經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)就是微創(chuàng)？是不是沒(méi)有多大風(fēng)險(xiǎn)？術(shù)后恢復(fù)就很快？

　　◆“沒(méi)想到術(shù)后味覺(jué)和嗅覺(jué)沒(méi)有了，只能用嘴巴呼吸，無(wú)法安睡…..”

　　◆“垂體瘤經(jīng)鼻蝶手術(shù)后反復(fù)鼻腔流水，去醫(yī)院取鼻子里的紗布，腦脊液完全漏了，醫(yī)生說(shuō)那個(gè)漏口沒(méi)長(zhǎng)好，又做了修補(bǔ)手術(shù)。”

　　◆“經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后鼻子總是出血，不敢打噴嚏，不敢咳嗽，還能怎么辦？”

　　◆“手術(shù)后垂體功能受損，內(nèi)分泌紊亂，只能不停跑醫(yī)院抽血化驗(yàn)調(diào)整激素，整個(gè)人折磨得苦不堪言”

　　◆“做完手術(shù)當(dāng)天發(fā)高燒，顱內(nèi)感染，持續(xù)發(fā)燒十幾天，還面臨腦脊液漏、激素失調(diào)、尿崩的問(wèn)題。持續(xù)的漏液有很大的感染風(fēng)險(xiǎn)，在醫(yī)生建議下，進(jìn)行了2次的顱底重建腦脊液鼻漏修補(bǔ)。”

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　　經(jīng)鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)切除腫瘤是目前顱底脊索瘤、垂體瘤、顱咽管瘤、顱底腦膜瘤的主要手術(shù)方式，是中央顱底，中線附近，內(nèi)鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯。神經(jīng)內(nèi)鏡是現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)為神經(jīng)外科醫(yī)生帶來(lái)的一雙“慧眼”。經(jīng)鼻入路可通過(guò)鼻腔自然通道直接到達(dá)瘤體，可避免牽拉腦組織，同時(shí)可減少損傷腫瘤周圍重要結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，深受患者和醫(yī)生歡迎。但是經(jīng)鼻微創(chuàng)手術(shù)也有相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。

　　福教授在示范教學(xué)手術(shù)中使用經(jīng)鼻內(nèi)鏡技術(shù)為一名脊索瘤患兒成功手術(shù)

　　經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)本身就是小切口，小視野下做手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)卻不比開(kāi)顱手術(shù)小，術(shù)后腦脊液漏、垂體柄受損導(dǎo)致尿崩癥電解質(zhì)紊亂、失去嗅覺(jué)、味覺(jué)，鼻塌陷、鼻腔大出血，甚至失明、死亡，仍是經(jīng)鼻顱底手術(shù)技術(shù)的難點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)。

　　哪些腫瘤適合內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路？

　　顱底腫瘤由于位置深，毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，易損傷周圍正常組織，一直是神經(jīng)外科手術(shù)界的重中之重和難點(diǎn)?，F(xiàn)代神經(jīng)外科的進(jìn)步史同時(shí)也是一部工具的進(jìn)化史，神外顯微鏡的使用和發(fā)展，使得手術(shù)精確性大為提高，鄰近組織的損害機(jī)會(huì)明顯減少。而神經(jīng)內(nèi)鏡的發(fā)展又進(jìn)一步擴(kuò)展了進(jìn)入人腦的通道，將我們的視線擴(kuò)大到顯微鏡下觸難以觸及的角落。

　　經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)有以下幾點(diǎn)獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)

　　1、能通過(guò)狹小的通道到達(dá)深處的病變組織，不用開(kāi)顱，出血量少，實(shí)現(xiàn)“微創(chuàng)”。

　　2、可以近距離抵達(dá)病變位置，且術(shù)中視野良好、立體感強(qiáng)，能靠近腫瘤去觀察腫瘤及周邊血管、神經(jīng)、腦組織等，同時(shí)避免對(duì)正常腦組織的牽拉，也避免盲目穿刺導(dǎo)致的出血。

　　3、神經(jīng)內(nèi)鏡還可在術(shù)中提供實(shí)時(shí)圖像,將內(nèi)鏡置入瘤腔中檢查有無(wú)腫瘤殘余,從而更細(xì)致地控制深部腫瘤的切除范圍，全切率高且避免術(shù)后復(fù)發(fā)。

　　內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路無(wú)疑是顱底手術(shù)領(lǐng)域的一個(gè)重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，如今更適合內(nèi)鏡手術(shù)的疾病包括：脊索瘤、垂體腺瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤、軟骨肉瘤、其他中央顱底腫瘤。

　　“經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)真的不要隨便做，后遺癥太多了！”

　　微創(chuàng)手術(shù)為何會(huì)造成嚴(yán)重并發(fā)癥？

　　內(nèi)鏡顱底手術(shù)并發(fā)癥主要包括顱內(nèi)并發(fā)癥、鼻部并發(fā)癥、眼部并發(fā)癥、神經(jīng)血管損傷等。其中，顱內(nèi)并發(fā)癥主要與術(shù)中損傷垂體柄或神經(jīng)垂體有關(guān)。與復(fù)雜的顱底解剖結(jié)構(gòu)相比，鼻部解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)單，且鼻黏膜具有保溫、保濕、分泌黏液和嗅覺(jué)功能等特點(diǎn)，手術(shù)過(guò)多切除鼻黏膜、鼻甲或鼻中隔可以引起鼻腔干燥、嗅覺(jué)喪失或心理障礙等。

　　▼福教授解讀經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路局限性：1、正常腦組織切除增加；2、頸內(nèi)動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)增加；3、腦神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)的增加；4、腦脊液漏增加；5、入路發(fā)病率增加；6、切除率下降。

　　▼經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)——關(guān)于并發(fā)癥的發(fā)生率，較多見(jiàn)的是鼻分泌物過(guò)多，以及幻嗅或者說(shuō)是嗅覺(jué)減退。竇腔感染、鄂咽功能障礙以及鼻腔的感染等。

　　▼并發(fā)癥發(fā)生的原因：術(shù)者如果對(duì)顱底解剖結(jié)構(gòu)是鼻腔和顱底血管分布、走行不甚熟悉，術(shù)中操作不當(dāng)，會(huì)造成以下并發(fā)癥：

　　1、鼻黏膜的損傷；2、鼻黏膜的過(guò)度切除；3、骨和軟骨的暴露；4、術(shù)中過(guò)多的電凝操作；5、正常組織切除過(guò)多；6、鼻腔內(nèi)部的氣流的循環(huán)障礙等。

　　因此，鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生的要求也是較高，如何在內(nèi)鏡微創(chuàng)的情況下，全切病變，且不對(duì)患者造成額外的傷害。

　　世神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)教授

　　經(jīng)鼻內(nèi)鏡如何將“醫(yī)生的眼睛帶到病變前”？

　　如何做到的微創(chuàng)化？

　　福教授認(rèn)為對(duì)擴(kuò)大經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)病人來(lái)說(shuō)是可以避免這樣的并發(fā)癥的，鼻內(nèi)鏡入路應(yīng)該是這樣的——應(yīng)該利用鼻腔的優(yōu)勢(shì)，但不應(yīng)該像開(kāi)顱手術(shù)那樣，在鼻腔內(nèi)創(chuàng)造出開(kāi)放的空間。目標(biāo)是回歸內(nèi)鏡的含義，即通過(guò)導(dǎo)航進(jìn)入正常腔體而不干擾它，將外科醫(yī)生的眼睛帶到病變前。

　　角度鏡的應(yīng)用及“筷子技術(shù)”的發(fā)明

　　“鼻腔的結(jié)構(gòu)，內(nèi)鏡術(shù)前是什么樣子，手術(shù)后也應(yīng)該是維持原樣！”

　　我們一直在嘗試如何減少并發(fā)癥的發(fā)生率，并回歸內(nèi)鏡的價(jià)值。內(nèi)鏡的價(jià)值是利用鼻腔的“天然通路”優(yōu)勢(shì)作為手術(shù)入路，而不是創(chuàng)造一個(gè)入路空間來(lái)手術(shù)切瘤。需保護(hù)鼻腔內(nèi)的角落，而不是去掉它。我們需利用內(nèi)鏡、角度鏡來(lái)觀察手術(shù)視野“死角”，而不是挖到“死角”。

　　▼充分利用天然鼻腔&保護(hù)解剖

　　角度范圍和彎曲儀器：

　　▼根據(jù)腫瘤的位置選擇不同角度的一些角度鏡圖片

　　鼻腔末端是蝶竇，這扇門是蝶竇的前壁。在進(jìn)入這扇門之前，不應(yīng)該接觸鼻腔內(nèi)的任何組織。一旦進(jìn)入蝶竇，可以往上、下、旁邊不同方向進(jìn)行手術(shù)操作。為什么呢？因?yàn)楦＝淌谟薪嵌如R。

　　在通道很窄的手術(shù)中，需要使用有角度的彎曲的儀器，旋轉(zhuǎn)可以從側(cè)面深入到角落。福教授用30度、45度甚至70度（換數(shù)字）的內(nèi)鏡，目前他們也正在努力的開(kāi)發(fā)這方面的器械。對(duì)于保護(hù)重要神經(jīng)、更加準(zhǔn)確移除腫瘤、靈活操作入路角度鏡等都有重要作用。

　　對(duì)福教授來(lái)說(shuō)，內(nèi)鏡手術(shù)的含義是利用角度鏡來(lái)觀察鼻腔的各個(gè)區(qū)域和手術(shù)視野“死角”。要做到這一點(diǎn)，特別是在單鼻孔入路中做到，因此福教授研究出了一種技術(shù)“筷子技術(shù)”來(lái)實(shí)現(xiàn)單鼻孔手術(shù)入路。使用“筷子技術(shù)”去打開(kāi)的時(shí)候，就盡量去保留原來(lái)的膜瓣。

　　“筷子技術(shù)chopsticks technique”

福教授在學(xué)術(shù)沙龍中演示筷子技術(shù)操作技巧

　　可以讓術(shù)者同時(shí)操作“內(nèi)鏡、吸引器、三個(gè)器械”，做到“人鏡合一”，術(shù)者操作手是可以靈活旋轉(zhuǎn)吸引器。目的是保護(hù)鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，操作中主刀醫(yī)生并沒(méi)有拿這內(nèi)鏡，是鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)在支撐內(nèi)鏡。而利用筷子手法內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可以據(jù)手術(shù)入路及腫瘤位置特點(diǎn)，選擇不同角度的手術(shù)器械。對(duì)于保護(hù)重要神經(jīng)、更加準(zhǔn)確移除腫瘤、靈活操作入路角度等都有重要作用。福教授強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)充分利用自然空腔并保留解剖結(jié)構(gòu)。

　　▼筷子技術(shù)優(yōu)勢(shì)：更近距離觀察，更順利；準(zhǔn)確操作；沒(méi)有器械沖突

“筷子技術(shù)”操作演示

　　創(chuàng)新鼻黏膜修復(fù)技術(shù)

　　在《The Rostral Mucosa:The Door to Open and Close for Targeted Endoscopic Endonasal Approaches to the Clivus》論文中，福教授團(tuán)隊(duì)提出了一種新的有針對(duì)性的內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)和顱底重建策略，將經(jīng)顱入路皮膚切開(kāi)和切口縫合的經(jīng)典概念應(yīng)用于經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)。蝶竇打開(kāi)后，鼻腔粘膜成為生理屏障，在手術(shù)開(kāi)始時(shí)切開(kāi)，在手術(shù)結(jié)束時(shí)需縫合鼻腔黏膜，以防止腦脊液漏，保護(hù)黏膜功能和嗅覺(jué)功能。該技術(shù)代表了傳統(tǒng)重建技術(shù)的一種替代方法，隨著手術(shù)設(shè)備和術(shù)中可視化器械的進(jìn)一步發(fā)展，它可能成為未來(lái)顱底腫瘤切除和顱底重建的一種有價(jià)值的策略。

　　▼福教授團(tuán)隊(duì)提出的經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)顱底重建鼻粘膜修復(fù)技術(shù)：?jiǎn)蝹?cè)鼻中隔粘膜縫合技術(shù)

　　步驟：1、鼻口黏膜切口；2、蝶竇開(kāi)口；3、蝶竇粘膜切除；4、腫瘤切除；5、開(kāi)顱術(shù)；6、粘膜縫合

　　好轉(zhuǎn)硬腦膜閉合

　　對(duì)于硬膜的閉合，福教授采用了各種技術(shù)，Multilayer、Gasket-seal，用過(guò)縫合線以及各種各樣的產(chǎn)品（Multilayer、Gasket Seal、Sutures、Duraseal、Fat、Glue、Bone）。在閉合腦脊液漏的問(wèn)題上需要足夠關(guān)注顱內(nèi)壓。如果不能很好的控制顱內(nèi)壓，顱內(nèi)壓升高，需想辦法進(jìn)行閉合，CFS會(huì)迫使他閉合，所以控制顱內(nèi)壓，無(wú)論是用腰椎管引流，還是用腰椎管上的分流管，或是用位置來(lái)控制都是重要的。在大多數(shù)案例中，使用了脂肪型鼻中隔皮瓣。術(shù)后重點(diǎn)控制顱內(nèi)壓，以降低腦脊液漏的發(fā)生率，福教授認(rèn)為這是術(shù)后避免腦脊液漏較重要的方面之一。

　　3F脂肪技術(shù)-Naples,ITALY

　　1、脂肪填充

　　2、皮瓣閉合

　　3、盡可能快地保持患者直立的姿勢(shì)，以降低顱內(nèi)壓

　　后記

　　INC福教授，一直被國(guó)內(nèi)外同仁譽(yù)為“國(guó)際神經(jīng)內(nèi)鏡及顱底手術(shù)的教授”，年紀(jì)輕輕就擔(dān)任國(guó)際神經(jīng)外聯(lián)合會(huì)(WFNS)顱底手術(shù)委員會(huì)主席。福教授通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡聯(lián)合手術(shù)治療顱底疑難腫瘤較為見(jiàn)長(zhǎng)，他神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子手法”，選擇不同角度的手術(shù)器械，充分利用自然空腔并保留解剖結(jié)構(gòu)——降低手術(shù)并發(fā)癥和后遺癥、提高切除率降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，以此給患者創(chuàng)造更好的預(yù)后和生活質(zhì)量。

　　INC法國(guó)福洛里希教授

　　“雙鏡聯(lián)合”手術(shù)教授

　　“顱底手術(shù)或者說(shuō)全部手術(shù)都不是為切除腫瘤而戰(zhàn)，而是為了病人而戰(zhàn)。因此，不考慮病人的狀態(tài)以及病人的預(yù)后切除病灶或按照病理治療是很簡(jiǎn)單的。但是我們不應(yīng)該忘記，雖然病人是沉睡的狀態(tài)但是患者將會(huì)醒過(guò)來(lái)，較重要的事情是他會(huì)如何醒來(lái)，術(shù)后他會(huì)怎樣生活。這也是我從日常工作中能夠忙里偷閑的放松，因?yàn)橛袝r(shí)候你需要到外面呼吸一下新鮮空氣，也需要汲取新的想法，與他人交流。我認(rèn)為離開(kāi)自己的地方，找到新的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，再帶回來(lái)是重要的。”　　

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