·對(duì)于一些救命性手術(shù)，保住了性命，也算成功。

　　但是對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生而言，由于影像技術(shù)和顯微外科的進(jìn)展，腦腫瘤開(kāi)顱手術(shù)技術(shù)已經(jīng)得到極大的發(fā)展。隨著靈活的手術(shù)入路，皮層和皮層下定位及MRI導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，先前認(rèn)為不可能切除的腫瘤，現(xiàn)已有能力切除。隨著這些技術(shù)的進(jìn)步，已由之前簡(jiǎn)單的強(qiáng)調(diào)死亡率最小化轉(zhuǎn)為強(qiáng)調(diào)發(fā)病率最小化，同時(shí)還應(yīng)實(shí)現(xiàn)最大程度切除，以使患者獲得最佳治療效果。正如INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)(WANG)成員德國(guó)巴特朗菲教授在多次的國(guó)內(nèi)外會(huì)議中所強(qiáng)調(diào)的——“神經(jīng)外科手術(shù)是一門(mén)藝術(shù)，作為神經(jīng)外科醫(yī)生，我們必須像工匠一樣，經(jīng)年累月地訓(xùn)練自己的技能。”

　　巴教授又是如何為患者評(píng)估手術(shù)成功率?

　　34歲男性--腦干延髓膠質(zhì)瘤

　　一對(duì)來(lái)自南方的普通中年夫婦，先后輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，得到的只有無(wú)助和絕望，“這種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大，我們做不了”、“手術(shù)有長(zhǎng)期插管的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后也會(huì)存在手腳麻木，呼吸障礙的可能!”……短短的6個(gè)月，林先生的癥狀越發(fā)嚴(yán)重，左側(cè)頸部，肩部，上肢僵硬緊繃，吞咽時(shí)左側(cè)咽喉部緊繃，有輕度阻礙感，左上肢輕度麻木……林先生在妻子的陪伴下面對(duì)面咨詢巴教授。“我們之前通過(guò)INC郵件咨詢巴教授，聽(tīng)到教授對(duì)我們的手術(shù)很有信心，所以這一次選擇面對(duì)面咨詢?cè)俅未_認(rèn)下，因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在想要做手術(shù)了”。

　　巴教授評(píng)估結(jié)果：切除率很可能是全切或非常接近。最近，我為一位女士做了一個(gè)非常類(lèi)似的手術(shù)，臨床效果非常好，腫瘤被完全切除(該患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)已證實(shí))。I want you to be a normal person.(希望你做完手術(shù)是一個(gè)正常人，回歸社會(huì))。

　　2023年6月中國(guó)行期間，巴教授為這名高難度延髓腫瘤患者安全全切，術(shù)后無(wú)任何新發(fā)神經(jīng)損傷，術(shù)后第一天意識(shí)清醒，四肢活動(dòng)正常、言語(yǔ)呼吸吞咽功能正常。術(shù)后一個(gè)多月，患者行走自如已基本恢復(fù)正常生活。點(diǎn)擊閱讀林先生成功手術(shù)故事：延髓-頸髓手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大!一旦術(shù)中呼吸驟停，沒(méi)有存活可能?

　　36歲男性--脊髓膠質(zhì)瘤

　　36歲的宇帆，近兩年一直出現(xiàn)頸椎疼痛，去醫(yī)院檢查后顯示5-6椎間盤(pán)有些許突出，無(wú)其他明顯問(wèn)題。后有服用藥物及進(jìn)行按摩，無(wú)明顯效果。同時(shí)，宇帆伴有超過(guò)2年的耳鳴，超過(guò)1年偶爾出現(xiàn)的頭暈癥狀。

　　2023年11月初，宇帆去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，完善檢查后醫(yī)生判斷脫髓鞘和室管膜下瘤可能性大。隨后去北京某醫(yī)院做核磁共振加強(qiáng)檢查，醫(yī)生判斷膠質(zhì)瘤可能性大。能手術(shù)，但是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，后遺癥多。宇帆四處問(wèn)詢，最終找到INC巴教授。

　　“教授手術(shù)的成功率，手術(shù)并發(fā)癥和后遺癥以及是否為永久性……”這些成為宇帆的重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題。

　　巴教授評(píng)估結(jié)果：根據(jù)術(shù)中情況，切除率在70%到90%之間。我也曾對(duì)類(lèi)似的腫瘤進(jìn)行過(guò)完全切除，腫瘤周?chē)兄匾纳窠?jīng)根，如第7、第8和后組顱神經(jīng)。因此，保留神經(jīng)功能比徹底切除腫瘤更重要。手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)包括部分面癱、右側(cè)聽(tīng)力障礙和暫時(shí)性吞咽問(wèn)題，但風(fēng)險(xiǎn)并不高(低于10%)。如果出現(xiàn)這些問(wèn)題，在手術(shù)后幾周內(nèi)有機(jī)會(huì)得到改善。

巴教授郵件咨詢部分截圖

　　很多和宇帆有著類(lèi)似病情的膠質(zhì)瘤患者，擔(dān)心手術(shù)切除率、手術(shù)成功率、擔(dān)心手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)后復(fù)發(fā)等等。“如果術(shù)后都會(huì)復(fù)發(fā)，為何我不晚一點(diǎn)再手術(shù)?”

　　但是，治療重要的是做好當(dāng)下，在當(dāng)下每一步?jīng)Q定都是收集到了充分的信息之后，做出慎重的決定，走好每一步，下一步才能更好，不能以未來(lái)對(duì)于這個(gè)病的預(yù)期來(lái)指導(dǎo)現(xiàn)在的策略。我們也要相信：隨著近來(lái)許多新藥研究出現(xiàn)，患者會(huì)有更多的治療希望。膠質(zhì)瘤從不停止生長(zhǎng)，等待會(huì)讓腫瘤變得越來(lái)越大。膠質(zhì)瘤治療的第一步，手術(shù)的成功，不是不可把控的，只要找到合適的醫(yī)生……

　　什么決定著腦瘤的手術(shù)成功率

　　腦腫瘤手術(shù)的安全性一直是世界神經(jīng)外科醫(yī)生們共同面臨的極大挑戰(zhàn)。大腦內(nèi)部密布著各種與身體功能密切相連的神經(jīng)、血管，其復(fù)雜性不言而喻。而神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行的腦腫瘤切除手術(shù)，稍有差池就會(huì)造成失明、失語(yǔ)、偏癱、癲癇等大腦功能損傷，而當(dāng)腫瘤位置處于腦干、胼胝體、丘腦、脊髓等“手術(shù)禁區(qū)”內(nèi)，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)更是難以想象。想要成功手術(shù)，如何避免諸多術(shù)后并發(fā)癥、如何最大程度切除腫瘤盡可能避免復(fù)發(fā)成為中外神經(jīng)外科醫(yī)生們面臨的極大考驗(yàn)。

大腦的重要結(jié)構(gòu)示意圖

　　那么，到底什么決定著腦瘤的手術(shù)成功率?何以同樣的腫瘤會(huì)有不一樣的切除率和預(yù)后?其實(shí)，不同的治療時(shí)間、不同的治療選擇、不一樣的手術(shù)水平乃至不一樣的手術(shù)治療設(shè)備……都切實(shí)影響著切除程度的大小以及預(yù)后。

　　01及時(shí)的首次手術(shù)是腦瘤良好預(yù)后的基礎(chǔ)

　　第一次手術(shù)做的好與不好直接決定了這個(gè)患者的預(yù)后。

　　首次治療時(shí)，腦內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)比較清晰，手術(shù)中醫(yī)生在手術(shù)時(shí),對(duì)腫瘤和正常組織容易區(qū)分，腫瘤切除率高，神經(jīng)血管保護(hù)較好。但如果因?yàn)槟[瘤殘留或復(fù)發(fā)要再次手術(shù)時(shí)，腦內(nèi)存在大量的粘連與瘢痕，腫瘤的辦認(rèn)與分離會(huì)比較困難。常常導(dǎo)致腫瘤切除不滿意，或者這也就是為什么有時(shí)候反復(fù)手術(shù)的腦腫瘤患者，效果一次比一次差。

　　若第一次手術(shù)切除率低，腫瘤難免復(fù)發(fā)，手術(shù)難度也進(jìn)一步增高。如果能在首次手術(shù)盡可能切除，則后續(xù)的放化療將有良好基礎(chǔ)，復(fù)發(fā)周期將大大延長(zhǎng)。而多次不徹底的手術(shù)以及盲目的放療，并不能根本解決問(wèn)題。

　　對(duì)于膠質(zhì)瘤患者來(lái)說(shuō)，掌握好治療順序，走好每一步格外重要。手術(shù)是關(guān)鍵的第一步，切除率也至關(guān)重要，大程度下進(jìn)行安全切除。手術(shù)它不僅是切除率，它也會(huì)影響術(shù)后的其他治療的效果，包括它的復(fù)發(fā)時(shí)間間隔。通俗來(lái)講，對(duì)于術(shù)后后續(xù)治療，由于放療也存在副作用，加之劑量是有限的，切了90%或者80%以后進(jìn)行放化療和切了50%以后放化療效果完全不一樣的。少量切除，放化療效果也不行，最終結(jié)果就是很快復(fù)發(fā)。

　　成功的手術(shù)只有一次，如果做壞了就是壞了;如果是只切除一部分，那第一次手術(shù)可能就是“白挨一刀”，痛苦和后遺癥都是無(wú)法想象的，因?yàn)檫t早還要再做一次。到底是要完美輕松愉快的一次解決，還是要走彎路下深淵然后再回頭來(lái)，后悔莫及……

　　02手術(shù)團(tuán)隊(duì)的技術(shù)水平和成功經(jīng)驗(yàn)是關(guān)鍵

　　腦瘤能切除多少，一大決定性因素即是主刀醫(yī)生的技術(shù)水平以及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的配合能力。位置復(fù)雜難于全切時(shí)，為了避免了徘徊猶豫期間進(jìn)行的一些不必要的治療措施，甚至是不可逆轉(zhuǎn)的手術(shù)，最終可以增加更多的生存機(jī)會(huì)。建議首先尋求手術(shù)的最優(yōu)化，選擇醫(yī)院重在主刀醫(yī)生的選擇，手術(shù)醫(yī)生的能力、技術(shù)水平和成功案例。這就是為什么越來(lái)越多的患者愿意前往北上三甲醫(yī)院尋求治療，甚至出國(guó)治療。

　　03安全的手術(shù)技術(shù)、手術(shù)入路可保證良好術(shù)后生活質(zhì)量

　　對(duì)于復(fù)雜位置的腦腫瘤患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)切除難度較大，風(fēng)險(xiǎn)較高，這需要成熟的手術(shù)團(tuán)隊(duì)明確好安全的手術(shù)技術(shù)、手術(shù)入路等。同時(shí)，為保障術(shù)中不造成相關(guān)的神經(jīng)功能損傷，具體仍要根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)方向和大小對(duì)以上入路而做適當(dāng)修改。

　　04尖端的手術(shù)設(shè)備將進(jìn)一步提高腦瘤切除率

　　為使腦瘤達(dá)到全切，近年來(lái)，許多術(shù)中輔助設(shè)備應(yīng)運(yùn)而生，如“術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)地圖”術(shù)中磁共振成像iMRI系統(tǒng)能術(shù)中精準(zhǔn)定位病變所在位置，幫助主刀醫(yī)生定向“攻破”腫瘤;而“大腦GPS“術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航能夠?qū)崟r(shí)知道腦腫瘤的具體位置，手術(shù)醫(yī)生可以判斷到重要的腦功能區(qū)和神經(jīng)纖維的距離有多遠(yuǎn)，能安全地切除到哪里;對(duì)大腦神經(jīng)實(shí)時(shí)監(jiān)控的術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)則用于反映患者術(shù)中的神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，通常依靠術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)來(lái)指導(dǎo)外科手術(shù)操作，并且在術(shù)中預(yù)防神經(jīng)組織發(fā)生缺血或損傷。

　　05術(shù)后輔助治療

　　如何最大限度地降低腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性，是很多膠質(zhì)瘤患者都會(huì)考慮的問(wèn)題，尤其對(duì)于術(shù)后是否需要放化療。術(shù)后治療方法包括放療和化療都是有一定的副作用的。對(duì)于高級(jí)別的膠質(zhì)瘤，術(shù)后大多需要進(jìn)行放化療，這是因?yàn)閷?duì)絕大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)放化療的生存收益明顯超過(guò)副作用的損失。但是對(duì)于低級(jí)別，主要是二級(jí)和部分低危三級(jí)的來(lái)說(shuō)，要不要放化療，選放療還是選化療，是否需要同步放化療，這個(gè)需要結(jié)合具體病情、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和患者的治療訴求和預(yù)期綜合評(píng)估，如放療可能有導(dǎo)致放射性神經(jīng)損傷、認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)，治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期的生存獲益，需要良好的平衡。

　　INC國(guó)際教授膠質(zhì)瘤案例

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