直到1965年，當(dāng)帕金森的標(biāo)志性文章描述了頸動(dòng)脈海綿竇瘺的直接手術(shù)入路發(fā)表時(shí)，神經(jīng)外科文獻(xiàn)很少提及直接手術(shù)治療海綿竇病變。這種信息的缺乏很大水平上是由于在顯微外科手術(shù)前的時(shí)代，無(wú)法合適地解決嚴(yán)重出血和該區(qū)域顱神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期以來(lái)，這個(gè)解剖區(qū)域一直被認(rèn)為是直接手術(shù)入路的“無(wú)人區(qū)”?，F(xiàn)代顯微神經(jīng)外科學(xué)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了顯微外科技術(shù)的擴(kuò)展，并且培養(yǎng)了一些神經(jīng)外科醫(yī)生的工作，他們?cè)诤线m地接近這個(gè)區(qū)域并降低了發(fā)病率方面取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。特別是，杜倫克的工作應(yīng)該得到認(rèn)可，因?yàn)樗挠材ね夂陀材は侣?lián)合入路已經(jīng)成為直接進(jìn)入該區(qū)域病變的標(biāo)準(zhǔn)方法。

　　較近，在過(guò)去的十年里，內(nèi)窺鏡下海綿竇區(qū)域的手術(shù)已經(jīng)發(fā)展成為一種替代開顱手術(shù)的方法。這些方法不常用，但目前在前顱底和中顱底外科手術(shù)中的趨勢(shì)是將這些策略作為一種微創(chuàng)的替代方法。這些技術(shù)被提到，因?yàn)樗鼈冋蔀樘幚磉@些病變的重要設(shè)備。然而，它們是復(fù)雜的，足以確定單獨(dú)和完整的一章。在這里，我們將詳細(xì)介紹經(jīng)顱技術(shù)。

　　另一個(gè)當(dāng)代的發(fā)展在海綿竇病變作為外科治療的輔助手段，即立體定向放射外科的綜合管理模式中變得越來(lái)越重要。無(wú)論是作為手術(shù)的輔助手段，還是作為一種獨(dú)自的治療手段，放射外科已經(jīng)成為這些病變的一種完整的治療選擇。在討論海綿竇病變的外科治療時(shí)，需考慮這種方式。

　　垂體大腺瘤是累及海綿竇的較常見的腫瘤。這些垂體腺瘤可從蝶鞍向外側(cè)生長(zhǎng)并侵襲垂體，見于6 - 10%的患者。海綿竇受累與手術(shù)復(fù)雜性和較高的手術(shù)致死致殘率有關(guān)。受累程度可以改變經(jīng)顱切開術(shù)和經(jīng)鼻內(nèi)入路的手術(shù)入路。如果垂體腺瘤包繞頸內(nèi)動(dòng)脈，伽瑪?shù)妒中g(shù)可以幫助減少對(duì)鄰近顱神經(jīng)的損害。

　　海綿竇垂體腺瘤的特征表現(xiàn)為軟組織腫塊擴(kuò)大蝶鞍并連續(xù)累及海綿竇。在MRI上，這些病變?cè)赥1加權(quán)序列上呈低信號(hào)，T2加權(quán)圖像上呈高信號(hào)，可見相對(duì)于正常垂體的呈低強(qiáng)化。異質(zhì)性區(qū)域可能反映囊性和/或壞死性改變。當(dāng)有海綿竇的頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）被包繞時(shí)，垂體腺瘤一般不會(huì)使動(dòng)脈狹窄。

　　垂體腺瘤卒中延伸至海綿竇也在文獻(xiàn)中被描述。垂體卒中的特征是由于急性出血或垂體腺瘤壞死而引起的突然起病的頭痛、視力惡化和眼肌麻痹。如果垂體腺瘤侵襲垂體，也可看到垂體卒中向海綿竇延伸的典型影像學(xué)特征，伴出血患者出現(xiàn)固有的T1高信號(hào)，不均勻低T2信號(hào)；而梗死時(shí)無(wú)強(qiáng)化區(qū)域。

　　海綿竇區(qū)手術(shù)技巧

　　海綿竇區(qū)可以通過(guò)幾個(gè)不同的通道進(jìn)入。手術(shù)入路的選擇主要取決于鄰近結(jié)構(gòu)受累的程度和特點(diǎn)。有些病變相當(dāng)局限于海綿竇邊界內(nèi)，只需直接解剖該區(qū)域即可。其他病變需要兩種或兩種以上的標(biāo)準(zhǔn)入路相結(jié)合才能充分接近病灶。其他方法較好通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)方法之一的一些變體來(lái)處理，這是我們希望強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)。由于與這些手術(shù)相關(guān)的發(fā)病率很高，我們單獨(dú)處理每個(gè)病灶，根據(jù)預(yù)期需要的暴露量來(lái)調(diào)整我們的方法。不使用將特定結(jié)構(gòu)置于不必要風(fēng)險(xiǎn)和延長(zhǎng)操作時(shí)間的操作。

　　主要是特定的進(jìn)入海綿竇的通道被用來(lái)切除病變，決定了手術(shù)策略。海綿竇可分為四個(gè)獨(dú)自的象限。累及前內(nèi)側(cè)區(qū)的病變可通過(guò)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)三角區(qū)。因?yàn)檫@兩個(gè)三角形暴露在硬膜外，所以在某些病例中，切除此類病變時(shí)可能不需要打開硬腦膜。這個(gè)概念同樣適用于位于前外側(cè)象限的病變，通過(guò)外側(cè)環(huán)和后外側(cè)三角形接近。腫瘤的位置也需要考慮經(jīng)鼻內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)蝶竇入路。更多的后部病變，包括海綿竇的后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)區(qū)域，通常需要通過(guò)內(nèi)側(cè)、上、外側(cè)三角暴露。這些三角形雖然可以通過(guò)硬膜外途徑打開，但通常是在硬膜內(nèi)進(jìn)入的。后內(nèi)側(cè)病變不延伸至海綿狀頸動(dòng)脈外側(cè)，也可考慮經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路。我們認(rèn)為，主要局限于該區(qū)域后外側(cè)象限的腫塊較好通過(guò)中窩側(cè)向接近。病變累及上述四個(gè)區(qū)域中的一個(gè)以上，例如，廣泛的后海綿狀腫塊累及后顱窩，可能需要聯(lián)合入路以充分暴露。這種類型的病變需要通過(guò)前外側(cè)和中顱窩經(jīng)巖骨入路聯(lián)合治療。許多病變需要一種以上的標(biāo)準(zhǔn)方法才能獲得滿意的暴露，而外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和判斷是充分計(jì)劃手術(shù)的必要條件。

　　海綿竇手術(shù)注意要點(diǎn)：

　　·外側(cè)海綿竇內(nèi)的保守性切除術(shù)可以避免不可接受的術(shù)后發(fā)病率。

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