2024年中國行，從北京連通世界、共造生命希望

　　首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院 & INC德國巴特朗菲教授，什么樣的手術需要如此強強聯(lián)合?

　　頭痛、嗜睡，顱腦檢查竟發(fā)現(xiàn)一顆罕見腦瘤。雖然腫瘤體積并不大，但是，就這樣大小的一個腫瘤，卻隨時可以讓年僅15歲的少年浩宇陷入危險之境!

　　而在國際范圍內，大多數(shù)醫(yī)生都因恐懼而避開這種“小”腫瘤的切除術。為什么?這還得從這腫瘤所在的位置——腦干說起。

　　“腦干手術不是鬧著玩的，輕則殘，重則死，家里人、病人有沒有接受這個后果的勇氣和信心?見過多少家里人和病人在這一步打了退堂鼓，或者猶猶豫豫下不了決心，那么這種情況相當于讓醫(yī)生擔全部風險，換你，你來么?手術后病人癱了、殘了、植物人了，你承受得起么?”……

　　這個時候，手術，還是不手術?

　　腦干腫瘤治療過程中難免遇到兩難選擇。

　　腦干、丘腦、基底節(jié)等復雜位置一度被稱為“手術禁區(qū)”，對于這些位置的疑難腦瘤患者來說，安全全切腫瘤獲得良好預后，和有效規(guī)避很大程度上可能發(fā)生的嚴重開顱手術并發(fā)癥(偏癱、失明、面癱等神經(jīng)功能損傷)，一直是治療成功的關鍵所在。在這條艱難的求醫(yī)路上，一部分患者在了解到治療的巨大風險后選擇了退卻;還另一部分患者認為世界這么大，總會有希望的。對于這些患者來說，時間更加寶貴，如果不能盡快找出合適的方案，那么很可能就會在猶豫中耽誤病情，或者做出不適合患者的選擇，可能造成難以挽回的傷害。

　　然而，沒有醫(yī)生對手術有把握，下一步怎么辦?

　　時下，在中國來看病就診正成為越來越多海內外患者的選擇，因為在這里他們也能享受到國際前沿的醫(yī)療技術服務。INC引入國際前沿神經(jīng)外科手術技術，同時與國內同行共同探討神經(jīng)外科領域新技術成果，促進前沿技術的分享，推動醫(yī)學跨國交流，造福更多病家。

　　幸運的是，浩宇遇到了在國內學術交流的巴教授，強強聯(lián)合之下順利手術，盡可能切除腫瘤的同時，無新發(fā)神經(jīng)功能損傷。

　　術后1年隨訪時，巴教授建議這個少年：“現(xiàn)在不要再擔心，專注于學業(yè)和畢業(yè)，并定期進行 MRI 檢查(每8至10個月做一次)，過正常生活吧!”

　　▼浩宇術后病理

　　毛細胞型星形細胞瘤(PA)是一種常見的后顱窩良性腫瘤，特點是界限清楚、生長緩慢，常見于兒童和青少年。這種腫瘤分型較好，多數(shù)患者手術切除即可獲得良好預后。

　　去過很多醫(yī)院，他們都說延髓手術風險特別大!

　　“我可以為你手術!”

　　絕望之時，偶遇希望，讓他們既驚又喜，卻也不敢輕易抉擇。

　　“去過很多醫(yī)院，他們都說延髓手術風險特別大，讓我們慎重考慮，我們就特別害怕。而巴教授給予的結論是比較理想的，巴教授的評估為何如此有信心?……”

　　Tips：延髓重要的解剖結構及功能

　　位置：向上延伸-橋腦，向下延續(xù)-脊髓，上起橋延溝，下至錐體交叉平面。呈錐形，上端寬，下端窄;分下方閉合部(含脊髓中央管)和上方開放部(對應四腦室下部);內部延髓下份閉合部的灰、白質分布與脊髓類似，但上份受到四腦室影響逐漸變化。

　　功能：網(wǎng)狀結構神經(jīng)核團(血壓、心臟活動、血管舒縮的自主性神經(jīng)中樞);下橄欖體背側網(wǎng)狀核控制呼吸(呼氣、吸氣的自調節(jié)中樞);吞咽、惡心嘔吐的軀體反射。

　　結構：灰質核團包括舌下神經(jīng)核、迷走神經(jīng)背核運動核、孤束核、三叉神經(jīng)脊核及疑核，延髓固有灰質核團下橄欖核、背內側橄欖副核以及薄束核、楔束核。

　　浩宇2023年3月中旬以來持續(xù)頭痛、嗜睡等癥狀。行顱腦磁共振平掃和增強檢查，提示延髓背側偏左、左側小腦扁桃體前見結節(jié)樣異常信號，懷疑膠質瘤。但醫(yī)生表示頭痛癥狀和延髓占位病變關系不大。

　　有的醫(yī)生建議手術治療，但手術風險高，需慎重考慮。

　　有的醫(yī)生又建議保守觀察，三個月或一年后復查。

　　后就診于北京其他醫(yī)院，醫(yī)生表示頭痛癥狀和延髓占位有直接關系，但手術風險極大，術后效果很不理想，手術無實際價值和意義。

　　不同醫(yī)院、不同醫(yī)生，評估結果均不一樣，但浩宇一家知道的是，這個延髓位置的腫瘤手術風險極大。

　　浩宇在父親的陪伴下再次來到現(xiàn)場面對面咨詢巴教授。早在遠程視頻咨詢巴教授時，巴教授就已經(jīng)進行了詳細的評估，“這位年輕的病人在延髓左背外側有一個邊界清楚的、質地均勻的、外向生長的腫瘤，最有可能是一個低級別的膠質瘤。”這樣的回復對于浩宇一家無疑是一個好消息。

巴教授咨詢報告截取

　　當一家人問到下一步是否可以保守治療時，巴教授明確表示：“‘保守治療’?是什么治療?這是觀察，但這并不算治療，不會解決腫瘤的問題。除了手術切除，我不知道還會有什么其他治療方案，支持早期手術……”

　　對于為什么要手術，巴教授也進行了具體的分析：

　　1)腫瘤現(xiàn)在相對小，而且容易達到;

　　2)延髓尚未被深入的浸潤(如果不行任何治療的話，在將來一定會發(fā)生的)，腫瘤沒有惡性特征表現(xiàn)(但隨著時間的推移可能會轉化為惡性);

　　3)巴教授對這種類型的腫瘤手術有非常豐富的經(jīng)驗。

　　4)術后預后是非常好的，術后的生存期和生活質量 - 根據(jù)目前的信息 -也是非常好的。

　　我經(jīng)常在這個區(qū)域做手術，大多數(shù)的醫(yī)生不敢在這里動手術

　　雖然巴教授給予了肯定的答復，但是浩宇父親仍為兒子感到擔心。延髓是人體的呼吸、心跳中樞，面對如此位置的腫瘤，安全手術成為一大難題，家人一直處于焦慮之中。已經(jīng)遠程咨詢過巴教授的他們，這一次想要親自見見他。

　　巴教授再一次表示：“因為我經(jīng)常在這個區(qū)域做手術，絕大多數(shù)的醫(yī)生不敢在這個區(qū)域動手術。”

　　在腦干上“動刀”，不僅要求醫(yī)生對解剖的深入理解、手術入路的精準設計和理念、精細嫻熟的手術技巧，還要有頑強的意志和耐心，稍有閃失，后果不堪設想。也正因此，巴教授對待每一個手術案例就像藝術一樣，力求每一招每一式都盡力做到精細。成功的上千例腦干手術案例，是他30多年來、一步一個腳印，不斷創(chuàng)造“禁區(qū)奇跡”得來的。點擊閱讀：精研30+年、1000+例腦干手術藝術「巴教授2024國際神外年會揭秘」

　　這番話仿佛撥開了浩宇一家求醫(yī)路上的重重迷霧，他們心中重燃希望，堅信北京天壇醫(yī)院與巴教授的攜手合作，必將為他們打破絕望的枷鎖，迎來光明。

▼巴教授和天壇醫(yī)院國際部專家討論手術入路、體位等問題

　　腦干膠質瘤，手術還是不手術?

　　腦干膠質瘤的治療以綜合治療為主，包括手術、放療、化療、基因靶向治療以及免疫治療等新療法。手術原則是在保護功能的前提下極大程度地切除腫瘤，以延長患者的生存期;部分有腦積水或顱高壓癥狀但不適宜腫瘤切除的患者可選擇減壓術、分流術緩解癥狀。除以下所列的適應證外，最終是否采取手術治療需結合病情的輕重、進展速度、患者的一般情況及意愿進行綜合考慮。

　　適合手術切除：

　　1外生型BSG

　　2局灶內生型BSG

　　3伴有局灶性強化或11C-MET PET-CT顯示伴有局灶高代謝的彌散內生型BSG

　　4不伴有局灶性強化或11C-MET PET-CT成像顯示不伴有局灶性高代謝的DIPGs可選擇開放活檢術或立體定向活檢術

　　5觀察期間表現(xiàn)出惡變傾向的膠質瘤(體積變大、MRI增強掃描出現(xiàn)強化、侵及周圍結構)

　　INC巴教授腦干膠質瘤國內手術部分案例

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　　INC巴教授腦干膠質瘤專著發(fā)表部分案例

　　2020年新版的世界腦干手術專著《Surgery of the Brainstem》(腦干手術)中，巴特朗菲教授撰寫的《adult brainstem glioma》(成人腦干膠質瘤)這一章節(jié)，回顧性研究了1996年至2017年間接受手術治療的73例患有腦干神經(jīng)膠質瘤的成年患者。重點詳細闡述了腦干手術的技術要點、操作技巧、手術入路、手術體位等。

　　中腦膠質瘤手術案例

　　腦橋膠質瘤手術案例

　　延髓膠質瘤手術案例

　　不適合手術切除：

　　1彌散型BSG累及整個腦干(中腦、腦橋、延髓)

　　2伴有軟腦膜播散或種植的BSG

　　3Karnofsky功能狀態(tài)評分(KPS)<50分，腦干功能嚴重衰竭的患者

　　4合并多臟器功能異常，無法耐受手術者

　　1、9歲女孩腦橋彌漫中線膠質瘤(DIPG)

　　9歲的珍珍2個月時間，從行動遲緩發(fā)展到肢體僵硬，行走易摔倒。病程進展如此之快，讓父母始料不及，輾轉多地，影像檢查均提示腦橋彌漫中線膠質瘤。

　　INC巴教授評估結果

　　“DIPG 無法通過手術有效的被治療。因為腫瘤累及整個橋腦，DIPG 無法通過手術有效的被治療。在這種情況下，可以按照通常的國際方案進行放化療。”

　　2、48歲男性左側額頂顳島葉長出橙子大小腫瘤

　　48歲的馬先生一年前偶然查出左側額頂顳島葉巨大占位-低級別膠質瘤，無任何癥狀，但病變大小已經(jīng)達到了86×64*41mm。當再次復查時，病變體積已經(jīng)增大到90mm多，達到一個橙子體積大小。

　　INC巴教授評估結果

　　我不想在神經(jīng)方面使患者的情況變得更糟糕，我認為我們可以在患者接受腫瘤治療后，明年再討論手術的必要性。

　　3、61歲男性左側丘腦-基底節(jié)-顳葉膠質瘤

　　2022年，60歲的宗先生出現(xiàn)嗜睡、視物重影伴有頭暈，反應遲鈍，右下肢輕度無力等癥狀。時隔一年，宗先生竟查出丘腦膠質瘤。歷經(jīng)了一場活檢手術后，最終明確罹患“IDH野生型膠質母細胞瘤，WH0 4級”。

　　INC巴教授評估結果

　　高級別(WHO 4級)膠質瘤彌漫性浸潤左側丘腦和基底節(jié)區(qū)，并在局部發(fā)揮相當?shù)恼嘉恍宰饔谩Ｓ捎谀[瘤的大小、位置和范圍以及組織病理學結果，該病例沒有手術適應癥，如果真的計劃進行大范圍的手術，那么病人的右側將完全癱瘓，他將無法說話(失語癥)，也許還會發(fā)生其他并發(fā)癥。

　　后記

　　“醫(yī)生不是上帝，沒有決定生死的權利。”英國著名神經(jīng)外科醫(yī)生、作家亨利·馬什在著作中提到的這句話讓人無限感嘆。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，我們正在一步步攻克禁區(qū)、一步步戰(zhàn)勝那些原本看起來不可能成功救治的疾病，一切都在探索中，然而總有未知之地等著醫(yī)學的進一步發(fā)展攻克。

　　對于許多神經(jīng)外科病患，尤其是病情復雜、腫瘤位置深(如腦干、丘腦、視神經(jīng)……)的患者來說，時間更加寶貴，當?shù)玫浇淌诳梢允中g的評估意見之后，他們彷佛看到了最后的希望。一個人的生命，永遠掌握在自己手里。醫(yī)生只是在恰當?shù)臅r候助上一臂之力。當擁有這種決心和信任時，也是給成功的治療增加砝碼。

• 所屬欄目：膠質瘤
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• 更新時間：2024-12-06 11:26:21

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