1、垂體柄與顱咽管瘤的起源

　　顱咽管瘤是起源于垂體柄的顱底腫瘤，手術(shù)中如何準(zhǔn)確判斷并保護(hù)垂體柄及其供血?jiǎng)用}，對(duì)于防止術(shù)后出現(xiàn)垂體功能低下至關(guān)重要。腺垂體結(jié)節(jié)部及神經(jīng)垂體的漏斗柄共同組成垂體柄，垂體門脈系統(tǒng)縱向覆蓋于垂體柄表面。鞍內(nèi)顱咽管瘤起源于腺垂體或垂體柄鞍內(nèi)段，鞍上顱咽管瘤則起源于垂體柄鞍上段。

　　2、垂體柄如何辨認(rèn)？

　　辨別垂體柄是垂體柄保留的基礎(chǔ)，文獻(xiàn)報(bào)道，大部分正常人及長(zhǎng)期尿崩患者術(shù)前影像學(xué)檢查能夠發(fā)現(xiàn)和辨認(rèn)垂體柄。顱咽管瘤由于部分起源于垂體柄，加上腫瘤壓迫和損害，垂體柄可向前、向后及側(cè)方移位，垂體柄扭曲變形、變細(xì)、變薄、變長(zhǎng)，導(dǎo)致垂體柄可移位到腫瘤表面的各個(gè)位置，術(shù)前CT或MRI很難辨認(rèn)和發(fā)現(xiàn)垂體柄，只能根據(jù)腫瘤的位置和生長(zhǎng)方式，大致判斷其行走方向，為術(shù)中發(fā)現(xiàn)及保護(hù)垂體柄提供一些線索。

　　術(shù)中一般可通過(guò)以下特點(diǎn)辨認(rèn)垂體柄：

　　①根據(jù)垂體柄特定行走方向和位置：垂體柄起于三腦室底漏斗部至鞍隔孔入鞍內(nèi)到達(dá)垂體，術(shù)中發(fā)現(xiàn)連接三腦室底部與鞍隔孔的結(jié)構(gòu)即是垂體柄，特別是鞍隔孔位置相對(duì)較固定，易于發(fā)現(xiàn)垂體柄；

　　②根據(jù)垂體柄自身特點(diǎn)：垂體柄表面長(zhǎng)門靜脈所形成的紋狀外形，即使垂體柄嚴(yán)重移位，這些靜脈仍維持其原來(lái)的平行排列的形狀，在鞍上的各個(gè)結(jié)構(gòu)中，這種紋狀形態(tài)是較獨(dú)特的。手術(shù)切除腫瘤時(shí)，先行腫瘤囊內(nèi)減壓，對(duì)于囊性腫瘤，開始時(shí)抽出部分囊液即可，因?yàn)楹心乙旱哪夷[能提供一有張力的界面，有利于沿腫瘤囊壁-蛛網(wǎng)膜之間的界面分離切除腫瘤，沿該界面分離并逐漸擴(kuò)大術(shù)野，反復(fù)仔細(xì)辨認(rèn)垂體柄，對(duì)有可能是垂體柄但不太典型的組織結(jié)構(gòu)不要過(guò)早切除或離斷，大部分垂體柄均可發(fā)現(xiàn)和辨別出來(lái)。

　　3、垂體炳如何保留？

　　顱咽管瘤術(shù)中垂體柄保留與否仍存有爭(zhēng)議，Yasargil、Honegger、Effenterre等認(rèn)為為達(dá)到手術(shù)全切除的目的，可犧牲垂體柄，Hoffman、Sweet等認(rèn)為垂體柄是顱咽管瘤復(fù)發(fā)的一種原因，主張犧牲垂體柄，Tae-Young Jung等主張盡可能保留垂體柄完整性以保留垂體前葉功能的完整性，Shigeru Nishizawa等主張盡可能保留垂體柄，即使遠(yuǎn)端離斷垂體柄也有助于遠(yuǎn)期尿崩的恢復(fù)。越來(lái)越多專家認(rèn)為垂體柄保留要比不保留有更意義，即使不能完整保留也應(yīng)盡可能在遠(yuǎn)端離斷垂體柄，為將來(lái)垂體門脈系統(tǒng)重建提供殘基。也可作為下丘腦得到保護(hù)的標(biāo)志。

　　不同瘤種由于生長(zhǎng)方式和大小的差異，造成垂體柄形態(tài)、位置、直徑大小的差異，1990年Yasargil按照顱咽管瘤所處部位將顱咽管瘤分為6種類型：Ⅰ型：純鞍內(nèi)-膈下型，Ⅱ型：鞍內(nèi)-鞍上型，Ⅲ型：膈上、視交叉旁、腦室外型，Ⅳ型：腦室內(nèi)外型，Ⅴ型：腦室旁涉及三腦室，Ⅵ型：純腦室內(nèi)型。對(duì)于腫瘤起源于鞍內(nèi)并向鞍上生長(zhǎng)的類型和腫瘤起源于三腦室底向三腦室內(nèi)-鞍上突出生長(zhǎng)的類型，腫瘤與垂體柄鞍上部分之間有明確的界面，這兩類腫瘤垂體柄往往較為完整，術(shù)中應(yīng)小心分離腫瘤與垂體柄的粘連，盡量完整保留垂體柄。

　　在顱咽管瘤術(shù)前考慮中，主要考慮腫瘤的主要位置(交叉前、鞍后、交叉后)，以及腫瘤與交叉、下丘腦附著的關(guān)系，垂體漏斗和垂體柄的位置，大而復(fù)雜的腫瘤可能需要聯(lián)合不同入路手術(shù)。INC國(guó)際教授教授還對(duì)不同手術(shù)入路進(jìn)行了深入剖析，并提出了適用于全部方法的四個(gè)要點(diǎn):

　　(a)對(duì)于復(fù)雜的顱咽管瘤，術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航是一個(gè)確保神經(jīng)外科醫(yī)生在手術(shù)的關(guān)鍵階段不偏離目標(biāo)的輔助手段。(b)在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，腫瘤包膜與腦室壁或蛛網(wǎng)膜之間的平面應(yīng)保持不變。(c)應(yīng)該盡量減少靜態(tài)腦牽拉。(d)在視神經(jīng)和交叉處附近使用雙較應(yīng)謹(jǐn)慎。

　　顱咽管瘤的治療方案直接關(guān)系到患者的治療效果和生活質(zhì)量，主治醫(yī)師擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和操作技巧，方能更好地為患者“趨利避害”，因此，患者在做出治療決策時(shí)應(yīng)當(dāng)更為慎重。

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