng)腦室等途徑到達(dá)，因?yàn)樗鼈兎謩e需要額葉、島葉皮質(zhì)和健康丘腦的大量侵犯。在當(dāng)前系列中，有5個(gè)中心點(diǎn)(11%)位于區(qū)域1。這些CMs均通過OZ開顱術(shù)和經(jīng)側(cè)裂的頸動(dòng)脈上-額下剝離術(shù)(圖2)。這條路線暴露出頸動(dòng)脈上三角，然后通過額外的三角從下方進(jìn)入病變。31OZ開顱術(shù)是至關(guān)重要的，因?yàn)檫M(jìn)入三角形的手術(shù)軌跡是在與視神經(jīng)平行的眶上線上額葉的上方和后方。一旦外側(cè)裂被大范圍的打開，一個(gè)合適的軌跡被定義和選擇來較小化大腦的侵犯和避免穿通。這些穿孔器是分開的，不受手術(shù)通道的影響。這種方法規(guī)模較大的缺陷是可能損害穿通動(dòng)脈，導(dǎo)致隨后的內(nèi)囊卒中。

　　我們系列中的一名患者出現(xiàn)了小的內(nèi)囊中風(fēng)，可能是由于穿通動(dòng)脈受傷。該患者出現(xiàn)短暫的偏癱惡化，并在術(shù)后6周內(nèi)恢復(fù)。沃爾德倫和勞頓發(fā)表了他們對(duì)5名前下基底神經(jīng)節(jié)有CMs并接受了頸動(dòng)脈上-額下入路的患者的經(jīng)驗(yàn)；其中2名患者在手術(shù)后出現(xiàn)短暫的神經(jīng)功能缺損。小心搬運(yùn)射孔器至關(guān)重要。三角形內(nèi)這些穿孔器的蛛網(wǎng)膜下段被切開以增加它們的活動(dòng)性。入口點(diǎn)可以在A1或者M(jìn)1側(cè)面；無論選擇哪一個(gè)進(jìn)入點(diǎn)，穿孔器都需被移動(dòng)和保護(hù)。這種方法的一個(gè)潛在限制是難以接近共模的上較，這是曝光的盲點(diǎn)。從神經(jīng)學(xué)角度來看，這個(gè)點(diǎn)是較敏感的，因?yàn)椴∽冚^接近內(nèi)囊。我們的一名患者有殘余病變，需要二天通過同樣的方法進(jìn)行二階段手術(shù)。二次手術(shù)后，病人沒有任何缺陷，兩天后出院回家。在這種情況下，通過OZ開顱術(shù)和術(shù)中導(dǎo)航移除眶骨有助于解決這一局限性。

　　區(qū)域2(中間)

　　內(nèi)側(cè)丘腦是二常見的部位。全部病例均采用人工免疫療法(圖3)。其中兩例位于該區(qū)域的上部，在側(cè)腦室內(nèi)。在進(jìn)行胼胝體切開術(shù)后，確定了CM周圍的含鐵血黃素環(huán)并切除了病變。其他7個(gè)病灶位于二區(qū)的下部，在三腦室內(nèi)，需要進(jìn)一步解剖到三腦室。這些病變有兩個(gè)主要的手術(shù)通道:經(jīng)椎間孔(3例)和經(jīng)脈絡(luò)膜(4例)。經(jīng)椎間孔走廊通向位于更前方的CMs門羅孔向后朝脈絡(luò)膜裂開放。經(jīng)脈絡(luò)叢入路是通過脈絡(luò)叢的側(cè)面進(jìn)行的，這與之前的描述不同。我們更喜歡脈絡(luò)叢側(cè)面的切口，因?yàn)樗梢宰鳛轳妨推餍抵g的緩沖。對(duì)于動(dòng)靜脈造影術(shù)，大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生仍然將患者仰臥或坐著，頭和頸部處于中立位置，矢狀中線垂直定向。我們更喜歡橫向旋轉(zhuǎn)頸部來水平定位中線。外科醫(yī)生的手處于水平位置更容易，允許他們?cè)谕黄矫嫔瞎ぷ鳌＿@個(gè)位置需要一個(gè)關(guān)于偏側(cè)的決定。頭部的位置是病變側(cè)朝下。這種體位對(duì)于位于中線附近的病變效果很好，如區(qū)域2的情況。

　　區(qū)域3(橫向)

　　外側(cè)丘腦是常見的部位。該區(qū)域的全部病變均通過一種ACT方法切除(圖4)。與其他方法相比，這種方法有許多重要的優(yōu)點(diǎn)。它避免了經(jīng)皮質(zhì)切口，重力使半球收縮，從而打開半球間裂。開顱術(shù)和半球間入路是對(duì)側(cè)的病變，經(jīng)腦室入路是同側(cè)的病變。與區(qū)域2(內(nèi)側(cè))不同，區(qū)域3(外側(cè))的病變需要大腦半球收縮，這有損傷鐮旁和扣帶回的風(fēng)險(xiǎn)。澳大利亞首都直轄區(qū)的方法提供了一個(gè)更好的角度，增加了橫向暴露和較小化內(nèi)側(cè)半球所需的收縮。此外，重力將上方的病變向內(nèi)拉進(jìn)外科醫(yī)生的視野。這種方法用于全部3區(qū)CMs (17個(gè)CMs，37%)，并且沒有與此手術(shù)相關(guān)的神經(jīng)并發(fā)癥。在全部情況下都獲得了GTR（全切除）(視頻1)。

　　區(qū)域4(后上方)

　　區(qū)域4周圍的區(qū)域包含重要的解剖結(jié)構(gòu)，包括枕葉內(nèi)側(cè)、胼胝體后部、丘腦、大腦后動(dòng)脈和蓋倫靜脈。丘腦后中線的手術(shù)入路包括SCIT或經(jīng)小腦幕、小腦幕、枕葉經(jīng)小腦幕和枕葉雙小腦幕/鐮狀入路。我們相信經(jīng)皮丘腦底核入路為丘腦后上區(qū)提供了一條更好的途徑；它提供了比幕下入路更寬的暴露范圍，因?yàn)楹笳呤艿絻蓚?cè)幕布陡峭斜度的限制。4區(qū)全部3例丘腦中央核團(tuán)患者均采用經(jīng)皮穿刺入路(圖5)。對(duì)于這種方法，病人被放置在側(cè)面，同側(cè)枕葉處于從屬位置，使用重力作為回縮，類似于人工耳蝸植入方法。一個(gè)潛在的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是新的或惡化的視野缺損，這是經(jīng)?？吹降倪@種方法。遲和勞頓報(bào)告了他們使用這種方法的經(jīng)驗(yàn)，并在他們的一半患者中觀察到這種并發(fā)癥。當(dāng)采用側(cè)臥位時(shí)，這種并發(fā)癥不太嚴(yán)重，并且通常是可逆的。胼胝體在其脾處的分裂可導(dǎo)致分離綜合征。在我們的病人中沒有發(fā)現(xiàn)這些并發(fā)癥。

　　5區(qū)(后外側(cè))

　　丘腦的區(qū)域5伸入側(cè)腦室心房的前壁(圖6)。經(jīng)上頂葉的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是到達(dá)腦室這一區(qū)域的優(yōu)選途徑。皮質(zhì)切口做得足夠高以避開光輻射，并且足夠靠后以避開語言區(qū)。通向心房的其他途徑包括經(jīng)顳和半球間頂枕楔前葉(脾旁)入路。然而，前者有較高的對(duì)側(cè)四邊形和失語癥的風(fēng)險(xiǎn)，而后者需要較寬的大腦收縮和較窄的手術(shù)通道和入路角度。全部在5區(qū)患有慢性骨髓炎的患者均采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)進(jìn)行治療。一名患者在手術(shù)后出現(xiàn)新的失語癥，幾周后部分消失。沒有與手術(shù)相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥。

　　6區(qū)(后內(nèi)側(cè))

　　SCIT方法用于位于6區(qū)的全部病變(圖7)。已經(jīng)描述了SCIT方法的三種不同變體；它們包括正中、旁正中和橫向變異。我們更喜歡SCIT變體；因?yàn)樾∧X表面從中間向側(cè)面向下傾斜，所以需要較少的收縮。將患者平臥放置，頭部旋轉(zhuǎn)，或者將患者置于停放位置，病變側(cè)朝上(視頻2)。在硬腦膜打開后，小腦的表面被輕輕地縮回，以暴露小腦內(nèi)側(cè)頭裂、周圍池，以及更靠?jī)?nèi)側(cè)的四頭池?？赡軙?huì)遇到橋靜脈，盡管這種方法比中位SCIT更不常見。需小心識(shí)別和防止損傷蓋倫靜脈、大腦內(nèi)靜脈、羅森塔爾基底靜脈和脈絡(luò)膜后動(dòng)脈的中腦分支?；嚿窠?jīng)在下方被識(shí)別和活動(dòng)(滑車上入路)。上丘暴露在松果體下方的中線。在這些結(jié)構(gòu)的外側(cè)，中間的下墊(區(qū)域6)變得明顯。有時(shí)，根據(jù)后切跡的寬度，后海馬旁回在小腦幕自由邊緣的后部上方向內(nèi)延伸。這個(gè)切跡可能會(huì)部分遮蓋墊的上部，需打開小腦幕。1例患者需要切除小腦幕，以便更好地顯示枕葉和小腦幕。在這個(gè)組中沒有手術(shù)并發(fā)癥或新的長期性神經(jīng)功能缺損。丘腦的這個(gè)區(qū)域在耐受外科手術(shù)操作方面是的。兩名患者先前存在的動(dòng)眼神經(jīng)無力和對(duì)側(cè)偏癱惡化，在手術(shù)后6-8周得到緩解。

　　研究的局限性

　　對(duì)這些困難病變的外科手術(shù)方法是作者廣泛經(jīng)驗(yàn)的結(jié)果，可能并不適用于每一位神經(jīng)外科醫(yī)生；因此，這些不應(yīng)該被非血管神經(jīng)外科醫(yī)生用作標(biāo)準(zhǔn)化程序。

　　結(jié)論

　　丘腦CMs是相對(duì)少見的病變，有可能導(dǎo)致毀滅性的神經(jīng)功能缺損。早期手術(shù)提供了良好的臨床效果，并消除了未來出血的風(fēng)險(xiǎn)。我們提出了迄今為止規(guī)模較大的丘腦CMs手術(shù)治療系列。將丘腦分成6個(gè)不同的區(qū)域有助于外科醫(yī)生選擇理想的手術(shù)方法。較佳手術(shù)方法包括1區(qū)的經(jīng)外側(cè)裂入路、2區(qū)的經(jīng)外側(cè)裂入路、3區(qū)的經(jīng)外側(cè)裂入路、4區(qū)的經(jīng)內(nèi)側(cè)裂入路、5區(qū)的經(jīng)外側(cè)裂入路和6區(qū)的SCIT入路。全切病變不僅需要醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和高超的技術(shù)水平，術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航對(duì)丘腦CMs的入路至關(guān)重要。

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