INC巴特朗菲教授：“膠質(zhì)瘤越早手術(shù)越好。實際上膠質(zhì)瘤從不停止生長，等待會讓腫瘤變得越來越大。從根本上說，盡早行動是非常重要的，因為在開始的時候，我們可能會看到一個相當(dāng)小的腫瘤，我們有很好的完整切除的可能性，盡管破壞了已經(jīng)存在的腦組織，手術(shù)仍然是可能的，其結(jié)果將與小腫瘤不一樣。所以早期手術(shù)基本上是非常重要的。”

　　面對良性腦瘤，若能考100分，何必考慮60分!

　　28歲女性患者因中腦頂蓋毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤，經(jīng)歷放化療均未果，腫瘤持續(xù)長大，從中腦蔓延至雙側(cè)丘腦、腦橋和小腦。幸運的是，她最終找到巴特朗菲教授成功切除腫瘤，術(shù)后10年無復(fù)發(fā)。其實，良性腦瘤并不可怕，可怕的是對它的輕視和錯誤的治療選擇。每一次手術(shù)機會都彌足珍貴，找到對的醫(yī)生，才能打出真正的“好牌”，贏得生命的博弈。

　　許多腦瘤患者，尤其是良性腦瘤患者，往往因無癥狀或懼怕手術(shù)而選擇觀望，甚至忽視復(fù)查，導(dǎo)致腫瘤惡化或惡性進展，最終后悔莫及。手術(shù)切除是與膠質(zhì)瘤打的第一仗，尤其對于疑難位置(如腦干、丘腦、功能區(qū)、脊髓等)，選擇技術(shù)高超、能最大程度安全切除的主刀醫(yī)生至關(guān)重要。毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤作為局限性腫瘤，若完全切除，通?？芍斡?。能夠考100分，何必考慮如何考60分?能夠治愈，何必帶瘤生存?

　　良性毛星，兩次活檢、放療、化療——腫瘤卻越長越大!

　　28歲的她，本該擁有無限可能的未來，卻被一場突如其來的疾病打亂了生活的節(jié)奏——因進行性步態(tài)共濟失調(diào)和輕微復(fù)視就醫(yī)，于本國醫(yī)院被診斷為中腦頂蓋腫瘤。盡管經(jīng)歷了兩次外科手術(shù)，但遺憾的是，手術(shù)僅停留在腫瘤活檢階段，未能進行更深入的切除治療?；顧z結(jié)果顯示為毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤，這是一種通常被認(rèn)為生長緩慢、預(yù)后相對較好的良性腦瘤。

　　手握“好牌”的她，本可以在這場與疾病的博弈中占據(jù)主動，但接下來的治療選擇卻讓人唏噓。隨著腫瘤的持續(xù)生長，醫(yī)生建議她接受放療，隨后又進行了為期12個月的替莫唑胺化療。

　　然而，這些治療并未能有效控制腫瘤的進展，反而讓病情一步步惡化。腫瘤像一顆不斷膨脹的“不定時炸彈”，從中腦逐漸蔓延至雙側(cè)丘腦、腦橋和小腦，威脅著她的生命。

　　當(dāng)患者最終找到國際腦干大咖巴特朗菲教授時，腫瘤已經(jīng)發(fā)展到了非常嚴(yán)重的階段。巴教授在詳細(xì)評估病情后，建議患者進行廣泛的腫瘤切除手術(shù)。

圖：術(shù)前MR檢查，軸位、矢狀位MR顯示巨大腦干腫瘤占位，信號不一，從中腦兩側(cè)延伸壓迫到丘腦、腦橋和小腦。

　　手術(shù)過程

　　術(shù)者：INC德國巴特朗菲教授

　　診斷：腦干中腦背側(cè)外生型膠質(zhì)瘤

　　術(shù)中：經(jīng)幕下小腦上入路，在顯微鏡下全切腫瘤，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測，手術(shù)順利，病理為毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤。

　　術(shù)后情況

　　術(shù)后第1天：ICU治療觀察。

　　術(shù)后第2天：復(fù)查CT正常，拔除氣管插管，有輕微頭痛，可完全自主呼吸。

　　術(shù)后第4天：患者無明顯呼吸機活動障礙，復(fù)視有所好轉(zhuǎn)，無肢體癱瘓、面癱等，轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療?；颊吣茉趨f(xié)助時下床、簡單日?；顒樱诳祻?fù)師指導(dǎo)下進行康復(fù)鍛煉，頭痛明顯好轉(zhuǎn)，步態(tài)不穩(wěn)好轉(zhuǎn)，肢體無力稍好轉(zhuǎn)，無呼吸抑制、肢體癱瘓加重等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

　　術(shù)后第10天：順利拆線，術(shù)后3周出院，無頭痛、肢體無力等，復(fù)視、步態(tài)不穩(wěn)較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。

　　術(shù)后影像復(fù)查：軸位(e，f)和矢狀位(g)T1加權(quán)增強MRI檢查顯示，外生型毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤被成功切除。病人沒有出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的神經(jīng)功能損傷，隨后的隨訪病程平安無事。

圖：術(shù)前術(shù)后腦磁共振對比，巨大腦干膠質(zhì)瘤全切，無神經(jīng)腦組織損傷。

　　在根治性腫瘤全切除術(shù)后10年的隨訪中，患者的病情持續(xù)良好，無腫瘤復(fù)發(fā)。

該案例發(fā)表于：2020年的腦干腫瘤手術(shù)經(jīng)典專著《Surgery of the Brainstem》中第13章Adult Brainstem Gliomas(成人腦干膠質(zhì)瘤)。

　　手術(shù)治療案例解讀：手握“好牌”如何先拔頭籌?

　　治療關(guān)鍵：膠質(zhì)瘤第一次手術(shù)至關(guān)重要!

　　時間就是生命，“死亡惡魔”腦瘤當(dāng)前，到底首選手術(shù)還是放化療?這些成為擺在腦瘤患者面前的“終極拷問”。如何在這場戰(zhàn)爭中贏得勝利，如何獲得更好臨床生存周期?

　　點擊閱讀：切不干凈會復(fù)發(fā)、有后遺癥?“難纏”的膠質(zhì)瘤到底該怎么治?

　　關(guān)于腦膠質(zhì)瘤，美國NCCN、歐洲EANO、中國等國際治療規(guī)范指南均指出，腦膠質(zhì)瘤應(yīng)以手術(shù)切除為主，結(jié)合放療、化療等綜合治療方法。腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療原則是大范圍安全切除。

　　手術(shù)究竟有哪些益處?

　　1)低級別膠質(zhì)瘤(如：毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、室管膜下瘤等)安全全切，預(yù)后患者通?？山獬蚓徑庑g(shù)前癥狀，獲得長期生存的治療效果，也無需放化療。

　　2)高級別膠質(zhì)瘤，腫瘤切除程度是高級別腦膠質(zhì)瘤的獨立預(yù)后因素之一。強烈推薦最大范圍安全切除，預(yù)后患者通?？删徑庑g(shù)前癥狀;明確病理診斷，為輔助放/化療創(chuàng)造條件;延長術(shù)后復(fù)發(fā)時間和生存期，提高生存質(zhì)量。

　　3)無法明確診斷的神經(jīng)外科疾病患者，開顱手術(shù)的意義，第一個是得到足夠多的組織去明確這個診斷，才能制定有效的治療方案。第二個是，安全前提下盡量切除更多的腫瘤。

　　腦干膠質(zhì)瘤手術(shù)適應(yīng)證解析

　　腦干膠質(zhì)瘤的手術(shù)原則是在保護功能的前提下最大程度地切除腫瘤，以延長患者的生存期。除以下所列的適應(yīng)癥外，最終是否采取手術(shù)治療需結(jié)合病情的輕重、進展速度、患者的一般情況及意愿進行綜合考慮。

　　手術(shù)適應(yīng)證：

　　(1)外生型腦干膠質(zhì)瘤。

　　(2)局灶內(nèi)生型腦干膠質(zhì)瘤。

　　(3)伴有局灶性強化或11C-MET PET-CT顯示伴有局灶高代謝的彌散內(nèi)生型腦干膠質(zhì)瘤。

　　(4)不伴有局灶性強化或11C-MET PET-CT成像顯示不伴有局灶性高代謝的DIPGs可選擇開放活檢術(shù)或立體定向活檢術(shù)。

　　(5)觀察期間表現(xiàn)出惡變傾向的膠質(zhì)瘤(體積變大、MRI增強掃描出現(xiàn)強化、侵及周圍結(jié)構(gòu))。

　　注：雖然這些情況時具有手術(shù)適應(yīng)癥指征，但手術(shù)風(fēng)險大，仍需全面權(quán)衡手術(shù)獲益和致殘風(fēng)險，盡量需求具有較多同類成功手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師團隊至關(guān)重要。

　　放化療為何難以發(fā)揮關(guān)鍵效果?

　　1、放療并發(fā)癥——損傷神經(jīng)，少數(shù)甚至可誘發(fā)腫瘤惡化升級

　　僅以放化療無法使腫瘤消失的，尤其放化療在殺害瘤細(xì)胞時，對正常組織也傷害很大，有許多化療副作用，可謂“殺敵一千，自損八百”，隨著療程進程，部分會導(dǎo)致急性和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，影響生存質(zhì)量，有時是不可逆的。尤其是對于神經(jīng)系統(tǒng)仍在發(fā)育的嬰幼兒。

　　在一項人群研究評估過去20年間接受放射治療或放化療的腦干膠質(zhì)瘤，在整個研究中1年和3年的總生存期分別為46%和23%，中位總生存期為11個月。成人患者的中位生存期為33個月，而兒童患者為10個月(p = 0.002)。在兒童或成人亞組中，放療和放化療之間的生存期無顯著差異(p > 0.05)。腦干膠質(zhì)瘤的生存率較低，盡管化療的加入，但在過去20年中治療結(jié)果無顯著改善。

　　2、放療——腦干腫瘤只有一次機會

　　一般情況下，腦干、神經(jīng)組織等關(guān)鍵功能區(qū)放射治療一個人一輩子只做一次。一般不能進行二次放射治療，除非第一次放射治療劑量不足，因為腦組織對放射治療有一定的耐受劑量，超過這個劑量會對正常的腦組織造成一定的損害，所以不能進行二次放射治療。相關(guān)研究顯示，1-2 Gy即可誘導(dǎo)凋亡少突膠質(zhì)細(xì)胞對輻射高度敏感，單次8-12 Gy可致血管通透性改變血管內(nèi)皮細(xì)胞輻射損傷閾值低，全腦常規(guī)放療耐受量50-54 Gy/25-30次(α/β=2)，視交叉限制劑量≤54 Gy，腦干限制劑量≤54 Gy，耳蝸限制劑量≤45 Gy。

　　3、血腦屏障會阻礙藥物到達大腦病變區(qū)域發(fā)揮治療作用

　　血腦屏障是大腦的保護層，一方面可阻止對腦細(xì)胞有害物質(zhì)進入腦組織，另一方面，當(dāng)顱內(nèi)發(fā)生病變時治療性藥物、免疫物質(zhì)等通過血腦屏障較困難。

　　后記

　　面對良性腦瘤，尤其是毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤，絕不能因為“良性”二字而掉以輕心。早期積極手術(shù)，選擇經(jīng)驗豐富、技術(shù)過硬的手術(shù)醫(yī)生，是避免腫瘤惡化、保障患者長期生活質(zhì)量的關(guān)鍵。拖延或選擇保守治療，可能會讓原本可控的病情變得復(fù)雜，甚至危及生命。就像這位患者，如果她能在最初就找到有把握的主刀，或許就能避免后續(xù)的放療、化療，以及腫瘤進一步增大帶來的風(fēng)險。

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• 更新時間：2025-03-04 14:44:22

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