膠質(zhì)瘤是起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，可以發(fā)生于大腦及脊髓的任何部位，而侵犯顱內(nèi)腦干同時延伸累及頸髓甚至胸髓，這樣病變范圍廣的膠質(zhì)瘤病例，臨床中少見，手術(shù)也是難度巨大。

　　當(dāng)這樣的疾病發(fā)生于處于生長發(fā)育階段的孩子時，為了切除脊髓內(nèi)的腫瘤，打開大量的椎板后，對患兒的脊柱脊髓生長發(fā)育等都有著不利影響，對神經(jīng)外科醫(yī)師的手術(shù)理念和技術(shù)更是巨大的挑戰(zhàn)。

　　INC巴特朗菲教授，就曾經(jīng)為這樣一位高難度的患兒手術(shù)過，這個成功的手術(shù)病例發(fā)表于神經(jīng)外科專業(yè)期刊《Neurosurgical Review》中，該膠質(zhì)瘤病例從腦干延髓、第四腦室延伸直至胸髓T3節(jié)段，在術(shù)中MRI及電生理監(jiān)測輔助下，獲得了腫瘤全切且無神經(jīng)功能損傷的滿意手術(shù)結(jié)果。

　　腦干、脊髓是人體運動、感覺等各級神經(jīng)中樞及各種神經(jīng)傳導(dǎo)束的聚集之地，對人體運動、感覺、呼吸、循環(huán)等功能有著至關(guān)重要的作用。

　　延髓是腦干最尾部的部分，位于橋腦上和脊髓下之間，許多維持生命所必要的基本中樞(如呼吸、循環(huán)、消化等)都集中在延髓，有“生命中樞”之稱。

　　頸髓膠質(zhì)瘤可導(dǎo)致患者頸部以下的軀干和四肢癱瘓，甚至不能自主呼吸，終生使用呼吸機(jī)，更可直接導(dǎo)致呼吸心跳停止。頸髓膠質(zhì)瘤切除是外科領(lǐng)域難度極高風(fēng)險極大的手術(shù)之一。頸髓內(nèi)部的空間非常小，只有手指粗細(xì)，各類神經(jīng)和血管縱橫交錯，腫瘤生長導(dǎo)致正常脊髓受壓迫，病變與頸髓緊密粘連，稍有不慎都有可能出現(xiàn)癱瘓等嚴(yán)重后果。

　　一、簡要病史

　　8歲男孩出現(xiàn)進(jìn)行性左側(cè)偏癱和吞咽困難。因肺炎在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受治療，并對頭部和頸椎進(jìn)行了核磁共振成像。MR顯示軸內(nèi)腫瘤部分囊性, 腫瘤從延髓和第四腦室延伸至胸髓T3水平，增強(qiáng)后強(qiáng)化(圖a)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查顯示水平性眼球震顫，左側(cè)偏癱(強(qiáng)度等級為4/5)和同側(cè)反射活躍。巴特朗菲教授及其團(tuán)隊決定在術(shù)中磁共振以及體感、運動誘發(fā)電位在內(nèi)的神經(jīng)電生理監(jiān)測的輔助下進(jìn)行顯微外科腫瘤切除術(shù)。

(術(shù)前MR，部分囊性軸內(nèi)腫瘤從延髓和第四腦室延伸至T3水平。病灶實質(zhì)部分增強(qiáng))

　　二、手術(shù)

　　通過枕下正中開顱聯(lián)合頸椎椎板原位成形術(shù)。

　　三、手術(shù)過程

　　術(shù)前MRI影像如圖a所示，腫瘤病變從延髓直至胸髓T3節(jié)段。全麻，體表定位及X線輔助準(zhǔn)確定位后，行枕下正中入路開顱并行椎板切開，在枕下區(qū)切開硬腦膜，切口呈Y形，延伸至頸下段。脊髓在中線處切開;在頸部開始腫瘤切除，然后繼續(xù)顱骨(延髓)，腫瘤囊性部分引流切除。術(shù)中可見明顯的神經(jīng)組織被侵犯。在整個過程中，術(shù)中監(jiān)測的身體感覺和運動誘發(fā)電位保持穩(wěn)定。在顯微鏡下達(dá)到令人滿意的切除后，決定進(jìn)行術(shù)中磁共振iMRI掃描檢查，以準(zhǔn)確得明確腫瘤是否全切或是否有殘留，以決定下一步術(shù)中方案。

圖b、c術(shù)中矢狀位和軸向T1加權(quán)MRI圖像。腫瘤切除后，iMRI檢查發(fā)現(xiàn)殘留病灶仍在右側(cè)C1-C2水平(軸切面)，術(shù)中再次手術(shù)切除。

　　術(shù)中MRI檢查和術(shù)前MRI相比，結(jié)果顯示在右側(cè)C1-C2水平的對比增強(qiáng)區(qū)，顯示有少量腫瘤殘留(圖b，c)。再次無菌消毒、鋪巾后，對這些有殘留腫瘤的節(jié)段再次鏡下檢查，發(fā)現(xiàn)殘留病變并切除。在細(xì)致的止血后，再次行術(shù)中MR檢查，證實病變被完全切除。最后行顱骨成形術(shù)及椎板原位復(fù)位術(shù)。

　　四、術(shù)后

圖：最后的MRI對照顯示，第一次術(shù)中MR顯示的殘余腫瘤全部切除了，第二次術(shù)中MR確認(rèn)腫瘤已經(jīng)全切

　　術(shù)后，無神經(jīng)功能損傷，病人術(shù)前的吞咽困難改善，左側(cè)運動功能障礙改善，術(shù)后組織病理學(xué)診斷為間變性星型細(xì)胞瘤。

　　在該病例中，膠質(zhì)瘤累及范圍廣，并且病患年幼正處在生長發(fā)育期，為了能夠全切腫瘤，必須打開頸部所有椎板，頸椎椎板如果處理不好，則會嚴(yán)重影響患兒的脊柱生長發(fā)育，在該病例中巴教授使用原位椎板成形術(shù)，不影響頸椎的運動、轉(zhuǎn)頭、和發(fā)育，也就保證了脊柱脊髓等的運動功能和發(fā)育完全不受影響。

　　參考文獻(xiàn)：

　　1.Helmut Bertalanffy.Feasibility of cervical intramedullary diffuse glioma resection using intraoperative magnetic resonance imaging，Neurosurgical Review .2014

　　2.Helmut Bertalanffy.Concezio Di Rocco. Intraoperative magnetic resonance imaging in pediatric neurosurgery: safety and utility，J Neurosurg Pediatr. 2017

• 所屬欄目：膠質(zhì)瘤
• 如想轉(zhuǎn)載“8歲孩子胸髓T3-腦干巨大膠質(zhì)瘤，如何一次手術(shù)精準(zhǔn)全切？”請務(wù)必注明來源和鏈接。
• 網(wǎng)址：http://www.juxingjiadian.com/huanzhegushi/jiaozhiliu/5027.html
• 更新時間：2025-03-03 14:10:49

• 上一篇：“難纏”的膠質(zhì)瘤到底該怎么治？
• 下一篇：從確診惡性膠質(zhì)瘤，到生活明顯改善，她做對了這幾件事……