罹患膠質(zhì)瘤，患者常常滿(mǎn)心憂(yōu)慮：擔(dān)心手術(shù)成功率、擔(dān)心手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)后復(fù)發(fā)等等。“如果術(shù)后都會(huì)復(fù)發(fā)，我可以不手術(shù)嗎?”

　　但是，治療最重要的是做好當(dāng)下，在當(dāng)下每一步?jīng)Q定都是收集到了充分的信息之后，做出慎重的決定，走好每一步，下一步才能更好，不能以未來(lái)對(duì)于這個(gè)病的預(yù)期來(lái)指導(dǎo)現(xiàn)在的策略。我們也要相信：隨著近來(lái)許多新藥研究出現(xiàn)，會(huì)有更多的治療希望。膠質(zhì)瘤治療的第一步，手術(shù)的成功，不是不可把控的，只要找到合適的醫(yī)生……

　　尤其對(duì)于高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者，手術(shù)、不手術(shù)，預(yù)后差別大嗎?

　　一項(xiàng)基于監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和最終結(jié)果(Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)的研究納入了2萬(wàn)余例1998-2009年間診斷為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的成年患者，按切除范圍分為肉眼全切除、次全切除(包括部分切除和切除活檢)和不進(jìn)行手術(shù)切除。30%的患者接受了肉眼全切除，年齡較大者接受肉眼全切除的可能性降低。對(duì)于所有年齡段的患者，與次全切除相比，肉眼全切除患者的總生存期增加了2-3個(gè)月。例如，對(duì)于45-59歲的患者，肉眼全切除術(shù)后中位總生存期為15個(gè)月，次全切除術(shù)后為12個(gè)月，不進(jìn)行手術(shù)切除者為7個(gè)月(肉眼全切與次全切相比，校正HR 0.82.95%CI 0.77-0.89)。

　　什么是高級(jí)別膠質(zhì)瘤?

　　在繼續(xù)深入了解這一影響之前，我們先來(lái)簡(jiǎn)要認(rèn)識(shí)下高級(jí)別膠質(zhì)瘤。這是一種原發(fā)性惡性腦腫瘤，其進(jìn)展速度往往非常迅猛。為了更精準(zhǔn)地應(yīng)對(duì)，2021版WHO分類(lèi)系統(tǒng)依據(jù)組織病理學(xué)和分子特征，對(duì)成人彌漫性膠質(zhì)瘤進(jìn)行了細(xì)致分類(lèi)。目前，彌漫性膠質(zhì)瘤被細(xì)分為IDH突變型和IDH野生型兩大類(lèi)，而這兩大類(lèi)下又根據(jù)組織病理學(xué)特征進(jìn)一步細(xì)分為多個(gè)級(jí)別。最常見(jiàn)的高級(jí)別膠質(zhì)瘤包括：

　　●IDH野生型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤

　　●4級(jí)IDH突變型星形細(xì)胞瘤

　　●3級(jí)IDH突變型星形細(xì)胞瘤

　　●3級(jí)IDH突變伴1p/19q共缺失型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤

　　第5版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)》根據(jù)組織學(xué)和分子病理學(xué)特點(diǎn)將彌漫性膠質(zhì)瘤分為“成人型”和“兒童型”。

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　　目前對(duì)于膠質(zhì)瘤的治療，包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療等手段。具體的治療，要綜合考慮患者的功能狀態(tài)、對(duì)治療的預(yù)期結(jié)果以及腫瘤所處的腦區(qū)部位、惡性程度級(jí)別等多種因素，進(jìn)行綜合考慮判斷，從而制定個(gè)體化綜合治療方案，本文引您細(xì)讀最新指南是怎么論述高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的治療。

　　針對(duì)這個(gè)“十惡不赦”的惡魔，治療指南怎么說(shuō)?

　　關(guān)于高級(jí)別膠質(zhì)瘤的中外治療指南，以下是對(duì)當(dāng)前主流指南的概述：

　　國(guó)內(nèi)治療指南

　　中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腦膠質(zhì)瘤整合診療指南(2024版)

　　1、個(gè)體化治療：指南強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療的重要性，特別是在高級(jí)別膠質(zhì)瘤的治療中。

　　2、多學(xué)科合作：推薦多學(xué)科合作，包括神經(jīng)外科、腫瘤科、放射科等領(lǐng)域的專(zhuān)家共同參與制定治療方案。腦膠質(zhì)瘤的治療需要開(kāi)展多學(xué)科整合診治(MDT to HIM)，包括手術(shù)切除、放射治療、全身系統(tǒng)性治療和支持治療等。在腦膠質(zhì)瘤的治療過(guò)程中，需整合考慮患者年齡?基礎(chǔ)狀態(tài)?病情狀態(tài)和腫瘤分子分型等綜合因素?

　　3、外科手術(shù)的重要性：外科手術(shù)是腦膠質(zhì)瘤的首選治療，最大限度的安全切除是彌漫性膠質(zhì)瘤的手術(shù)切除原則。術(shù)前應(yīng)基于術(shù)前影像和患者功能狀態(tài)，為不同級(jí)別膠質(zhì)瘤制定個(gè)性化手術(shù)計(jì)劃，進(jìn)行超范圍的最大程度切除，同時(shí)利用所有術(shù)中多模態(tài)輔助手段定位和保護(hù)功能區(qū)皮層和皮層下區(qū)域,盡量減少術(shù)后神經(jīng)功能缺損，以提高手術(shù)切除效果。

　　手術(shù)切除的目的包括：解除占位征象和緩解顱內(nèi)高壓癥狀;解除或緩解因腦膠質(zhì)瘤引發(fā)的相關(guān)癥狀，如繼發(fā)性癲癇等;獲得病理組織和分子病理，明確診斷;降低腫瘤負(fù)荷，為后續(xù)整合治療提供條件?

　　無(wú)論彌漫性膠質(zhì)瘤的組織學(xué)、腫瘤突變特征或分級(jí)如何，與僅行增強(qiáng)區(qū)域疾病的完全切除術(shù)(GTR)相比，在增強(qiáng)區(qū)域病灶GTR的同時(shí)，殘留最少量的非增強(qiáng)病灶(nCE)的超范圍切除術(shù)，可提供更好結(jié)果。因此，推薦在安全范圍內(nèi)最大切除腫瘤，包括增強(qiáng)區(qū)與非增強(qiáng)區(qū)域。

　　對(duì)于WHO 3-4級(jí)膠質(zhì)瘤，最大程度切除MRIT1增強(qiáng)區(qū)域可明顯改善生存期。一項(xiàng)針對(duì)新診斷膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的臨床隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論IDH突變與否和MGMT啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)如何，手術(shù)切除增強(qiáng)區(qū)域腫瘤都可明顯延長(zhǎng)生存期。而對(duì)較為年輕(≤65歲)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤,在手術(shù)切除腫瘤增強(qiáng)區(qū)域的基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大切除非增強(qiáng)區(qū)域，可進(jìn)一步延長(zhǎng)生存期。因此，對(duì)65歲以上新診斷膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，建議最大程度手術(shù)切除腫瘤增強(qiáng)區(qū)域;而對(duì)65歲以下患者，則建議在保證功能情況下最大程度切除腫瘤增強(qiáng)區(qū)域和非增強(qiáng)區(qū)域。

　　4、放療的及時(shí)性：高級(jí)別膠質(zhì)瘤生存時(shí)間與放療開(kāi)始時(shí)間密切相關(guān)，術(shù)后早期放療能有效延長(zhǎng)高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者生存期，應(yīng)在傷口愈合和身體條件允許情況下盡早開(kāi)始放療，一般術(shù)后4~6周進(jìn)行。膠質(zhì)瘤放療和化療聯(lián)合應(yīng)根據(jù)患者一般狀態(tài)、分子生物學(xué)標(biāo)記和治療需求等采用個(gè)體化治療策略，治療選擇包括術(shù)后單純放療、放療結(jié)合TMZ同步和(或)輔助化療等。

　　5、化療的爭(zhēng)議：目前對(duì)彌漫性低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的化療還存在一定爭(zhēng)議，主要包括:化療時(shí)機(jī)、化療方案的選擇、化療與放療次序的安排等?

　　6、靶向治療和免疫治療：指南納入了最新的國(guó)際研究成果，包括靶向治療和免疫治療等前沿療法，為患者提供更多治療選擇。

　　IDH突變型WHO 3級(jí)彌漫性膠質(zhì)瘤

　　WHO 3級(jí)(間變性)膠質(zhì)瘤患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案包括最大程度的安全手術(shù)切除或活檢，然后放療(每次分割計(jì)量為1.8~2.0Gy,總劑量為60Gy)和輔助化療?；煼桨父鶕?jù)患者的特征而不同，例如KPS、1p/19q聯(lián)合缺失或MGMT啟動(dòng)子甲基化。

　　膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 IDH野生型 WHO 4級(jí)

　　膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，IDH野生型，WHO 4級(jí)占GBM的絕大部分(約90%)。巨細(xì)胞膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、膠質(zhì)肉瘤和上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的三種形態(tài)學(xué)變種也包括在該診斷中?

　　在患者身體一般情況允許下，主張?jiān)诒Ｗo(hù)患者神經(jīng)功能的狀態(tài)下安全?最大范圍地切除腫瘤。采用常規(guī)放療加同步和輔助TMZ化療加腫瘤電場(chǎng)治療等。有針對(duì)新診斷GBM的隨機(jī)Ⅲ期臨床試驗(yàn)顯示，與標(biāo)準(zhǔn)Stupp方案相比，在輔助TMZ化療期間使用TT-Fields治療可延長(zhǎng)患者無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期。

　　星形細(xì)胞瘤 IDH突變型 WHO 4級(jí)

　　星形細(xì)胞瘤，IDH突變型，WHO 4級(jí)，既往定義為繼發(fā)性GBM，其病史較長(zhǎng)或以前有較低級(jí)別的彌漫性膠質(zhì)瘤史，且發(fā)生于相對(duì)年輕者中。盡管這些患者的總體預(yù)后優(yōu)于IDH野生型GBM，但常用與GBM相似方法進(jìn)行治療。

　　彌漫性中線(xiàn)膠質(zhì)瘤 H3K27突變型 WHO 4級(jí)

　　該腫瘤類(lèi)型包括兒童和成人中發(fā)生在腦干?丘腦和脊髓部位的大多數(shù)彌漫性膠質(zhì)瘤。其對(duì)外科手術(shù)效果非常有限，且因臨床罕見(jiàn),相關(guān)臨床試驗(yàn)較少，放療以外其他治療方法的獲益尚未明確。在這些腫瘤中，MGMT啟動(dòng)子通常是非甲基化的,患者的臨床預(yù)后很差。推薦治療方案包括:①單純放療54~60Gy(每次分割計(jì)量為1.8~2Gy);②Stupp同步放化療方案。③參加包括ONC201等靶向/免疫藥物在內(nèi)的臨床試驗(yàn)。腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展后，可采用再次放療，亞硝脲類(lèi)藥物、TMZ或貝伐單抗進(jìn)行嘗試性治療。

　　彌漫性大腦半球膠質(zhì)瘤 H3G34突變型 WHO 4級(jí)

　　該型腫瘤大多發(fā)生于青少年和年輕成人，以前歸類(lèi)為IDH野生型GBM,MGMT啟動(dòng)子區(qū)甲基化的發(fā)生率較高，因此，推薦治療方案為替莫唑胺標(biāo)準(zhǔn)同步放化療方案或在輔助化療期間進(jìn)行替莫唑胺+洛莫司汀(CCNU)聯(lián)合治療。腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展后，可采用再次放療，亞硝脲類(lèi)藥物(CCNU?ACNU?MeCCNU?BCNU等)、TMZ或貝伐單抗進(jìn)行嘗試性治療。

　　國(guó)外治療指南

　　美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南

　　1、手術(shù)切除：對(duì)于可切除的膠質(zhì)瘤，手術(shù)切除是首選治療方法。

　　2、放化療結(jié)合：術(shù)后根據(jù)患者的具體情況，結(jié)合放療和化療以提高治療效果。

　　3、分子靶向治療：根據(jù)患者的分子病理結(jié)果，推薦使用相應(yīng)的靶向藥物。例如，對(duì)于NTRK融合陽(yáng)性的膠質(zhì)瘤患者，推薦使用瑞普替尼。

　　4、免疫治療：對(duì)于部分膠質(zhì)瘤患者，免疫治療也是一種可行的治療方案。

　　5、復(fù)發(fā)或進(jìn)展性膠質(zhì)瘤的治療：對(duì)于復(fù)發(fā)或進(jìn)展性膠質(zhì)瘤，指南提供了多種治療方案，包括再次手術(shù)、放療、化療、靶向治療和免疫治療等。

　　中外治療指南的共同點(diǎn)

　　1、手術(shù)切除的重要性：無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外的治療指南，都強(qiáng)調(diào)手術(shù)切除在膠質(zhì)瘤治療中的首要地位。

　　2、多學(xué)科合作：多學(xué)科合作在膠質(zhì)瘤的治療中至關(guān)重要，以確保患者獲得全面的治療方案。

　　3、個(gè)體化治療：根據(jù)患者的具體情況和分子病理結(jié)果，制定個(gè)體化的治療方案。

　　4、前沿療法的應(yīng)用：隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷進(jìn)步，靶向治療和免疫治療等前沿療法在膠質(zhì)瘤治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。

　　手術(shù)還是不手術(shù)，INC巴教授如何評(píng)估?

　　巴教授深知，面對(duì)這一惡性程度極高的腦瘤，并非所有患者都適合手術(shù)這把“雙刃劍”。巴教授強(qiáng)調(diào)，手術(shù)決策需綜合考慮患者的年齡、身體狀況、腫瘤位置及大小等多重因素，力求為患者量身定制合適的治療方案。

　　在他的眼中，每位患者都是獨(dú)一無(wú)二的，手術(shù)與否，絕非簡(jiǎn)單的“一刀切”。巴教授會(huì)耐心傾聽(tīng)患者的需求與擔(dān)憂(yōu)，結(jié)合膠質(zhì)瘤治療指南，進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)而細(xì)致的評(píng)估。只有當(dāng)手術(shù)能為患者帶來(lái)實(shí)質(zhì)性的幫助時(shí)，他才會(huì)果斷出手，用他那40年錘煉出的精湛技藝，為患者爭(zhēng)取生命的曙光。

　　在手術(shù)臺(tái)上，巴教授如同一位技藝高超的雕刻家，面對(duì)復(fù)雜多變的腦組織結(jié)構(gòu)，他操作輕柔而精準(zhǔn)，仿佛是在豆腐上雕刻般小心翼翼。他深知，保護(hù)好每一條重要的神經(jīng)和血管，對(duì)于患者的術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。

　　因此，在巴教授的手中，每一場(chǎng)手術(shù)都是一次精妙的平衡與挑戰(zhàn)。他不僅要精準(zhǔn)切除腫瘤，更要確?；颊叩哪X功能不受損害，讓患者在術(shù)后能夠重獲新生，繼續(xù)享受生活的美好。

　　案例一：彌漫性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，還有手術(shù)機(jī)會(huì)嗎?

　　來(lái)自中國(guó)香港的36歲李先生，因頭痛，視野輕度模糊，做了腦MRI，結(jié)果顯示左側(cè)額葉/鄰近頂葉有不規(guī)則的浸潤(rùn)性病灶?；顧z后，基因檢測(cè)診斷為GBM (IV級(jí))。

美國(guó)基因檢測(cè)結(jié)果

　　香港的醫(yī)生建議再做一次手術(shù)，但是只能切除“一點(diǎn)點(diǎn)”，然后進(jìn)行化療或者電場(chǎng)治療。然而，就診的另一位香港醫(yī)生說(shuō)，應(yīng)該先在第一階段(6周)進(jìn)行Stupp治療(Tomotherapy & Temozolomide)，而不是手術(shù)，在第一階段觀(guān)察后，再?zèng)Q定何時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

　　無(wú)奈之下，李先生找到INC德國(guó)巴教授。彌漫性高級(jí)別膠質(zhì)瘤位于左側(cè)額葉白質(zhì)、左側(cè)尾狀核頭部、透明隔，并從胼胝體膝部延申到對(duì)側(cè)。李先生在廣泛的腫瘤切除術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)新發(fā)神經(jīng)功能障礙。

　　案例二：腦干彌漫中線(xiàn)膠質(zhì)瘤位置兇險(xiǎn)預(yù)后極差，INC專(zhuān)家近全切

　　48歲的吳女士，生活平靜幸福，然而這一切，都隨著一紙檢查報(bào)告戛然而止：腦干膠質(zhì)瘤。為了治病，吳女士一家多次前往國(guó)內(nèi)知名神經(jīng)外科醫(yī)院求診，先后兩次均建議“回家觀(guān)察”，無(wú)一醫(yī)師對(duì)安全切除手術(shù)有足夠的信心和保證。

　　然而保守治療后，吳女士病情加重，出現(xiàn)麻木、復(fù)視，腦鳴加重，眼前發(fā)黑，頭暈、惡心、嘔吐，病情發(fā)展迅速，醫(yī)生表示必須手術(shù)了，如果不手術(shù)，該類(lèi)腫瘤預(yù)后極差，平均生存期僅11個(gè)月，2年生存率不足5%。四方查詢(xún)后，吳女士選擇了INC巴教授。

　　手術(shù)經(jīng)左側(cè)乙狀竇后入路開(kāi)顱術(shù)，無(wú)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥、無(wú)神經(jīng)功能缺損。術(shù)后第2天出ICU，可自主進(jìn)食，術(shù)前癥狀有所改善。核磁檢查證明腫瘤大約90%切除。術(shù)后第3天：可下地活動(dòng)術(shù)后第10天：傷口愈合良好，拆線(xiàn)?？瑟?dú)立行走。術(shù)后兩周：吳女士正式出院。回國(guó)后在巴教授的建議下，進(jìn)行了及時(shí)的放化療治療。

吳女士術(shù)前(紅色)和術(shù)后四個(gè)月(藍(lán)色)MRI對(duì)比

　　案例三：手術(shù)+質(zhì)子，膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)后怎么辦?

　　35歲的莉莉正享受著生活的多彩，卻查出顱內(nèi)占位性病變。2022年初冬，莉莉勇敢地踏上了手術(shù)臺(tái)，接受了開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)。手術(shù)雖成功，但術(shù)后的世界卻不再完整，她的左眼視力留下了缺損。2023年，莉莉再次踏上治療之旅，選擇了質(zhì)子治療，希望能驅(qū)散病魔的陰霾。然而，治療之路并非坦途，兩個(gè)月后，她發(fā)現(xiàn)自己的左半身變得笨拙，頭疼、嘔吐、身體無(wú)力如影隨形，生活似乎又陷入了新的困境。

　　2024年初，莉莉再次接受了頭顱MRI的檢查，結(jié)果顯示右側(cè)額頂葉的腫瘤復(fù)發(fā)了，這無(wú)疑是對(duì)她意志的又一次嚴(yán)峻考驗(yàn)。1月15日，在巴教授精湛醫(yī)術(shù)的護(hù)航下，莉莉成功手術(shù)，并且為了后續(xù)治療，還植入了Ommaya囊。2月3日，順利出院。

術(shù)后病理

　　案例四：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，勇士決定再次迎戰(zhàn)手術(shù)

　　46歲的唐先生因癲癇發(fā)作并昏迷就醫(yī)，初步診斷為低級(jí)別膠質(zhì)瘤。全切腫瘤，但病理結(jié)果顯示為惡性程度極高的四級(jí)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。術(shù)后唐先生出現(xiàn)左邊偏癱，經(jīng)放療后左腳恢復(fù)行走能力，但左手活動(dòng)仍受限。

　　然而，病情并未就此止步。唐先生的腫瘤持續(xù)增大并出現(xiàn)水腫，頻繁的小發(fā)作癲癇以及左側(cè)下肢功能障礙的加重，使他無(wú)法獨(dú)立行走，生活受到嚴(yán)重影響。面對(duì)這一困境，唐先生通過(guò)INC找到了巴特朗菲教授。教授根據(jù)唐先生的病情和既往治療經(jīng)歷，明確指出這是一個(gè)需要再次手術(shù)治療的病例，盡管腫瘤有所增大，但手術(shù)仍然是必要的治療選擇。唐先生亟需明確下一步的治療方向，以及應(yīng)對(duì)復(fù)發(fā)腫瘤的有效手段。巴教授最終為他順利示范手術(shù)。

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