18歲的青春，本該在校園里綻放，小博卻突然被命運(yùn)按下了暫停鍵——腦干膠質(zhì)瘤。最初的穿刺活檢結(jié)果猶如晴天霹靂：彌漫性中線膠質(zhì)瘤(WHO IV級(jí))，惡性程度高，預(yù)后極差。

　　跑遍各大醫(yī)院，得到的都是沉重的搖頭：“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大，剩下的時(shí)間……不多了。”希望一點(diǎn)點(diǎn)熄滅，整個(gè)家庭幾乎陷入絕望。

　　但，他們決定最后一搏!

　　開(kāi)顱手術(shù)的結(jié)果，讓所有人震驚——病理報(bào)告推翻此前診斷：低級(jí)別毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤! 雖然分子檢測(cè)仍有復(fù)雜表現(xiàn)，但腫瘤被成功切除90%以上，腦干壓迫解除。這不是終局，而是新生!

　　腦干是生命的"禁區(qū)"，結(jié)構(gòu)復(fù)雜、功能關(guān)鍵，穿刺活檢只能獲取極少量的組織，容易漏診或診斷不準(zhǔn)確。尤其是像小博這樣的腫瘤，內(nèi)部可能同時(shí)存在不同惡性程度的區(qū)域，僅靠微小樣本很難全面評(píng)估。而開(kāi)顱手術(shù)能直接暴露腫瘤，讓醫(yī)生在直視下精準(zhǔn)取材，結(jié)合術(shù)中快速病理和更全面的分子檢測(cè)，最終撥開(kāi)迷霧，鎖定真相!

　　影像可以判斷病種類型嗎?可以先活檢再手術(shù)嗎?

　　常有患者和家屬疑惑，“現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)進(jìn)步，為何我腦瘤這個(gè)病要手術(shù)或者活檢才能確診?”。簡(jiǎn)單而言，這是一個(gè)“因人、因病、因時(shí)、因需求”而有所不同，通俗來(lái)說(shuō)，一個(gè)疾病的明確診斷往往都經(jīng)歷著如下步驟：

　　一是癥狀先現(xiàn)，多數(shù)的病情都是因臨床癥狀的顯現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)或腦瘤等顱內(nèi)疾病常見(jiàn)的癥狀包括頭痛、肢體無(wú)力、面癱、聽(tīng)力下降等神經(jīng)性定位癥狀，在醫(yī)學(xué)影像等技術(shù)不發(fā)達(dá)階段或落后的地區(qū)，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生往往可以通過(guò)病史、詳細(xì)的神查體，也能初步診斷。

　　二是病變定位，通常通過(guò)非侵入性的檢查如檢驗(yàn)、影像檢查進(jìn)行排查定位病變所在位置，有些疾病研究較為清楚，通過(guò)影像就能予以明確診斷，如腦出血、腦梗死、腦海綿狀血管瘤、動(dòng)脈瘤、腦膜瘤等這類疾病，影像診斷就可達(dá)到明確診斷。盡管先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)對(duì)顱內(nèi)病變的診斷具有很重要的意義，但仍有部分病變因其影像表現(xiàn)不典型，無(wú)法通過(guò)影像特點(diǎn)做出臨床診斷，必須經(jīng)過(guò)手術(shù)或活檢，方能做出更具體的病理學(xué)診斷，便于指導(dǎo)后續(xù)靶向治療和預(yù)后判斷等。

　　三是病理確診，對(duì)于很多疾病，影像予以初步確診后，根據(jù)其所在影像提示位置，進(jìn)行綜合考慮采用何種方式進(jìn)行病理活檢，腦部疾病病理獲得途徑主要包括開(kāi)顱手術(shù)、活檢手術(shù)兩種方式，病變組織獲得后，根據(jù)前期臨床診斷或影像診斷的特點(diǎn)，選擇特定病種的免疫組化、基因測(cè)序等方式予以確認(rèn)，該方式是腫瘤確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

　　對(duì)于多數(shù)腦瘤而言，手術(shù)本身就是優(yōu)選的治療方案，通過(guò)手術(shù)就可以達(dá)到切除、明確病理診斷的雙重目的。但是對(duì)于部分疑難病例、治療差異大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的腫瘤，醫(yī)生可能會(huì)建議先行病理活檢手術(shù)，明確病理后再進(jìn)一步指導(dǎo)治療。

　　顱內(nèi)病變尤其對(duì)于一些疑難特殊的疾的定性診斷是選擇治療的先決條件，而定性診斷主要依靠病理學(xué)診斷，病理學(xué)診斷也是最直接、最終的診斷結(jié)果。顱腦病變的活檢意義在于明確病理學(xué)診斷，根據(jù)活檢病理結(jié)果選擇合理的治療方案。

　　那可以先活檢再手術(shù)嗎?雖然活檢的診斷準(zhǔn)確率高于影像學(xué)診斷，但是立體立項(xiàng)活檢的缺點(diǎn)就是取得病理組織有限，非開(kāi)顱手術(shù)那樣可以取出大塊腫瘤組織，且有時(shí)也受限于深部組織定位的準(zhǔn)確性，病理切片制作過(guò)程選材有限，尤其對(duì)于一些復(fù)查的病理診斷，活檢病理結(jié)果容易存在較多不確定性結(jié)果。

　　獲取足夠的材料的有效方法是進(jìn)行開(kāi)放性手術(shù)，不僅可以取得更多的病變組織，還可以切除腫瘤，解除腫瘤壓迫效應(yīng)，為后續(xù)可能的放化療、良好預(yù)后奠定最關(guān)鍵的基礎(chǔ)。

　　先來(lái)看看這個(gè)案例~

　　腫瘤呈彌漫性生長(zhǎng)，穿刺活檢還是開(kāi)顱活檢?

　　39的陳先生——腦干-下丘腦病變。頭暈、頭痛、復(fù)視，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，醫(yī)生懷疑脫髓鞘病變。激素治療，癥狀短期內(nèi)得到好轉(zhuǎn)后再次加重，頭暈，頭痛，復(fù)視也更加嚴(yán)重，并出現(xiàn)左眼外展受限，左臉輕度僵硬。北京完善PET核磁檢查，醫(yī)生考慮是低級(jí)別膠質(zhì)瘤，建議穿刺活檢。

　　遠(yuǎn)程咨詢時(shí)，INC巴特朗菲教授表示：

　　“病灶生長(zhǎng)方式呈彌漫性，但是確診必須通過(guò)病理。所以建議開(kāi)顱活檢，可以獲得足夠的材料進(jìn)行基因分析，為下一步精準(zhǔn)治療打好基礎(chǔ)。不建議穿刺活檢，在那個(gè)區(qū)域進(jìn)行的穿刺活檢是盲目的，可能會(huì)沒(méi)有意義，而且還存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。而切除的病變組織量，對(duì)病理科醫(yī)生來(lái)說(shuō)非常重要，因?yàn)槿绻M織量太少，他們可能會(huì)得出錯(cuò)誤的診斷，因此也不推薦立體定向穿刺活檢。”

　　開(kāi)顱開(kāi)放活檢還有一個(gè)優(yōu)勢(shì)，就是可以清楚地看到操作過(guò)程，如果有出血，可以立即處理并止血等等，這比盲目的穿刺活檢更加可控?；颊弑仨毨斫饣顧z操作，雖然這是一項(xiàng)大手術(shù)，但它也只是一個(gè)診斷程序，就像我們抽血進(jìn)行血液分析時(shí)一樣，原理是相同的，現(xiàn)在我們主要目的是想要取一些病變組織，而不是通過(guò)開(kāi)顱開(kāi)放活檢這種方式來(lái)改善腫瘤的情況，這是無(wú)法做到的。

　　▼巴教授咨詢報(bào)告部分截取

　　膠質(zhì)瘤，手術(shù)究竟有哪些益處?腦干膠質(zhì)瘤都可以手術(shù)嗎?

　　關(guān)于腦膠質(zhì)瘤，美國(guó)NCCN、歐洲EANO、中國(guó)等國(guó)際治療規(guī)范指南均指出，腦膠質(zhì)瘤應(yīng)以手術(shù)切除為主，結(jié)合放療、化療等綜合治療方法。腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療原則是大范圍安全切除。

　　手術(shù)究竟有哪些益處?

　　1)低級(jí)別膠質(zhì)瘤(如：毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、室管膜下瘤等)安全全切，預(yù)后患者通常可解除或緩解術(shù)前癥狀，獲得長(zhǎng)期生存的治療效果，也無(wú)需放化療。

　　2)高級(jí)別膠質(zhì)瘤，腫瘤切除程度是高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的獨(dú)立預(yù)后因素之一。強(qiáng)烈推薦最大范圍安全切除，預(yù)后患者通?？删徑庑g(shù)前癥狀;明確病理診斷，為輔助放/化療創(chuàng)造條件;延長(zhǎng)術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間和生存期，提高生存質(zhì)量。

　　3)無(wú)法明確診斷的神經(jīng)外科疾病患者，開(kāi)顱手術(shù)的意義，第一個(gè)是得到足夠多的組織去明確這個(gè)診斷，才能制定有效的治療方案。第二個(gè)是，安全前提下盡量切除更多的腫瘤。

　　腦干膠質(zhì)瘤手術(shù)適應(yīng)證解析

　　腦干膠質(zhì)瘤的手術(shù)原則是在保護(hù)功能的前提下最大程度地切除腫瘤，以延長(zhǎng)患者的生存期。除以下所列的適應(yīng)癥外，最終是否采取手術(shù)治療需結(jié)合病情的輕重、進(jìn)展速度、患者的一般情況及意愿進(jìn)行綜合考慮。

　　手術(shù)適應(yīng)證：

　　(1)外生型腦干膠質(zhì)瘤。

　　(2)局灶內(nèi)生型腦干膠質(zhì)瘤。

　　(3)伴有局灶性強(qiáng)化或11C-MET PET-CT顯示伴有局灶高代謝的彌散內(nèi)生型腦干膠質(zhì)瘤。

　　(4)不伴有局灶性強(qiáng)化或11C-MET PET-CT成像顯示不伴有局灶性高代謝的DIPGs可選擇開(kāi)放活檢術(shù)或立體定向活檢術(shù)。

　　(5)觀察期間表現(xiàn)出惡變傾向的膠質(zhì)瘤(體積變大、MRI增強(qiáng)掃描出現(xiàn)強(qiáng)化、侵及周圍結(jié)構(gòu))。

　　注：雖然這些情況時(shí)具有手術(shù)適應(yīng)癥指征，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，仍需全面權(quán)衡手術(shù)獲益和致殘風(fēng)險(xiǎn)，盡量需求具有較多同類成功手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)至關(guān)重要。

　　開(kāi)顱手術(shù)因?yàn)楦鞣N因素仍存在一些并發(fā)癥，一臺(tái)完美無(wú)損的腦瘤開(kāi)顱手術(shù)與主刀醫(yī)生的技術(shù)和相關(guān)團(tuán)隊(duì)及精尖器械的配合分不開(kāi)。手術(shù)醫(yī)生在選擇手術(shù)入路時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮：嚴(yán)格保護(hù)正常解剖和功能結(jié)構(gòu)，同時(shí)需要盡可能地暴露病變部位，確保沒(méi)有手術(shù)死角。

　　手術(shù)醫(yī)生應(yīng)明確知道每一個(gè)手術(shù)入路的優(yōu)缺點(diǎn)，不應(yīng)該僅僅因?yàn)閷?duì)某一個(gè)入路的精通而干擾手術(shù)入路的選擇。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)注重積累每一個(gè)手術(shù)入路及其改良入路的經(jīng)驗(yàn)。此外，術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)和術(shù)中操作應(yīng)盡可能地保護(hù)重要結(jié)構(gòu)不受損害，術(shù)中操作必須謹(jǐn)慎、細(xì)致、盡可能地保護(hù)正常的神經(jīng)組織。

• 所屬欄目：膠質(zhì)瘤
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• 更新時(shí)間：2025-04-03 14:52:52

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