腦腫瘤多種多樣，但一般從性質(zhì)上來說，都有良惡性之分。其中，膠質(zhì)瘤在我國年發(fā)病率為3-6人/10萬人，屬于腦腫瘤里的“活躍分子”。盡管腦膠質(zhì)瘤的發(fā)病率在全身腫瘤中并不屬高發(fā)，但由于其治療難度高，致殘致死率也很高，讓人“聞風(fēng)喪膽”。

　　得了腦膠質(zhì)瘤，人們的本能的反應(yīng)往往是：我還能活多久?怎樣才能活下來?這也是很多患者在就診時(shí)頻繁提及的問題。其實(shí)，膠質(zhì)瘤患者的生存期取決于許多因素，包括腫瘤的類型、級(jí)別、分子病理、手術(shù)切除情況、位置、年齡、術(shù)前的身體狀況等。一般來說，腫瘤為良性，且切除程度高，患者的預(yù)后也更好，生存期相對較長。

　　那么，應(yīng)該如何區(qū)分良性還是惡性膠質(zhì)瘤呢?不同膠質(zhì)瘤的生存期大概是多久?

　　一、面對膠質(zhì)瘤別再“良惡”不分

　　如何辨別良性還是惡性膠質(zhì)瘤?其實(shí)，除了上圖中所羅列的組織代謝特征，還可以體現(xiàn)在臨床表現(xiàn)、病理診斷、影像差別及治療原則上。

　　臨床表現(xiàn)

　　一般而言，良性膠質(zhì)瘤通常發(fā)展較慢，癥狀可能較輕，甚至無癥狀。惡性膠質(zhì)瘤則生長迅速，可能導(dǎo)致急性神經(jīng)功能障礙，伴隨頭痛、癲癇、意識(shí)障礙等癥狀。

　　病理診斷

　　手術(shù)活檢病理是膠質(zhì)瘤確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。近年來，病理學(xué)診斷也從 H&E 染色發(fā)展到免疫組化染色。根據(jù)顯微鏡下腦腫瘤的異常外觀，病理醫(yī)師會(huì)基于膠質(zhì)瘤的惡性或致癌程度對腫瘤進(jìn)行 1-4 個(gè)級(jí)別的劃分。

　　根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的分類標(biāo)準(zhǔn)，被劃分為 1-2 級(jí)的神經(jīng)膠質(zhì)瘤被定義為低級(jí)別，因?yàn)樗鼈兊募?xì)胞分化良好，侵襲傾向較低，且有更好的預(yù)后;3-4 級(jí)的神經(jīng)膠質(zhì)瘤則被定義為高級(jí)別，通常它們的細(xì)胞未分化，且高度惡化，預(yù)后較差。一個(gè)腫瘤或許含有不同分級(jí)的細(xì)胞，但是醫(yī)生會(huì)以惡化級(jí)別較高的細(xì)胞作為分類基準(zhǔn)。

　　·1級(jí)膠質(zhì)瘤：往往與長期的生存期有關(guān)，在兒童中較常見。在顯微鏡的觀察下，1級(jí)膠質(zhì)瘤生長緩慢，其外觀近乎正常。在手術(shù)后，往往無需額外的治療。較為常見的是毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，手術(shù)全切后可達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，中位生存期可長達(dá)數(shù)十年;

　　·2級(jí)膠質(zhì)瘤：生長相對緩慢，其中一部分可以擴(kuò)散到鄰近的正常組織中，亦可轉(zhuǎn)化為一個(gè)分級(jí)更高的腫瘤。在手術(shù)后可能需要額外的治療。較為常見的是少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，其5年生存率為40-80%，中位生存期3-5年;

　　·3級(jí)膠質(zhì)瘤：該腫瘤會(huì)繁殖侵襲周圍組織的異常細(xì)胞，具有循環(huán)往復(fù)的傾向。在手術(shù)后往往需要額外的治療，特別是放射療法和化學(xué)療法。3級(jí)膠質(zhì)瘤包括間變性星形細(xì)胞瘤，間變性室管膜瘤，間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和間變性少星形膠質(zhì)瘤，5年生存率為30-60%，中位生存期2-4年;

　　·4級(jí)膠質(zhì)瘤：惡性程度高且極具侵襲性的腦腫瘤。在顯微鏡觀察下，它們的細(xì)胞極其異常，它們會(huì)征集新的血管以維持自身快速的生長。通常為GBM(膠質(zhì)母細(xì)胞瘤)，5年生存率小于10%，中位生存期12-14個(gè)月。

　　(注：不同的研究，結(jié)果可能會(huì)有輕微浮動(dòng))

　　近年來，神經(jīng)腫瘤分子病理取得了重大進(jìn)展，目前已發(fā)現(xiàn)一系列有助于腦膠質(zhì)瘤臨床診斷和預(yù)后判斷的分子標(biāo)志物。這些新近發(fā)現(xiàn)的分子變異有可能成為未來治療的新靶點(diǎn)，有望揭開腦膠質(zhì)瘤病理生理和發(fā)病機(jī)制的神秘面紗。除了種族、性別、年齡、生活習(xí)慣等常見因素，重要分子標(biāo)志物的篩選對臨床膠質(zhì)瘤進(jìn)一步病理分型的診斷、治療及預(yù)后判斷等具有重大的意義。

　　影像

　　直接征象：觀察病變的特點(diǎn)，包括病灶的形態(tài)、信號(hào)特點(diǎn)及邊緣情況，腫瘤內(nèi)有無囊變、壞死、出血、鈣化等，這些征象是確定腫瘤類型和良、惡性程度的重要依據(jù)。

INC巴教授部分毛星案例影像

　　強(qiáng)化表現(xiàn)：增強(qiáng)掃描反映的是血腦屏障是否存在或完整，病變的強(qiáng)化程度與血供及血腦屏障密切相關(guān)。低級(jí)別膠質(zhì)瘤血腦屏障功能接近正常(不強(qiáng)化)，高級(jí)別膠質(zhì)瘤血腦屏障功能缺乏(強(qiáng)化、腫瘤破壞血管導(dǎo)致血腦屏障形成異常以及腫瘤新生血管)，大多數(shù)膠質(zhì)瘤的惡性程度越高，其血腦屏障受損越重，強(qiáng)化就越明顯。

Rutka教授DIPG患者影像

　　治療原則

　　手術(shù)是絕大多數(shù)腦膠質(zhì)瘤的首選治療方式，也是生存質(zhì)量和生存期的保證。手術(shù)的目的有兩個(gè)：在保留神經(jīng)功能的前提下盡可能多的切除腫瘤;獲得準(zhǔn)確的腫瘤病理診斷分級(jí)。

　　對于低級(jí)別的良性膠質(zhì)瘤，手術(shù)全切帶來的好處更多，?存期也會(huì)更長?些。有些WHO 1級(jí)的膠質(zhì)瘤可以通過全切?治愈。低級(jí)別的放化療目前仍有爭議，需要根據(jù)不同危險(xiǎn)因素采取不同的治療策略方案。

　　對于高級(jí)別的惡性膠質(zhì)瘤，一般治療原則為在不損傷神經(jīng)的前提下，盡可能多地切除強(qiáng)化的病灶，術(shù)后輔助放化療，因?yàn)樾g(shù)后神經(jīng)功能障礙可能縮短患者的?存期。

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　　由于神經(jīng)系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)，膠質(zhì)瘤開顱手術(shù)有其自身的特殊性。外科醫(yī)生必須熟悉中樞神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理功能特點(diǎn)，進(jìn)而選擇針對患者的理想手術(shù)入路，并能對病變進(jìn)行有效處理。

　　此外，術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)和術(shù)中操作應(yīng)盡可能地保護(hù)重要結(jié)構(gòu)不受損害，術(shù)中操作必須謹(jǐn)慎、細(xì)致，可借助術(shù)中磁共振(iMRI)、術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航以及術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測等設(shè)備，盡可能地保護(hù)正常的神經(jīng)組織。因此，對于膠質(zhì)瘤患者，尤其是像腦干這種復(fù)雜位置的膠質(zhì)瘤患者，主刀醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)尤為重要。

　　因本身病理、放療或不規(guī)范治療等因素，部分的良性膠質(zhì)瘤也可能惡化升級(jí)為惡性膠質(zhì)瘤。膠質(zhì)瘤，包括很多腦腫瘤的治療實(shí)際上是個(gè)與時(shí)間賽跑的過程，腦腫瘤會(huì)快速或緩慢進(jìn)展，其惡化或轉(zhuǎn)移所給患者帶來的都可能就是無法承受的嚴(yán)重后果。早期手術(shù)是對抗膠質(zhì)瘤的良好時(shí)機(jī)。

　　二、對抗不同膠質(zhì)瘤他們都成功了嗎?

　　低級(jí)別膠質(zhì)瘤 · 經(jīng)典案例

　　多形性黃色星形細(xì)胞瘤

　　病情回顧：21 歲患者出現(xiàn)劇烈頭痛伴嘔吐，并有眼球向上運(yùn)動(dòng)困難，分流管調(diào)壓后癥狀消失。顱腦磁共振檢查提示中腦頂蓋占位性病變，最大直徑約8mm。2022年8月-10月復(fù)查核磁提示腫瘤增大，兩月內(nèi)激增6mm。

　　主刀醫(yī)生：Helmut Bertalanffy(巴特朗菲)教授

　　手術(shù)結(jié)果：實(shí)現(xiàn)近全切。術(shù)后無新發(fā)后遺癥，意識(shí)清醒，術(shù)前擔(dān)心的昏迷、癱瘓沒有發(fā)生。

　　毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤

　　病情回顧：9歲女孩因頭痛、四肢無力、頻繁嘔吐就診，檢查結(jié)果顯示右側(cè)巨大丘腦占位，皮質(zhì)脊髓束(負(fù)責(zé)人體肢體運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)傳導(dǎo)束)受壓，腦室擴(kuò)大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。

　　主刀醫(yī)生：James T. Rutka教授

　　手術(shù)結(jié)果：全切腫瘤，預(yù)后無并發(fā)癥、無復(fù)發(fā)，對孩子的成長發(fā)育和智力沒有造成負(fù)面影響。

　　高級(jí)別膠質(zhì)瘤 · 經(jīng)典案例

　　彌漫性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤

　　病情回顧：來自中國香港的36歲患者因頭痛，視野輕度模糊，做了腦MRI，結(jié)果顯示左側(cè)額葉/鄰近頂葉有不規(guī)則的浸潤性病灶。彌漫性高級(jí)別膠質(zhì)瘤位于左側(cè)額葉白質(zhì)、左側(cè)尾狀核頭部、透明隔，并從胼胝體膝部延伸到對側(cè)?；驒z測診斷為GBM (IV級(jí))。香港的醫(yī)生建議再做一次手術(shù)，但是只能切除“一點(diǎn)點(diǎn)”。

　　主刀醫(yī)生：Helmut Bertalanffy(巴特朗菲)教授

　　手術(shù)結(jié)果：患者在廣泛的腫瘤切除術(shù)后恢復(fù)良好，無新發(fā)神經(jīng)功能障礙。

　　髓母細(xì)胞瘤

　　病情回顧：4歲男孩因嘔吐不止而就醫(yī)，檢查結(jié)果顯示后顱窩髓母細(xì)胞瘤。第一次手術(shù)后開始進(jìn)行化療+干細(xì)胞治療，但在兩個(gè)周期之后，橋腦左側(cè)還是出現(xiàn)了復(fù)發(fā)性腫瘤，而父母不愿孩子再次接受開顱手術(shù)。

　　主刀醫(yī)生：James T. Rutka教授

　　治療結(jié)果：在Rutka教授的安排下，孩子接受了激光間質(zhì)熱療(LITT)治療。LITT的術(shù)后效果果真如預(yù)期那般，伊恩的腫瘤在逐漸縮小。此后他未接受其他化療，且在術(shù)后17個(gè)月的隨訪中也未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，其生長和智力發(fā)育均正常且未被發(fā)現(xiàn)任何缺陷，目前仍在接受嚴(yán)格的隨訪。

圖C：消融和最終熱損傷估計(jì)。圖D：消融當(dāng)天進(jìn)行的術(shù)后MRI顯示典型的新的環(huán)增強(qiáng)。

圖E：在第1、3、6、9、12和17個(gè)月隨訪的軸向T1加權(quán)對比增強(qiáng)MR圖像顯示消融腫瘤的體積逐漸減少。

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　　三、關(guān)于INC國際膠質(zhì)瘤專家

James T. Rutka教授

　　國際兒童腦腫瘤大咖 James T. Rutka教授

　　教授是世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)執(zhí)行委員會(huì)&顧問委員會(huì)成員之一，發(fā)表超過500多篇的文章，在臨床上的研究方向以顱內(nèi)腫瘤為主，對膠質(zhì)瘤、纖維瘤、顱咽管瘤、室管膜瘤具有多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長清醒開顱術(shù)、顯微手術(shù)和被廣泛用于治療惡性腦瘤和癲癇的國際前沿技術(shù)激光間質(zhì)熱療(LITT)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對于兒童膠質(zhì)瘤，尤其是高級(jí)別膠質(zhì)瘤開展多項(xiàng)臨床試驗(yàn)，其所在的醫(yī)院加拿大SickKids是國際知名的兒童醫(yī)院之一。

Helmut Bertalanffy教授

　　國際膠質(zhì)瘤手術(shù)大咖 Helmut Bertalanffy教授

　　教授擅長顱底、腦干病變、功能區(qū)、大腦小腦、脊髓等復(fù)雜位置的腫瘤性、血管性疾病的手術(shù)治療，尤其擅長顱底、腦干等復(fù)雜區(qū)域病變的腫瘤切除術(shù)、神經(jīng)吻合術(shù)等，腦干病變成功手術(shù)病例近千臺(tái)，以精湛高超的手術(shù)技術(shù)不損傷神經(jīng)功能且全切病變。

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