該如何拯救你，我的孩子？治療小兒低級別膠質瘤也需精準“定位”！

發(fā)布時間：2024-11-19 19:09:53 | 閱讀：次| 關鍵詞：治療小兒低級別膠質瘤也需精準定位

神經膠質瘤是小兒患者中常見的腦癌類型，約占兒童顱內腫瘤的50%。這是一個高度異質的人群，從良性的WHO組織病理學I級和II級到惡性的WHO III級和IV級，患者情況各有差異。病理組織學和位置是重

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　　神經膠質瘤是小兒患者中常見的腦癌類型，約占兒童顱內腫瘤的50%。這是一個高度異質的人群，從良性的WHO組織病理學I級和II級到惡性的WHO III級和IV級，患者情況各有差異。病理組織學和位置是重要的預后因素，會影響手術干預的決策以及可能切除腫瘤的程度。

　　INC旗下世界神經外科顧問團(WANG)成員、兒童神經外科專家、世界神經外科聯(lián)合會(WFNS)執(zhí)行委員會&顧問委員會成員James T.Rutka教授曾發(fā)表研究，就兒童膠質瘤的組織學、位置、手術策略及預后因素等進行了深入分析。

Rutka教授總結：在低級別神經膠質瘤中，外科手術全切仍然是優(yōu)選。

　　Rutka教授總結：在低級別神經膠質瘤中，外科手術全切仍然是優(yōu)選。與成人相比，兒童高級神經膠質瘤(高級別膠質瘤)的治療仍構成重大挑戰(zhàn)。在非腦干高級別膠質瘤中，手術的目標往往是盡大程度地安全切除腫瘤，但這通常在彌漫性橋腦神經膠質瘤(DIPG)中不起作用。

　　因此，在大多數(shù)高級別膠質瘤病例中，治療方案還需更為個體化。對視神經膠質瘤患者的手術干預包括活檢、STR、腫瘤全切。

　　01低級別膠質瘤：可以全切嗎?

　　兒童較常見的腦瘤是良性低級別膠質瘤(pediatric low-grade glioma, PLGG)，包括毛細胞星形細胞瘤(PA，WHO I級)、室管膜下巨細胞星形細胞瘤(WHO I級)、彌漫性星形細胞瘤(WHO II級)。

　　PLGG是一種異質性腫瘤，臨床上多表現(xiàn)為無癥狀，經適當治療后，10年生存率可達80%。常見的低級別膠質瘤是后顱窩星形細胞瘤，占中樞神經系統(tǒng)(CNS)腫瘤的15–25%，以及大腦半球星形細胞瘤，占CNS腫瘤的10–15%。

良性低級別膠質瘤（pediatric low-grade glioma, PLGG）

　　PLGG也會出現(xiàn)在中線結構(即丘腦、胼胝體、下丘腦和腦室區(qū)域)以及視神經通路附近或視神經通路內，占中樞神經系統(tǒng)腫瘤的10%-20%。根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)，還有多達20%的腦干腫瘤被診斷為PLGG。

　　PA是兒童年齡組中常見的神經膠質瘤，它主要發(fā)生在幼兒(中位年齡為4歲)中。PA在后顱窩、視神經通路、背側分葉狀、外生性腦干腫瘤中所占比重較大，在t1加權像上通常表現(xiàn)為低張力囊性腫塊，實性部分增強明亮(圖1)。

圖1：術前(a)和術后(b)顱腦磁共振MR，術前MR顯示右側丘腦巨大囊實性占位，膠質瘤可能，皮質脊髓束(負責人體肢體運動的神經傳導束)受壓，腦室擴大，術后MR顯示腫瘤全切，腦組織復位，無腦出血、腦水腫等損傷。

　　對于大腦半球、小腦、局灶性和背側外生性腦干、頸髓等部位的腫瘤，特別是WHO I級腫瘤，腫瘤全切是首要的治療方法。通?？梢匝厍逦哪[瘤邊界仔細解剖腫瘤團塊，將PA從周圍的大腦中完全切除。

PLGG的切除范圍是臨床預后的重要指標。腫瘤切除程度> 95% 時，5年和10年生存率從75%-100%不等。

　　盡管可通過手術切除控腫瘤進展，但仍建議進行密切的術后臨床和放射隨訪，以及時發(fā)現(xiàn)腫瘤可能的復發(fā)或進展。

　　PLGG手術原則

　　(1)術前需認真權衡積極手術切除腫瘤的相關風險與潛在的神經功能障礙風險。PLGG通常被偶然發(fā)現(xiàn)或伴發(fā)癲癇，患兒可無明顯的神經功能障礙。腫瘤全切除的PLGG患兒10年總生存率可達90%，同時手術全切除也是無進展生存的主要預測因素。

　　(2)對于術前初步判斷為低級別、非浸潤生長，且生長于手術可及位置、風險較小和可控的腫瘤，手術治療的重要目標是全切除腫瘤以期達到治愈。

　　手術未能全切除而殘留的PLGG中，約50%的腫瘤在5年內無任何進展，這部分患兒的長期生存預后也非常好。PLGG向高級別惡性轉化的比例不足10%，但長期甚至終身的反復檢查，仍可造成患兒和父母的心理壓力。

　　(3)鑒于腫瘤的發(fā)生部位和生長特點不同，對于腫瘤呈浸潤生長或生長于難以手術切除的部位、可能導致明顯神經功能障礙(如視路、腦干彌漫生長的膠質瘤)的患兒，手術目的還包括減瘤、解除腦積水、緩解癥狀、降低惡性轉化風險和明確病理學診斷。

　　(4)對于影像學特征典型、診斷較為明確的視路和下丘腦低級別膠質瘤，由于手術或活組織檢查可能導致相應的神經功能障礙，因此并不推薦手術治療。

　　(5)當腫瘤巨大、占位效應明顯、合并腦積水，或觀察過程中發(fā)現(xiàn)腫瘤進展需要啟動治療時，為獲得組織學和分子病理學診斷并制定相應的系統(tǒng)性治療方案，可考慮手術切除或進行活組織檢查。

　　(6)激光間質熱療(LITT)可以作為手術難以到達部位腫瘤的治療選擇。

　　02不同部位：治療方法一樣嗎?

　　低級別膠質瘤 · 按生長位置分

　　視神經通路/下丘腦

　　視神經通路/下丘腦膠質瘤是典型的低級別星形細胞瘤，可發(fā)生在視神經通路的任何位置，也可能累及下丘腦。它們相對罕見，通常出現(xiàn)在兒童時期，其中20%-30%與1型神經纖維瘤病(NF1)有關。

　　從惰性的毛細胞星形細胞瘤(PA)到更具攻擊性的毛細胞粘液樣星形細胞瘤(PMA)，甚至是罕見的侵襲性生長的高級別膠質瘤，視神經膠質瘤在生長潛力上往往會表現(xiàn)出相當大的差異。

視神經膠質瘤 MRI

　　視路膠質瘤常見初始癥狀是視力障礙，如視力下降和視野缺損等癥狀。視覺誘發(fā)電位(VEP)是一種有用的輔助手段，可以被用于評估幼童的視覺系統(tǒng)。一些患者還可能出現(xiàn)顱內壓(ICP)升高的特征，通常繼發(fā)于腦積水。21%的視神經交叉-下丘腦膠質瘤患者出現(xiàn)了間腦綜合征，包括惡病質、腦白斑、眼球震顫和視覺通路缺陷等。

局限在視神經眶內和部分神經管內的視神經膠質瘤幾乎可以通過手術被治愈。

　　局限在視神經眶內和部分神經管內的視神經膠質瘤幾乎可以通過手術被治愈。這些病變可通過單側額下入路硬膜外通過磨除眶頂達到手術切除目的。

　　視路膠質瘤后部病變的手術更具挑戰(zhàn)性，包括額下、顳下、經胼胝體和前半球間入路。由于鄰近的結構(視神經束、丘腦、下丘腦和腦干)極為脆弱，因此常見的手術目標是次全切腫瘤，可能還需要放置腦室-腹腔(VP)分流術。

　　術后，必須對患者進行監(jiān)護。如果患者患有復發(fā)性或進行性病變，則還需進行搶救性手術、放療(FRT)或臨床試驗化療方案。

　　INC國際巴教授近全切腫瘤

　　年僅5歲的小冬患巨大視神經膠質瘤，腫瘤嚴重壓迫視神經等重要功能神經和腦組織，眼睛幾乎沒有光感，父母為他訪遍國內神經外科醫(yī)院，均表示這個位置無法手術，不建議治療。

　　INC巴教授詳細診斷小冬病情后表示，盡管視神經被腫瘤浸潤包裹，但還是有很大機會切除腫瘤，且手術不會導致失明等癥狀。

INC國際巴教授近全切腫瘤

　　巴教授根據(jù)腫瘤具體位置、大小和形態(tài)制定個體化手術方案，通過額骨顱骨開顱術和大腦半球間穹窿入路，在神經電生理監(jiān)測護航下實現(xiàn)近全切腫瘤，術中無新發(fā)功能神經損傷，術后無新發(fā)并發(fā)癥。

　　術后兩周出院，小冬視力明顯好轉，可自行站立、短距離行走。術后3年半，腫瘤無復發(fā)，視力正常。

　　腦干膠質瘤

　　腦干低級別膠質瘤是一組異質性腫瘤，可以根據(jù)解剖位置和臨床行為進行分類。確定了三個主要類別：

　　(1)中腦(頂蓋或被蓋)

　　(2)橋腦(背部外生性、局灶性、DIPG，某些局灶性腦橋腦干神經膠質瘤和DIPG通常是惡性)

　　(3)頸髓腫瘤

　　● 頂蓋膠質瘤：是一種病程為良性的惰性腫瘤。直接切除腫瘤的情況很少，手術干預的主要指征是通過VP分流術或內鏡下第三腦室造口術治療腦積水。如果出現(xiàn)腫瘤進展，則建議手術，化療，F(xiàn)RT或立體定向放射外科手術(SRS)等方式治療。

　　● 被蓋膠質瘤：通常造成兒童局灶性單側無力，上顱神經麻痹影響眼外肌。PA多發(fā)于此位置，并且可以通過經側裂入路、經顳葉入路或經胼胝體半球間入路進行神經外科手術切除。如果無法手術全切，可輔以化療和/或放療繼續(xù)治療。

　　● 背側外生性腦橋膠質瘤：起源于第四腦室底的室管膜下膠質細胞，通常向阻力小的方向生長，進入腦室腔和蛛網(wǎng)膜下池。小兒患者通常表現(xiàn)為眼外肌功能障礙，這是由于橋旁網(wǎng)狀結構受累所致。

　　手術的目標應該是盡大限度切除腫瘤和減少手術并發(fā)癥，必須在術中持續(xù)使用對運動、感覺和腦神經功能的神經生理監(jiān)測。手術的另一個關鍵要點是不要超出第四腦室的預期位置，以避免發(fā)生新的顱神經病和增加其他神經功能缺損的風險。

　　● 頸髓膠質瘤：典型表現(xiàn)為進行性共濟失調、下顱神經功能障礙。神經外科切除術的目的是達到盡大限度的安全切除病變。許多患者將需要術后化療和/或FRT。此外，患有此類腫瘤的兒童可能需要某種形式的枕頸穩(wěn)定。

　　Rutka教授切除延髓-頸髓膠質瘤

　　一名 6 歲女孩的矢狀位 MRI 顯示強化的延髓-頸髓交界處的病變(箭頭)。這個孩子最初表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，但后來表現(xiàn)出進行性左側偏癱。

延髓-頸髓膠質瘤的術中照片圖。(a)后顱窩開顱后，可見延髓-頸髓膠質瘤，在連續(xù)的術中神經電生理(IONM)監(jiān)測下，使用CUSA超聲刀切除了腫瘤。(b) 顯示腫瘤切除后的即時照片，顯示脊髓后正中線切開和延髓-頸髓膠質瘤的切除。

　　03致癇性腫瘤

　　致癇性腫瘤主要屬于膠質細胞和神經細胞混合成分的膠質細胞性腫瘤一類。這些罕見的病變以癲癇發(fā)作為主要癥狀。手術切除后患者的預后極好。

　　● 神經節(jié)神經膠質瘤：常見的致癲癇性腫瘤之一，盡管它僅占腦腫瘤的1-4%。它往往發(fā)生在具有長期癲癇病史的兒童和年輕人中，通常難以憑借藥物控制。

　　盡管神經節(jié)膠質瘤傾向于出現(xiàn)在顳葉，但它可發(fā)生在神經軸的任何地方，包括頸髓連接處、松果體和鞍上區(qū)域，通常是良性的。幕上神經節(jié)膠質瘤通常可以手術全切，因此這是可治愈的。

　　為了進一步改善癲癇發(fā)作的控制，建議行腦損傷切除聯(lián)合鄰近顳部新皮質切除術，腫瘤全切的主要障礙是腫瘤的中線位置(如腦干)，而其他限制因素包括分界差、靠近主皮層和浸潤了重要結構。

11歲患兒，右顳部腫瘤多發(fā)囊腫并增強強化的實性瘤體部分，術前和術后軸位t1加權MRI對比，提示腫瘤被完全切除，最終病理診斷為神經節(jié)膠質瘤。

　　● 胚胎發(fā)育不良性神經上皮瘤(DNET)：是第二常見的膠質神經元腫瘤，典型的表現(xiàn)為一種皮質基底的幕上病變，易累及顳葉，并伴有慢性局灶性癲癇。這些腫瘤的邊界易被分辨，因此可以通過手術切除。部分切除的腫瘤進展率雖低，卻可能與持續(xù)或復發(fā)的癲癇發(fā)作有關。對于進展性或復發(fā)性DNET，可以采用重復手術治療，因此不需要輔助治療。

胚胎發(fā)育不良性神經上皮瘤（DNET）

　　INC國際兒童腦瘤大師-加拿大Rutka教授

　　James T. Rutka教授

　　教授發(fā)表了超過500多篇的文章，在臨床上的研究方向以顱內腫瘤為主，對膠質瘤、纖維瘤、顱咽管瘤、室管膜瘤具有多年的臨床經驗，擅長清醒開顱術、顯微手術和被廣泛用于治療惡性腦瘤和癲癇的國際前沿技術激光間質熱療(LITT)技術經驗，擅長清醒開顱術、顯微手術和被廣泛用于治療惡性腦瘤和癲癇的國際前沿技術激光間質熱療(LITT)技術。