一、術(shù)中面神經(jīng)識(shí)別和定位:位置、走行和功能保留

　　術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)(intraoperative facial nerve monitoring,IOFNM）是一種神經(jīng)電生理學(xué)方法，主要目的是將術(shù)中面神經(jīng)實(shí)際功能狀況告知手術(shù)團(tuán)隊(duì)從而調(diào)整手術(shù)操作避免損傷神經(jīng)。術(shù)中面神經(jīng)功能變化對(duì)評(píng)估術(shù)后面神經(jīng)功能也有價(jià)值。

　　因?yàn)榫植侩姶碳た梢鹕窠?jīng)功能性反應(yīng)，IOFNM可用于識(shí)別面神經(jīng)并在手術(shù)區(qū)域追蹤神經(jīng)行程，提示術(shù)者減少神經(jīng)損傷。

　　較常用的(稱為“標(biāo)準(zhǔn)的”)IOFNM技術(shù)是直接電刺激(direct electrical stimulation,DES)和自主肌電圖(electromyography，EMG)。

術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)指南

　　神經(jīng)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)較新循證指南建議在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中常規(guī)使用IOFNM以好轉(zhuǎn)術(shù)后長期面神經(jīng)功能，但并未提出較適宜神經(jīng)生理學(xué)技術(shù)。目前尚無臨床試驗(yàn)直接比較上述三種技術(shù)優(yōu)劣，許多研究顯示將它們結(jié)合起來似乎是一個(gè)明智的選擇。

　　就功能預(yù)后而言，指南認(rèn)為IOFNM可準(zhǔn)確評(píng)估長期面神經(jīng)功能，特別是術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果良好預(yù)示著遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能良好。然而神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)完整保留但面神經(jīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果不佳時(shí)，并不能評(píng)估遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能不佳，因此術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果不佳并不能幫助決定盡早進(jìn)行神經(jīng)移植。盡管許多研究報(bào)道評(píng)估長期面神經(jīng)功能效果相關(guān)因素，但由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測(cè)和經(jīng)驗(yàn)性觀察早期面癱患者面神經(jīng)功能IOFNM結(jié)果不佳的評(píng)估價(jià)值目前無法做出定論。因此，術(shù)中肌電圖面神經(jīng)反應(yīng)不佳不能評(píng)估術(shù)后長期面神經(jīng)功能不佳。

　　二、標(biāo)準(zhǔn)技術(shù):基本技術(shù)要點(diǎn)

　　標(biāo)準(zhǔn)IOFNM技術(shù)基于相同原理和技術(shù)設(shè)備:通過探針給予電刺激或面神經(jīng)自發(fā)傳導(dǎo)、通過記錄電較和(或)動(dòng)作電位探測(cè)器記錄反應(yīng)。

　　IOFNM使用的電刺激屬于矩形脈沖。提前設(shè)定在確定時(shí)間間隔內(nèi)(ms)給予確定強(qiáng)度電流(mA)，釋放等同于脈沖強(qiáng)度和時(shí)程的確定電量(C)。刺激器分為兩種類型，主要區(qū)別是在刺激過程中保持恒定的是電流還是電壓，至于應(yīng)該選擇哪一類型仍然存在爭議，尚無定論。

　　刺激探針直接接觸目標(biāo)引出反應(yīng)。產(chǎn)生電流需要兩個(gè)電較，但臨床存在兩種不同刺激裝置。單較刺激器的主動(dòng)電較作用于靶處，參老電較遠(yuǎn)離目標(biāo);雙較刺激器兩個(gè)電較都是主動(dòng)電較，同時(shí)接觸目標(biāo)。在兩個(gè)電較之間產(chǎn)生電流。兩種不同探針產(chǎn)生的電流各有特點(diǎn):達(dá)到響應(yīng)所需強(qiáng)度、密度分布和局部擴(kuò)展/分流等均有差異。單較探針通常需要的電流強(qiáng)度是雙較探針的2~3倍。電流強(qiáng)度定義為每單位橫截面通過的電流量;其分布代表了當(dāng)前強(qiáng)度在受刺激區(qū)域所達(dá)到的不同值單較探針的特點(diǎn)是電流密度分布更好、更有可評(píng)估性，導(dǎo)致刺激強(qiáng)度和反應(yīng)強(qiáng)度之間存在直接相關(guān)性，但主要缺點(diǎn)是刺激電流可越過靶組織激活周圍任何可興奮組織導(dǎo)致假陽性反應(yīng)。與此相反，雙較探針目標(biāo)只在兩個(gè)電較之間，電流外周擴(kuò)展微乎其微，從而導(dǎo)致局部刺激更精確，此為這類探針主要優(yōu)勢(shì)。雙較刺激器的主要缺點(diǎn)是如果電較間缺少電阻組織可導(dǎo)致電流分流，例如術(shù)腔沖洗或短暫出血時(shí)電流主要通過液體，可導(dǎo)致假陰性反應(yīng)。簡而言之，單較探針靈敏度高，需要高度特異性時(shí)使用雙較探針更佳。

　　腦電圖(electroencephalography，EEG)鉑針電較是IOFNM中較常用記錄電較，它能夠檢測(cè)目標(biāo)肌肉任何位置的活動(dòng)。多通道電較組合已成為標(biāo)準(zhǔn)肌電圖記錄裝置，它能提高監(jiān)測(cè)靈敏度，包括一對(duì)定位于眼輪匝肌和口輪匝肌、分別監(jiān)測(cè)面神經(jīng)上、下支的雙較記錄電較(即記錄通道)。眼輪匝肌電較應(yīng)插在眉毛下方外眥處(距眶緣1.5cm)處，口輪匝肌一電較插入距離口角2cm，二電較位于上唇或下唇外1cm處。

　　肌電圖主要缺點(diǎn)是由于電凝可產(chǎn)生大量偽影，影響較終判斷面神經(jīng)熱損傷。盡管運(yùn)動(dòng)檢測(cè)裝置已用于在面部肌肉收縮的基礎(chǔ)上識(shí)別電凝時(shí)異常神經(jīng)活動(dòng)，但達(dá)不到充分監(jiān)測(cè)。因此，此步驟仍然可能影響面神經(jīng)功能保留。

　　面部肌肉活動(dòng)是肌電圖合適記錄的基礎(chǔ)，因此，以神經(jīng)肌肉阻滯藥為基礎(chǔ)的麻醉方案可能干擾電流傳導(dǎo)，較終影響監(jiān)測(cè)效果。但是，在氣管插管過程中使用短效藥物通常被認(rèn)為是順利的，因?yàn)樗幬镌趯?shí)施手術(shù)入路過程中需要IOFNM之前已經(jīng)被清除。

　　(一)直接電刺激

　　DES是利用探針刺激面神經(jīng)以獲得一個(gè)觸發(fā)的肌電圖記錄反應(yīng)，電刺激產(chǎn)生的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(compound muscle action potentials CMAPs)被眼輪匝肌和口輪匝肌內(nèi)電較記錄下來，參考電較位于前額。面部肌肉反應(yīng)通過擴(kuò)音器自動(dòng)監(jiān)測(cè)，可在監(jiān)視器上觀察其波形參數(shù)一

　　潛伏期和振幅。DES的基本原理為當(dāng)刺激受損的面神經(jīng)或腦神經(jīng)出腦干處(root entryzone，REZ)時(shí)需要高強(qiáng)度電流才能獲得反應(yīng)。因此，DES不僅能夠進(jìn)行面神經(jīng)定位和追蹤，而且還能評(píng)估面神經(jīng)解剖和功能的完整性。

　　1.DES的面神經(jīng)定位

　　在腦橋小腦角定位面神經(jīng)并無標(biāo)準(zhǔn)方案，明智的做法是開始時(shí)選擇1~3mA刺激量篩選，預(yù)計(jì)接近面神經(jīng)時(shí)逐步降低刺激強(qiáng)度。實(shí)際上，當(dāng)面神經(jīng)顯露時(shí)，即使01~0.2mA溫和的刺激也能精確定位，同時(shí)確定避免電/熱損傷和電流擴(kuò)散。后者是單較探針的主要缺點(diǎn)，其危害并非無關(guān)緊要。據(jù)估算1mA單較刺激可穿越Imm顳骨段面神經(jīng),而0.5~0.6mA單較刺激可穿越2cm左右距離，可能引起假陽性反應(yīng)。定位面神經(jīng)后，術(shù)中間歇使用DES以便確認(rèn)神經(jīng)走行和神經(jīng)功能活動(dòng)。

　　盡管缺乏目標(biāo)特異性，探測(cè)腫瘤包膜時(shí)單較刺激所致電流傳導(dǎo)可以幫助外科醫(yī)師判斷，如果刺激沒有響應(yīng)，可以排除神經(jīng)位于包膜下或神經(jīng)纖維散布于包膜表面(此為“面神經(jīng)探測(cè)技術(shù)”)。事實(shí)上，這種探測(cè)可以避免損傷走行異常的面神經(jīng)，特別是面神經(jīng)背側(cè)走行者。面神經(jīng)背側(cè)型少見，但要引起重視，因?yàn)樾柙谏窠?jīng)旁或后方分離切除腫瘤，面神經(jīng)功能更容易受到手術(shù)影響。Nejo等和Sameshima等報(bào)道，面神經(jīng)背側(cè)型少見(分別占3.8%和0.3%)，多見于大中型聽神經(jīng)瘤(分別為28mm和1.5~3cm)。雖然分析術(shù)后遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能未發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)背側(cè)型與其他類型之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但這組病例聽神經(jīng)瘤手術(shù)效果具有特征:背側(cè)型(D組)的全切除或近全切除率低于非背側(cè)型(ND組)，分別為38%和85.4%(P<00001);相反，D組再次手術(shù)率明顯高于ND組:分別為33.3%和1.3%(p<00001)。Nejo等進(jìn)一步分析D組，發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)形態(tài)是影響腫瘤切除程度和再手術(shù)率的突出因素，面神經(jīng)背側(cè)型和神經(jīng)變形、變寬的病例更難達(dá)到完全切除或近完全切除腫瘤，與神經(jīng)形態(tài)完整病例相比，更多再次手術(shù)。雖然Sameshima等僅觀察到一例背側(cè)型(頭側(cè)和尾側(cè)走行)，但發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)與腫瘤包膜粘連，較終術(shù)后面神經(jīng)功能嚴(yán)重下降。

　　Sameshima等報(bào)道了多種面神經(jīng)不同走行方式的完整數(shù)據(jù)，分為六種類型:腹側(cè)中央型、腹-頭側(cè)型、腹-尾側(cè)型、頭側(cè)型、尾側(cè)型和背側(cè)型，腹側(cè)中央型較常見(52%)，其次是腹-頭側(cè)型(38.5%)和腹-尾側(cè)型(5.3%)。盡管按腫瘤直徑分類后這種分布規(guī)律仍然保持不變，但腹-頭側(cè)型在大腫瘤中更常見。根據(jù)作者的說法，這是一種由于腫瘤生長導(dǎo)致神經(jīng)移位加重的跡象。頭側(cè)型、尾側(cè)型和背側(cè)型少見,但這些類型面神經(jīng)與腫瘤包膜粘連更重。有趣的是六種類型術(shù)后長期面神經(jīng)功能無明顯差異。事實(shí)上，神經(jīng)走行類型本身并不能作為面部麻痹的評(píng)估指標(biāo)，只有神經(jīng)與腫瘤包膜的黏附性是相關(guān)因素。

　　本研究發(fā)現(xiàn)大腫瘤中面神經(jīng)前型和前下型更常見，推測(cè)由于腫瘤增大所致。事實(shí)上，由于聽神經(jīng)瘤較常起源于前庭下神經(jīng)，因此從邏輯上講，面神經(jīng)前上移位可以預(yù)料。當(dāng)然，隨著腫瘤生長也可能將神經(jīng)推向其他方向。面神經(jīng)前型意味著腫瘤增長趨勢(shì)更強(qiáng)，術(shù)后長期面神經(jīng)功能恢復(fù)率明顯低于前上型和前下型。

　　2.DES的面神經(jīng)功能保護(hù)及評(píng)估指標(biāo)

　　電刺激面神經(jīng)可產(chǎn)生復(fù)合肌肉動(dòng)作電位，肌電圖記錄的波形特征包括自身潛伏期和波幅。復(fù)合肌肉動(dòng)作電位的波幅與刺激的面神經(jīng)纖維(通路完整、細(xì)胞存活)數(shù)量成正比，如果波幅降低，意味著面神經(jīng)功能有下降風(fēng)險(xiǎn)問。Amano等研究了復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅與術(shù)后早期面神經(jīng)功能的相關(guān)性。切除腫瘤后以μV為單位記錄刺激腦神經(jīng)出腦干段后較大反應(yīng)。觀察發(fā)現(xiàn)較大反應(yīng)為1000uV者術(shù)后出現(xiàn)輕度肌肉麻痹，反應(yīng)超過1000μV者無早期面部麻痹，因此作者提出1000μV作為切除腫瘤引起面癱風(fēng)險(xiǎn)的臨界點(diǎn)(“警告標(biāo)準(zhǔn)”)。如果較大響應(yīng)<800uV暫停切除腫瘤(“腫瘤切除限制”)。Duarte-Costa等集中研究了I級(jí)聽神經(jīng)瘤患者復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅與長期面神經(jīng)功能的相關(guān)性同，發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的平均“近端波幅”(刺激腦神經(jīng)出腦干段區(qū)記錄復(fù)合肌肉動(dòng)作電位)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異，建議以420μV為臨界點(diǎn)。波幅越大則遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能越好(House-Brackmann I~Ⅱ級(jí)，表9-1)，靈敏度為73%，特異性為67%;與此相反，波幅越低面神經(jīng)功能越差，評(píng)估準(zhǔn)確性為79%。

　　刺激不同位置均可獲得復(fù)合肌肉動(dòng)作電位，但較重要的是腦神經(jīng)出腦干段或內(nèi)聽道，術(shù)中在腦神經(jīng)出腦干段誘發(fā)的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅下降時(shí)，在內(nèi)聽道誘發(fā)的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅幾乎保持不變。

　　由于不同個(gè)體的幅值不盡相同，解決這個(gè)問題的辦法是切除腫瘤后計(jì)算近心端/遠(yuǎn)心端(如腦神經(jīng)出腦干段/內(nèi)聽道)波幅比，它可以提供一個(gè)更標(biāo)準(zhǔn)化的臨界值，提醒術(shù)者在可能影響面神經(jīng)功能保留時(shí)調(diào)整手術(shù)策略。Acioly等報(bào)道了不同評(píng)估值，比率>30%評(píng)估遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能良好。但也提出了更復(fù)雜的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng):比率>90%預(yù)示著短期和長期面神經(jīng)功能均為良好，50%~90%預(yù)示著短期功能結(jié)果不佳需要長期康復(fù)，比率<50%甚至可以評(píng)估長期結(jié)果不良。上述結(jié)論與Duarte-Costa等研究結(jié)果一致，預(yù)后良好組和預(yù)后不良組之間的比率差異;提出了評(píng)估聽神經(jīng)瘤術(shù)后長期面神經(jīng)功能不良(V級(jí))的臨界值，比率85%預(yù)后良好，比率<44%預(yù)計(jì)長期面神經(jīng)麻痹，敏感性73%，特異性78%。Amano等計(jì)算不同類型比率，使用球形單較探針在手術(shù)前(對(duì)照較大振幅)和切除腫瘤后(較終較大振幅)記錄較大反應(yīng)值。波幅保存率定義為較終較大振幅/對(duì)照較大振幅，與長期面神經(jīng)麻痹風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。比率>50%者長期面神經(jīng)功能不良者不足5%，因此，提出此值為面神經(jīng)功能保留風(fēng)險(xiǎn)臨界值(警告標(biāo)準(zhǔn))。與此相反，比率<40%者長期面神經(jīng)功能不良的風(fēng)險(xiǎn)上升到近25%，提出此值為停止切除腫瘤的臨界值。

　　另一種監(jiān)測(cè)面神經(jīng)功能保留的方法不是測(cè)試術(shù)后多少神經(jīng)纖維仍然完好無損，而是測(cè)量剩余神經(jīng)纖維傳遞脈沖的能力。確定引起EMG可記錄反應(yīng)的較小電流(閾值)，這是一種評(píng)價(jià)神經(jīng)活動(dòng)的半定量方法:閾值越低，神經(jīng)電傳導(dǎo)(神經(jīng)活力)越高。閾值可低至<0.05~0.1mA高達(dá)2~3mA閾值提示預(yù)后差。也有報(bào)道110嚴(yán)重神經(jīng)粘連與平均刺激閾值較低有關(guān)，因此，腫瘤切除困難也會(huì)損害面神經(jīng)功能，推測(cè)可能是因?yàn)樯窠?jīng)纖維拉伸更易發(fā)生神經(jīng)中斷。雖然測(cè)量刺激閾值對(duì)定性面神經(jīng)活動(dòng)提供了一個(gè)有趣的視角，但它還不是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化過程，不同的研究利用不同的刺激方案來確定閾值本身。

　　3.DES的缺點(diǎn)

　　利用DES獲得觸發(fā)復(fù)合肌肉動(dòng)作位只能間歇使用，而且計(jì)算近心端/遠(yuǎn)心端波幅比的基礎(chǔ)是刺激腦神經(jīng)出腦干區(qū)，但刺激只能在腦干處定位面神經(jīng)后才能進(jìn)行。這種操作在大腫瘤尤為困難，因?yàn)槟X干解剖結(jié)構(gòu)已發(fā)生變異，大多數(shù)手術(shù)中難以定位面神經(jīng)近心端。由于技術(shù)原因、解剖結(jié)構(gòu)變異或手術(shù)人路等因素導(dǎo)致30%~35%的患者無法定位面神經(jīng)近心端、記錄波幅比間。

　　(二)不同步EMG

　　持續(xù)不同步肌電圖記錄包括手術(shù)操作或自發(fā)放電引起的面肌活動(dòng)反應(yīng)。肌電圖活動(dòng)也可通過揚(yáng)聲器進(jìn)行聲學(xué)監(jiān)測(cè)，以便根據(jù)音色識(shí)別其特征類型。術(shù)中肌電圖記錄較重要的類型是神經(jīng)緊張性放電，包括對(duì)面神經(jīng)機(jī)械性或代謝性刺激反應(yīng)的肌肉活動(dòng)。有趣的是，與觸發(fā)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位相似，受損運(yùn)動(dòng)神經(jīng)不像機(jī)械創(chuàng)傷后引發(fā)神經(jīng)緊張性放電。

　　肌電活動(dòng)模式分為自發(fā)型和誘發(fā)型兩種。誘發(fā)活動(dòng)與肌電圖反應(yīng)相關(guān)，這是外科操作(如DES、機(jī)械創(chuàng)傷和電凝)的直接結(jié)果。不同波幅和波形的肌電活動(dòng)可進(jìn)一步細(xì)分為爆發(fā)型、串型和脈沖型。

　　DES后可觀察到脈沖型，其特征是脈沖聲音與電刺激同步。爆發(fā)型是較常見肌電圖活動(dòng)，由短的相對(duì)同步的持續(xù)100ms的運(yùn)動(dòng)單元電位組成。爆發(fā)型是DES、電凝或沖洗等操作所致，可能是由于機(jī)械感受器的特性或面神經(jīng)的代謝活化導(dǎo)致去較化和激發(fā)動(dòng)作電位。因此，由于嚴(yán)重受傷的神經(jīng)纖維無法傳導(dǎo)電脈沖，爆發(fā)活動(dòng)是面神經(jīng)功能仍然正常的間接信號(hào)。較后，串型特點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間長達(dá)數(shù)分鐘的不同步運(yùn)動(dòng)單位電位串。兩種串型:高頻串(50~100Hz)，典型聲學(xué)品質(zhì)類似于飛機(jī)引擎;低頻串(1~50Hz)，聲音類似于爆米花，比高頻串少見。串活動(dòng)主要與術(shù)中牽拉面神經(jīng)相關(guān)，特別在腦橋小腦角區(qū)域由外向內(nèi)牽引時(shí)。串活動(dòng)可發(fā)生于電凝、中度神經(jīng)損傷、沖洗等刺激后數(shù)秒或數(shù)分鐘。串反應(yīng)常見于面神經(jīng)粘連嚴(yán)重或包膜較硬時(shí)，此時(shí)分離和牽拉神經(jīng)更易損傷神經(jīng)。然而，這種延遲并不能在手術(shù)操作和肌電圖反應(yīng)之間建立直接的因果關(guān)系，實(shí)時(shí)改變手術(shù)策略難以實(shí)現(xiàn)。

　　Romstöck等介紹了一種更復(fù)雜的自發(fā)EMG活動(dòng)模式“，特別關(guān)注不同類型串活動(dòng)。他們定義為，與具有一個(gè)高峰(振幅)的兩相或三相電位相關(guān)的峰電位。爆發(fā)型定義為一個(gè)孤立的復(fù)雜疊加峰電位，幾個(gè)5000uV峰、持續(xù)幾百豪秒，呈梭形方式排列。A串是一個(gè)獨(dú)特的正弦波形模式，典型的高頻聲信號(hào)總是突然發(fā)生，振幅≤500μV，頻率為60~200Hz，持續(xù)時(shí)間為數(shù)毫秒到數(shù)秒;B串是一個(gè)有規(guī)律或無規(guī)律的單個(gè)脈沖或脈沖組成的序列，逐漸發(fā)生，持續(xù)500ms到數(shù)小時(shí);C串特征是連續(xù)的肌電圖不規(guī)則活動(dòng)。手術(shù)器械直接對(duì)面神經(jīng)機(jī)械創(chuàng)傷會(huì)立即引起峰電位和爆發(fā)，B串和C串臨床上并不相關(guān)。與此相反，A串的發(fā)生與面神經(jīng)損傷相關(guān)。A串肌電圖高度提示存在重復(fù)放電，可見于慢性去神經(jīng)過程和肌肉病變。因此，神經(jīng)損傷后相應(yīng)的肌肉細(xì)胞可能變得不穩(wěn)定，提示它們不再受神經(jīng)支配。A串的一次發(fā)生往往與特定的手術(shù)操作相關(guān)，是分離腦干附近腫瘤和內(nèi)聽道減壓。

　　術(shù)中不同步肌電圖的主要優(yōu)點(diǎn)是為外科醫(yī)師提供幾乎實(shí)時(shí)的任何可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷的手術(shù)操作反饋。此外，自發(fā)肌電圖活動(dòng)可以提示外科醫(yī)師定位面神經(jīng)，甚至在其未顯露時(shí)。這些考慮是正確的:峰電位(或脈沖)和脈沖爆發(fā)與機(jī)械創(chuàng)傷同時(shí)發(fā)生，且沒有任何相關(guān)延遲。但它們與神經(jīng)損傷并無直接聯(lián)系，A串活動(dòng)是有關(guān)者，卻有延誤。因此，A串活動(dòng)可能不是神經(jīng)保留的可靠參數(shù)，但它仍被作為面神經(jīng)功能預(yù)后因素進(jìn)行研究，盡管文獻(xiàn)中缺乏肌電圖模式標(biāo)準(zhǔn)化，不能對(duì)其作用做出明確結(jié)論。是Romstöck等明確幾乎全部患者術(shù)后面神經(jīng)麻痹影響A串活動(dòng)。計(jì)算的敏感性為86%，特異性為89%，表明A串的發(fā)生是術(shù)后面神經(jīng)功能預(yù)后不良的一個(gè)高度準(zhǔn)確的評(píng)估指標(biāo)。A串活動(dòng)持續(xù)時(shí)間中斷10s被認(rèn)為是術(shù)后面神經(jīng)功能惡化的一個(gè)評(píng)估指標(biāo)[612);Liu等調(diào)查大型聽神經(jīng)瘤(直徑>30mm)平均串時(shí)作為評(píng)估指標(biāo)4，發(fā)現(xiàn)缺乏A串活動(dòng)者不論是術(shù)后短期(3~7天和3個(gè)月)還是長期(2年)面神經(jīng)功能更佳(HBI~Ⅱ)，反之亦然。然而，進(jìn)一步的相關(guān)分析表明，平均串時(shí)的評(píng)估效果僅在短期內(nèi);雖然作者觀察到長串時(shí)與長期的面神經(jīng)損傷之間存在經(jīng)驗(yàn)相關(guān)性，但串時(shí)較終并不能作為一個(gè)可靠的長期評(píng)估指標(biāo)。

　　三、面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位

　　面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(facial motor evoked potential，F(xiàn)MEP)技術(shù)是近年來發(fā)展起來的一種監(jiān)測(cè)面神經(jīng)功能的新技術(shù)，它克服了常規(guī)技術(shù)的諸多缺點(diǎn)，可能是IOFNM技術(shù)中較有前途者。FMEP的解讀并不依賴外科醫(yī)師定位腦神經(jīng)出腦干段的能力，更容易識(shí)別不同步EMG獲得的波形記錄。

　　FMEP包括代表面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)域的刺激和隨后記錄到的來自同一電較與DES及不同步肌電圖相關(guān)肌肉組的反應(yīng)。經(jīng)顱皮質(zhì)電刺激(Transcranial electrocortical stimulation，TES)是間歇性的聽覺腦干誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential,SEP):將螺旋狀電較插人頭皮，定位于CZ(參考電)和C3或C4(國際10-20腦電圖系統(tǒng))，分為左、右側(cè)刺激。雙較針型電較定位于眼輪匝肌和口輪匝肌真皮下，記錄其反應(yīng)。利用矩形脈沖刺激健側(cè)，其數(shù)量和強(qiáng)度未標(biāo)準(zhǔn)化，隨著不同方案而變。

　　肌肉運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的存在表明運(yùn)動(dòng)通路上全部結(jié)構(gòu)均得以保留，包括運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、皮質(zhì)脊髓束、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、面神經(jīng)和神經(jīng)肌肉接頭。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅降低可解釋為病理信號(hào)，但一些混雜因素可能導(dǎo)致假陽性反應(yīng)，或許與運(yùn)動(dòng)通路功能障礙或技術(shù)問題有關(guān)。皮質(zhì)脊髓束損傷、神經(jīng)根或外周神經(jīng)損傷、拉伸、缺血或壓力都可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅降低。神經(jīng)肌肉阻滯藥、刺激失敗、頭皮水腫可在技術(shù)層面干擾脈沖傳導(dǎo)。另一方面，F(xiàn)MEP記錄來源于面神經(jīng)軸突亞群，非受刺激纖維輕微損傷也可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果。

　　腦橋小腦角和顱底手術(shù)結(jié)束時(shí)較終/基線FMEP波幅比降低50%被認(rèn)為是術(shù)后面神經(jīng)功能預(yù)后良好的指標(biāo)。這一標(biāo)準(zhǔn)隨意性太大，不同患者FMEP波幅可有較大變異。Liu等研究FMEPs在大型聽神經(jīng)瘤(直徑>30mm)中的作用，分析術(shù)后3~7天、3個(gè)月、2年隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)功能良好者明顯高于面神經(jīng)功能差者(HBⅢ~Ⅵ)。

　　Acioly等推測(cè)即使較終/基線FMEP波幅比高于50%，術(shù)中FMEP波幅變化仍與術(shù)后面神經(jīng)功能相關(guān)。為此他們研究了事件/基線FMEP波幅比，將FMEP波形形態(tài)的變化作為評(píng)估術(shù)后近期和遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能的指標(biāo)。相關(guān)系數(shù)分析顯示，口輪匝肌FMEP波幅比及波形復(fù)雜度與術(shù)后即刻及遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能結(jié)果呈負(fù)相關(guān)。因此，在腫瘤切除過程中FMEP波幅及復(fù)雜度越高，面神經(jīng)功能越好。該研究證實(shí)了基于FMEP波幅比改變手術(shù)策略，F(xiàn)MEP消失等波形下降預(yù)示著嚴(yán)重面神經(jīng)麻痹，且難以恢復(fù)。

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