“姐姐才30歲，查出彌漫性膠質(zhì)瘤，醫(yī)生說不能手術(shù)，一次次放療后的憔悴，看在眼里疼在心里，真的不敢想象父母失去她以后怎么辦”

　　“膠質(zhì)瘤結(jié)果出來彌漫性二級，感覺天快塌了，好像感覺自己的生命已經(jīng)走到了盡頭”

　　“都說彌漫性的動不得手術(shù)，難道只能坐著等死嗎?”

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　　對于腦腫瘤患者，“彌漫性”是一個(gè)令人絕望的詞，它往往和無法手術(shù)相關(guān)聯(lián)，“彌漫性的腫瘤，手術(shù)也不能切完，那有什么意義呢?”，然而事實(shí)真的如此嗎?彌漫性膠質(zhì)瘤=沒得治嗎?

　　1. 彌漫性膠質(zhì)瘤分型有哪些?

　　5版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》根據(jù)組織學(xué)和分子病理學(xué)特點(diǎn)將彌漫性膠質(zhì)瘤分為“成人型”和“兒童型”，是指這些腫瘤主要地發(fā)生在成人或兒童，但并非只發(fā)生于成人或兒童，其分類的標(biāo)準(zhǔn)并非年齡，而是通過整合臨床、組織學(xué)特征和分子遺傳學(xué)特加以區(qū)分。盡管有些腫瘤的組織學(xué)形態(tài)相似，但由于不同的分子特征而分別歸類于成人或兒童腫瘤，其生物學(xué)行為和預(yù)后也有所差異。兒童型腫瘤并非成人腫瘤的“縮小版”。兒童型彌漫性膠質(zhì)瘤分為低級別和高級別膠質(zhì)瘤，各有4個(gè)組織學(xué)類型，從分型的種類而言較為復(fù)雜，其實(shí)是強(qiáng)調(diào)了兒童型腫瘤與成人型腫瘤的區(qū)別。

　　成人型彌漫性膠質(zhì)瘤

　　成人型彌漫性膠質(zhì)瘤患者根據(jù)組織病理學(xué)、突變譜和拷貝數(shù)變化分為3種類型：星形細(xì)胞瘤，IDH突變型;少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，IDH突變、1p/19q共缺失型;膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，IDH野生型。

　　兒童型彌漫性膠質(zhì)瘤

　　兒童型彌漫性膠質(zhì)瘤的發(fā)病機(jī)制、治療靶點(diǎn)、預(yù)后均與成人型有很大不同。2021WHO分類將兒童型膠質(zhì)瘤單獨(dú)分為兩大類，即兒童型彌漫性低級別膠質(zhì)瘤和兒童型彌漫性高級別膠質(zhì)瘤。

　　而從分型中并不難看出，彌漫性膠質(zhì)瘤≠高級別膠質(zhì)瘤，彌漫性膠質(zhì)瘤也有低級別膠質(zhì)瘤和高級別膠質(zhì)瘤之分。而除了級別的區(qū)分，不同位置的彌漫性膠質(zhì)瘤治療方式也有區(qū)別，腦干、丘腦、功能區(qū)等疑難位置的彌漫性膠質(zhì)瘤，手術(shù)難度更大。

　　2. 彌漫性膠質(zhì)瘤真的治不了嗎?手術(shù)沒有意義嗎?

　　全國際每年約有10萬人診斷為彌漫性膠質(zhì)瘤(diffuse glioma);占全部新診斷癌癥的1%以下，但其發(fā)病率和死亡率均高，其中位生存期一般不超過一年。如果如此惡性的膠質(zhì)瘤生長在腦干、丘腦、功能區(qū)等疑難位置，也能通過手術(shù)切除嗎?即便在今天，很多罹患腦干腫瘤的病人，也常被告知“無法手術(shù)”，甚至不建議做活檢，只能姑息治療。那彌漫性膠質(zhì)瘤真的就沒有辦法手術(shù)嗎?

　　那彌漫性膠質(zhì)瘤都無法手術(shù)嗎?

　　彌漫性膠質(zhì)瘤：更廣泛切除與良好預(yù)后相關(guān)

　　《2021 循證建議：彌漫性膠質(zhì)瘤的切除范圍分類Evidence-based recommendations on categories for extent of resection in diffuse glioma》表明，手術(shù)切是除彌漫性膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，更廣泛的腫瘤切除似乎與良好的預(yù)后相關(guān)。殘余腫瘤體積的量與預(yù)后更相關(guān)。

膠質(zhì)瘤術(shù)后不同殘余腫瘤體積影響預(yù)后(Karschnia,Eur J Cancer, 2021)

　　彌漫性低級別膠質(zhì)瘤：切除范圍和功能預(yù)后相關(guān)

　　2022發(fā)布于J Neurooncol的《Association of extent of resection and functional outcomes in diffuse low-grade glioma: systematic review & meta-analysis彌漫性低級別膠質(zhì)瘤切除范圍和功能預(yù)后的相關(guān)性:系統(tǒng)回顧和薈萃分析》中于2021年2月19日在Medline、Embase和CENTRAL搜索了報(bào)告年齡≥ 18歲且根據(jù)國際衛(wèi)生組織原發(fā)性腦腫瘤分類新診斷為幕上DLGG的患者手術(shù)切除后功能結(jié)果的觀察性研究。在12個(gè)月內(nèi)重返工作崗位的患者比例進(jìn)入了隨機(jī)效應(yīng)薈萃分析。

　　結(jié)論表明：與進(jìn)行次全切除或部分切除的患者相比，DLGG患者在全切除后重返工作崗位的比例更高。

　　對于彌漫性膠質(zhì)瘤患者，為何這一類患者表示具有手術(shù)指征且可以大部分切除呢?

　　3. INC國際教授彌漫性膠質(zhì)瘤咨詢案例：同為彌漫性，為什么有的能手術(shù)?有的不建議手術(shù)，有的卻不能手術(shù)?

　　顳葉、額葉較大彌漫性膠質(zhì)瘤——手術(shù)是首要選擇

　　2019年張先生的妻子由于左腿麻木及幻聽癥狀檢查發(fā)現(xiàn)島葉占位。隨后行腫瘤切除手術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果顯示：右側(cè)顳葉彌漫性膠質(zhì)瘤(星形細(xì)胞瘤 WHOⅡ級)。2023年5月，常規(guī)隨訪CT檢查顯示腫瘤增大。2024年1月妻子開始頻繁出現(xiàn)癲癇癥狀，核磁影像顯示腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)。2024年3月中國行期間，他們找到巴教授希望為妻子找到治療的方向。

　　巴教授認(rèn)真查看了核磁影像后表示，首先由于腫瘤已經(jīng)涉及島葉、顳葉、額葉，體大，已經(jīng)壓迫到正常腦組織，較大水平切除腫瘤可以為患者減壓，減輕癥狀。其次一開始術(shù)后病理為二級，需要手術(shù)明確目前腫瘤是否惡化。對于他們關(guān)心的除了手術(shù)的其他方案外，對于膠質(zhì)瘤的治療，標(biāo)準(zhǔn)就是較大水平手術(shù)切除后再進(jìn)行后續(xù)輔助放化療治療。

　　延髓彌漫中線膠質(zhì)瘤——示范手術(shù)切除率達(dá)90%以上

　　頭暈、嘔吐等癥狀就醫(yī)檢查出延髓占位性病變，核磁片子顯示腫瘤部分呈彌漫性生長。腫瘤位置和成長形態(tài)都很復(fù)雜，手術(shù)難度大，然而不手術(shù)，則會放任腫瘤生長壓迫腦干，并且病理不明確，如果是惡性，那發(fā)展速度更是難以想象。

　　▼巴教授：“我認(rèn)為等待一段時(shí)間做手術(shù)對并不利于病人，而是有利于腫瘤的進(jìn)一步生長。”

　　中國疑難示范手術(shù)期間，在蘇州獨(dú)墅湖醫(yī)院，巴教授順利為該名患者成功示范手術(shù)，手術(shù)切除率達(dá)到90%以上，術(shù)后無新發(fā)后遺癥。

　　48歲男性左側(cè)額頂顳島葉長出橙子大小腫瘤——為何不建議手術(shù)?

　　48歲的馬先生一年前偶然查出左側(cè)額頂顳島葉較大占位-低級別膠質(zhì)瘤，無任何癥狀，但病變大小已經(jīng)達(dá)到了86×64*41mm。長在功能區(qū)，術(shù)后可能影響肢體、語言、意識等，所以不敢貿(mào)然做手術(shù)，一直吃中藥治療。然而當(dāng)再次復(fù)查時(shí)，病變體積已經(jīng)增大到90mm多，達(dá)到一個(gè)橙子體積小大。眼看著癥狀日益明顯，馬先生決定繼續(xù)求醫(yī)，希望能盡快手術(shù)。當(dāng)通過INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)找到巴教授時(shí)，又會得到怎樣的回復(fù)?

　　INC巴教授遠(yuǎn)程評估結(jié)果

　　巴教授為什么不建議手術(shù)?具體原因是因?yàn)槲也幌朐谏窠?jīng)方面使患者的情況變得更糟糕，而且正如我所說的，(如果進(jìn)行手術(shù))言語和運(yùn)動方面功能障礙存在更高的風(fēng)險(xiǎn)。我現(xiàn)在看到他狀態(tài)也很好，這就是(我不建議手術(shù)的)原因。我認(rèn)為我們可以在患者接受腫瘤治療后，明年再討論手術(shù)的必要性。

　　9歲女孩腦干彌漫高級別膠質(zhì)瘤——無法手術(shù)，還有其他辦法嗎?

　　9歲女孩，有1個(gè)月的短暫嘔吐、單眼斜視、嗜睡和頭痛病史。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對其進(jìn)行了多項(xiàng)檢查，診斷為腦干病變和梗阻性腦積水。核磁共振掃描顯示，彌漫性腦干病變累及延髓、腦橋和中腦下部。四腦室受到壓迫，導(dǎo)致幕上腦積水。腦積水V-P分流治療后行走和運(yùn)動有所好轉(zhuǎn)，但仍有一些凝視異常。

　　立體定向活檢，病理結(jié)果顯示如下：兒童彌漫性中線膠質(zhì)，伴H3K27改變，WHO4 級。鑒于其30%的高Ki67指數(shù)，其生長速度相當(dāng)快。

　　INC之Rutka教授遠(yuǎn)程評估結(jié)果

　　根據(jù)所提供的信息，患兒的腫瘤屬于彌漫性內(nèi)生型腦橋膠質(zhì)瘤(DIPG)，不建議進(jìn)一步手術(shù)切除腫瘤，這也是無法做到的。這個(gè)階段需要進(jìn)行放射治療。兩種較佳選擇是傳統(tǒng)的三維適形體外放射治療和質(zhì)子束治療。然而，質(zhì)子療法是否適用于DIPG還需要在今后的臨床試驗(yàn)中加以驗(yàn)證。不過，一旦完成放射治療，并在放療后再次進(jìn)行核磁共振成像檢查，就有可能重新考慮手術(shù)的作用。目前，較重要的治療是放療。我不建議此時(shí)使用任何藥物療法;這些療法可以保留到放療完成后再使用。

　　7歲男孩罹患DIPG——“考慮進(jìn)行以診斷為目的的活檢”

　　2024年初，男孩小志出現(xiàn)頻繁打嗝，暈車和晚上睡覺偶爾腿麻癥狀、嗜睡、頻繁頭暈等癥狀，還發(fā)現(xiàn)嘴角出現(xiàn)輕度歪斜，同時(shí)患兒自稱手有些不受控制。行 MRI 結(jié)果提示為腦干膠質(zhì)瘤，因進(jìn)展較快醫(yī)生懷疑惡性。

　　INC之Rutka教授遠(yuǎn)程評估結(jié)果

　　腫瘤迅速出現(xiàn)影響面部、頭部和頸部的神經(jīng)癥狀， 在完善 CT 和 MRI 掃描檢查后，有可能的診斷是彌漫性內(nèi)生型橋腦膠質(zhì)瘤(DIPG)。治療建議是考慮進(jìn)行以診斷為目的的活檢，判斷腦橋病變是否攜帶 H3K27M 彌漫中線 膠質(zhì)瘤基因標(biāo)記物。之后，如果是這樣的話，建議首先對腦干進(jìn)行局灶放射治療。但在此之前，我建議進(jìn)行一個(gè)全脊髓 MRI 掃描?？梢栽诜暖熃Y(jié)束后再考慮手術(shù)。我建議在考慮使用其他藥物之前，先完成放療療程(通常需要6周，約54 Gy)。幸運(yùn)的是，小志在Rutka教授的建議下進(jìn)行了相應(yīng)治療，目前情況良好。

　　手術(shù)是治療膠質(zhì)瘤的一關(guān)，也是重要的一環(huán)，然而對于高級別的彌漫性膠質(zhì)瘤來說，大部分情況下并不具備手術(shù)指征，特別是發(fā)生于胼胝體、三腦室、丘腦、腦干等中線結(jié)構(gòu)的高級別腦膠質(zhì)瘤——彌漫中線膠質(zhì)瘤。

　　對于許多疑難位置的彌漫性膠質(zhì)瘤患者，可能腫瘤沒有辦法獲得大部分切除。然而為了后續(xù)的治療，獲得精確的病理診斷結(jié)果，活檢是治療手段中必不可少的一個(gè)步驟，那活檢該如何選擇?是開顱活檢還是穿刺活檢呢?

　　4. 開顱活檢還是穿刺活檢?不能手術(shù)的彌漫性膠質(zhì)瘤該如何選擇?

　　立體定向或?qū)Ш较禄顧z適用于位置更加深在的病變;而開顱活檢適用于位置淺表或接近功能區(qū)皮質(zhì)的病變。開顱活檢比立體定向活檢可以獲得更多的腫瘤組織，有利于結(jié)果的判定?；顧z的診斷準(zhǔn)確率高于影像學(xué)診斷，但是受腫瘤的異質(zhì)性和靶區(qū)選擇等因素影響仍存在誤診率。

　　腦干、下丘腦是重要且險(xiǎn)要的位置，所以很多醫(yī)生做活檢的時(shí)候會很小心。同時(shí)，立體立項(xiàng)活檢的缺點(diǎn)就是取得病理組織有限，非開顱手術(shù)那樣可以取出大塊腫瘤組織，且有時(shí)也受限于深部組織定位的準(zhǔn)確性，病理切片制作過程選材有限，對于一些復(fù)查的病理診斷，活檢病理結(jié)果容易存在較多不確定性結(jié)果。

　　隨著目前基因診斷、病理診斷的進(jìn)步，病理組織獲得后，除了常規(guī)免疫組化病理學(xué)診斷，還需要結(jié)合分子、基因檢測結(jié)果，和指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，綜合考慮病理診斷。此外，不同經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)能力中心的醫(yī)院時(shí)，在出具病理診斷結(jié)論時(shí)可能也會有不同的病理確定性傾向。

　　5. 總結(jié)

　　“彌漫性”膠質(zhì)瘤是否可以手術(shù)、是否治療效果好，要結(jié)合具體病理類型、發(fā)病位置、患者癥狀和手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，綜合評估。

　　罹患彌漫性膠質(zhì)瘤是不幸的，然而卻并不是沒有治療的機(jī)會。彌漫性≠沒得治!尋求治療機(jī)會，多方尋求為自己爭取更好預(yù)后機(jī)會的治療方案。每一位患者都應(yīng)在有機(jī)會的時(shí)候爭取大的治療機(jī)會，當(dāng)你還有機(jī)會去選擇的時(shí)候，還可以選擇好的。一旦出現(xiàn)被動的情況下，你想選擇的機(jī)會都沒有了，你只能接受你能選擇的選項(xiàng)、甚至是死神的宣判!即便癥狀緩解了或者沒有癥狀，也應(yīng)及時(shí)咨詢合適的醫(yī)生多方位評估病情，明確是否需要手術(shù)切除以及手術(shù)時(shí)機(jī)，為自己爭取好的預(yù)后效果。

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