治療難度Next Level！別等到高級別膠質(zhì)瘤“殺”了你的孩子！

發(fā)布時間：2024-11-21 12:00:56 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：兒童高級別膠質(zhì)瘤

兒童高級別膠質(zhì)瘤膠質(zhì)瘤是常見的兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)腫瘤，其中高級別膠質(zhì)瘤雖然相對較少，但卻是兒童較常見的腫瘤相關(guān)死因。兒童高級別膠質(zhì)瘤(pediatric high-grade glioma,PHGG)約占兒童顱內(nèi)腫瘤

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　　兒童高級別膠質(zhì)瘤

　　膠質(zhì)瘤是常見的兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)腫瘤，其中高級別膠質(zhì)瘤雖然相對較少，但卻是兒童較常見的腫瘤相關(guān)死因。兒童高級別膠質(zhì)瘤(pediatric high-grade glioma,PHGG)約占兒童顱內(nèi)腫瘤的6%-15%，盡管采用手術(shù)、放療和全身系統(tǒng)性治療，5年生存率也僅為20%!

　　顱內(nèi)PHGG患兒的臨床表現(xiàn)與腫瘤部位和年齡相關(guān)，常見的癥狀包括顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)、癲癇發(fā)作、肢體運動和感覺障礙、腦神經(jīng)麻痹、共濟失調(diào)、言語障礙和記憶障礙等。嬰兒可出現(xiàn)頭圍增加，學(xué)齡兒童可出現(xiàn)學(xué)習(xí)成績差、疲勞和人格改變等。

　　與成人高級別膠質(zhì)瘤不同，PHGG很少繼發(fā)于低級別膠質(zhì)瘤(<10%)，絕大多數(shù)為原發(fā)性高級別膠質(zhì)瘤。

兒童高級別膠質(zhì)瘤怎么治療？

　　INC旗下世界神經(jīng)外科顧問團(WANG)成員、兒童神經(jīng)外科專家、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)執(zhí)行委員會&顧問委員會成員James T.Rutka教授對兒童膠質(zhì)瘤研究頗深，尤其是兒童高級別膠質(zhì)瘤，有著豐富的臨床經(jīng)驗，擅長使用LITT、磁共振引導(dǎo)聚焦超聲(MRgFUS)等技術(shù)進行PHGG的綜合治療。

　　他也是多倫多大學(xué)兒童病院(SickKids)、亞瑟和索尼亞拉巴特腦瘤研究中心主任，目前針對PHGG開展了多項臨床試驗，成功為多名患兒成功治療(具體案例可至文末“相關(guān)研究”)。

James T.Rutka教授

　　兒童高級別膠質(zhì)瘤：難治、挑戰(zhàn)大!

　　兒童高級別膠質(zhì)瘤(PHGG)的病因尚待確定，但已經(jīng)確定了某些危險誘因，包括以前曾接受過放射線照射和存在某些遺傳的家族性綜合癥，例如Li-Fraumeni，Turcot和NF1.

　　非腦干(主要是幕上)和腦干(以DIPG為代表)病變的生物學(xué)行為、治療和結(jié)果往往不同。然而，無論發(fā)生在哪里，這些邊界不明確、高度浸潤的腫瘤都極難治療，這對任何兒童神經(jīng)腫瘤學(xué)家都是一個重大的挑戰(zhàn)。

兒童高級別膠質(zhì)瘤：難治、挑戰(zhàn)大！

　　PHGG的癥狀與在良性腫瘤中發(fā)現(xiàn)的癥狀相似。然而，臨床病程通常更為突然，由于瘤內(nèi)出血，約5-10%患兒的病情會突然惡化。

　　非腦干高級別膠質(zhì)瘤的特征性MRI表現(xiàn)包括t1加權(quán)像低信號、t2加權(quán)像皮質(zhì)和白質(zhì)高信號(表現(xiàn)浸潤性腫瘤和血管反應(yīng)性水腫)和不規(guī)則增強。

　　DIPG通常表現(xiàn)為大的擴張性腦干腫塊，中心位于腦橋，占其三分之二。病變通常在T1上具有低強度或等強度信號，邊緣模糊不清，在T2加權(quán)圖像上具有模糊的高強度信號，這反映了腫瘤浸潤性。但是，在流體衰減反演恢復(fù)(FLAIR)圖像上，DIPG經(jīng)常顯得相對均勻。這些腫瘤的對比增強可能是可變的，但無預(yù)后意義。

高級別膠質(zhì)瘤

　　顱內(nèi)PHGG的治療取決于腫瘤的類型、部位、大小和播散程度，以及患兒的年齡和一般情況等諸多因素。主要治療方式包括手術(shù)、術(shù)后放療和系統(tǒng)性治療。手術(shù)治療的目標是在安全的前提下盡可能地切除腫瘤、減少腫瘤的占位效應(yīng)，并獲得足夠的組織用于病理學(xué)診斷。

　　PHGG手術(shù)原則

　　(1)手術(shù)切除在大多數(shù)的兒童彌漫性高級別膠質(zhì)瘤中起重要作用，手術(shù)切除程度與患兒總生存期(overall survival,OS)和無進展生存期(progression free survial,PFS)存在關(guān)聯(lián)。腫瘤的部位?組織病理學(xué)類型及手術(shù)切除程度均為影響患兒預(yù)后的重要因素。

　　PHGG手術(shù)治療的目標是盡可能地安全切除腫瘤，緩解顱內(nèi)壓升高、減輕腫瘤占位效應(yīng)引起的癥狀，增強患兒對放、化療的耐受程度，延長患兒的生存時間，并獲得足夠的組織用于病理學(xué)和分子診斷。

　　(2)對于大腦半球或小腦的PHGG，腫瘤全切除可以顯著延長患兒的OS。對于腦干和丘腦的PHGG，若有明確強化的病灶或存在局限的影像學(xué)邊界、占位效應(yīng)明顯，且突破或鄰近腦室或腦池表面，可以考慮手術(shù)切除。

　　(3)4歲以下嬰幼兒PHGG少見，好發(fā)于半球和鄰近側(cè)腦室的腦實質(zhì)，約占PHGG的10%-20%。對嬰幼兒PHGG應(yīng)予以積極的盡可能安全切除。分子病理學(xué)檢測或可發(fā)現(xiàn)有效的治療靶點。

　　(4)幾乎所有的PHGG都會復(fù)發(fā)。再次手術(shù)切除復(fù)發(fā)的PHGG仍可改善患兒預(yù)后，但相關(guān)臨床證據(jù)的差異較大。復(fù)發(fā)PHGG的預(yù)后差，術(shù)后無論是調(diào)整化療方案、進行靶向治療或再程放療，患兒的中位PFS仍不超過4個月，中位OS不超過6個月。

　　PLGG放療適應(yīng)證

　　(1)年齡<3歲的PHGG(DIPG除外)患兒通常先給予化療控制病情，可不進行放療或?qū)⒎暖熝又?歲后，或?qū)⑵渥鳛閺?fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移PHGG的挽救性治療手段。

　　(2)對于復(fù)發(fā)PHGG(包括DIPG)，目前無標準治療方案，放療作為可選方案能夠在一定程度上控制腫瘤的進展。在復(fù)發(fā)PHGG的治療中，再程放療患兒的OS優(yōu)于傳統(tǒng)化療、靶向治療及免疫治療。

　　(3)放療作為年齡>3歲PHGG患兒的標準治療方案，推薦術(shù)后4-8周內(nèi)盡早開始。

　　(4)DIPG目前缺乏有效的全身治療方案，放療仍是標準治療方法。

　　(5)對于復(fù)發(fā)性PHGG及DIPG，再程放療可一定程度上緩解患兒的神經(jīng)功能缺損癥狀、控制腫瘤的生長，是可選的治療方案。

　　大腦腦葉高級膠質(zhì)瘤

　　兒童半球高級別膠質(zhì)瘤的手術(shù)和術(shù)中影像為基礎(chǔ)的導(dǎo)航有著密切相關(guān)，尤其對于“功能區(qū)”或“功能啞區(qū)”的腫瘤定位，這是基于和整體生存的相關(guān)性。

　　外科干預(yù)的目的是獲得組織以進行組織學(xué)診斷和腫瘤的減容。邊界合理的病灶可通過腫瘤全切治療，而浸潤性較強、邊界不明顯的腫瘤侵占中線或涉及腦深部組織時，手術(shù)的目標應(yīng)該是安全的盡大切除。

大腦腦葉高級別膠質(zhì)瘤

　　彌漫性內(nèi)生性腦橋膠質(zhì)瘤(DIPG)

　　DIPG是常見于5-10歲的兒童中具高度惡性、進展性的侵襲性腫瘤。中位生存期約為9個月。臨床表現(xiàn)通常是顱骨神經(jīng)病、長束跡象和共濟失調(diào)。此外，還可能有繼發(fā)于腦室梗阻的ICP升高的跡象。癥狀持續(xù)時間很短。NF1患者的病程可能比較緩慢。DIPG的診斷標準往往基于明確MRI，因此，活檢常被看作是不必要的。

彌漫內(nèi)生性橋腦膠質(zhì)瘤

　　治療DIPG的挑戰(zhàn)在于其惡性的高級別的組織學(xué)特征及其位于腦干中心區(qū)域位置這一特殊性。目前的重要治療手段是FRT，手術(shù)或僅限于活檢，活檢主要被用于在MRI病變不確定并有不尋常的表現(xiàn)，或當研究方案有此要求時。立體定向活檢已被證明是安全的?；熢贒IPG管理中的作用仍在評估中。

　　治療DIPG，Rutka教授有什么新技術(shù)?

　　在Rutka教授的帶領(lǐng)下，多倫多大學(xué)兒童醫(yī)院的 Arthur & Sonia Labatt 腦瘤研究中心在治療DIPG這種極具侵襲性的腦瘤疾病方面取得了令人振奮的進展。

Rutka教授演示低強度聚焦超聲利用聲波的力量暫時打開血腦屏障。圖源：Sunnybrook健康科學(xué)中心

　　目前正在進行MRI磁共振引導(dǎo)聚焦超聲 (MRgFUS) 治療DIPG的臨床研究。這是一種很有前途的非侵入性治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的方法，針對DIPG腦腫瘤的特定區(qū)域，能夠跨越血腦屏障(BBB)，并提高治療的強度和準確性。(具體研究請戳→腦干膠質(zhì)瘤DIPG竟是“兒童殺手”!INC國際兒童大師Rutka教授有什么好方法?)

　　Rutka教授咨詢案例：DIPG壓迫腦干

　　9歲女孩瑤瑤1個月來出現(xiàn)短暫嘔吐、單眼斜視、嗜睡和頭痛等癥狀，就醫(yī)檢查后診斷為腦干病變和梗阻性腦積水。核磁共振掃描顯示，彌漫性腦干病變累及延髓、腦橋和中腦下部。第四腦室受到壓迫，導(dǎo)致幕上腦積水。

　　突如其來的噩耗將原本3口之家安寧和諧的生活摧毀。孩子難道真的得了難以治療的DIPG嗎?多方搜尋之下，他們選擇遠程咨詢INC加拿大Rutka教授。Rutka教授對于PHGG的研究非常深入，有著較為豐富的臨床經(jīng)驗。

Rutka教授遠程回復(fù)節(jié)選

　　INC國際兒童膠質(zhì)瘤治療專家團

　　INC國際兒童腦瘤大師

　　加拿大Rutka教授

　　James T. Rutka教授

　　教授是世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)執(zhí)行委員會&顧問委員會成員之一，發(fā)表超過500多篇的文章，在臨床上的研究方向以顱內(nèi)腫瘤為主，對膠質(zhì)瘤、纖維瘤、顱咽管瘤、室管膜瘤具有多年的臨床經(jīng)驗，擅長清醒開顱術(shù)、顯微手術(shù)和被廣泛用于治療惡性腦瘤和癲癇的國際前沿技術(shù)激光間質(zhì)熱療(LITT)技術(shù)經(jīng)驗，對于兒童膠質(zhì)瘤，尤其是高級別膠質(zhì)瘤開展多項臨床試驗，其所在的醫(yī)院加拿大SickKids是世界上知名的三大兒童醫(yī)院之一。

　　INC國際顱底手術(shù)大師

　　德國巴特朗菲教授

　　Helmut Bertalanffy教授

　　擅長顱底、腦干病變、功能區(qū)、大腦小腦、脊髓等復(fù)雜位置的腫瘤性、血管性疾病的手術(shù)治療，尤其擅長顱底、腦干等復(fù)雜區(qū)域病變的腫瘤切除術(shù)、神經(jīng)吻合術(shù)等，腦干病變成功手術(shù)病例近千臺，以精湛高超的手術(shù)技術(shù)不損傷神經(jīng)功能且全切病變。

　　參考資料：
　　[1]Balogun JA, Rutka JT. Surgery of Intracranial Gliomas in Children. Prog Neurol Surg. 2018;30:204-217.

　　[2]中國兒童高級別膠質(zhì)瘤指南(2024)