從小我們在看三國演義的時候，就不得不為很多古人的生平遭際感到惋惜。就比如說三國演義里面提到的華佗，說曹操有頭風(fēng)病，一疼起來，腦袋頭疼欲裂。華佗來一看說沒關(guān)系，丞相您這病我能治，只要把您的腦袋劈開就可以了。那個時代的人，哪敢想像這個事情。于是曹操一怒之下就把華佗給殺了，導(dǎo)致他的醫(yī)術(shù)也沒有傳下來，當(dāng)然這只是傳說。不過它也體現(xiàn)出我們，自古至今對于大腦都是非常重視的，尤其是在大腦上動手術(shù)。對于一些神經(jīng)外科疾病患者，提到要開顱手術(shù)，都會非常小心，甚至心里會覺得可怕。

　　開顱是很可怕，那么內(nèi)鏡可以很好解決問題嗎?

　　開顱，把腦袋打開，那得多可怕啊。開完顱之后能不能好利索，這恐怕是很多人都擔(dān)心的問題。

　　有沒有不開顱，同樣能把病治好的技術(shù)有嗎?神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)就為醫(yī)生多提供了一種治療手段或者工具。

　　曾有醫(yī)學(xué)家說，上帝給人類創(chuàng)造了很多天然通道，鼻通道就是其中之一。當(dāng)神經(jīng)外科醫(yī)生拿到這把鑰匙，就可以經(jīng)鼻完成更多的手術(shù)，治療更多的疾病。所以說，內(nèi)鏡顱底外科就是得益于這樣一個天然的解剖結(jié)構(gòu)作為基礎(chǔ)。

　　90年代初，鼻內(nèi)鏡手術(shù)出現(xiàn)，這意味著通過先進(jìn)的技術(shù)，鼻腔內(nèi)的世界可以完全袒露在手術(shù)醫(yī)生的面前。而神經(jīng)外科醫(yī)生的操作器械可以探進(jìn)鼻腔這條狹小的通路，摘除病灶，探向更多可能。

　　但是，對于患者來說，受痛苦小了，但是這么點(diǎn)兒一個東西進(jìn)去，能很好地解決問題嗎?INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問團(tuán)(WANG)成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)顱底手術(shù)委員會前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希教授，福教授)，這位國際神外內(nèi)鏡和顯微鏡“雙鏡聯(lián)合”手術(shù)大咖，就對此做了深入的研究。

　　INC福教授經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)斜坡脊索瘤案例分享

　　Alex 65歲，因展神經(jīng)麻痹，出現(xiàn)眼瞼下垂、斜視、眼外直肌癱瘓等，被轉(zhuǎn)診到福教授所在科室，檢查MRI顯示巨大斜坡脊索瘤，延伸到寰樞椎、巖尖、下斜坡和右枕髁。

　　▼術(shù)前MRI顯示一個大的斜坡脊索瘤延伸到蝶竇，寰樞椎、巖尖、下斜坡和右枕髁。

　　福教授主要手術(shù)過程：

　　使用福教授創(chuàng)新的“筷子技術(shù)”神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，從右側(cè)蝶竇水平到鼻后孔垂直切開鼻腔粘膜，部分分離鼻腔粘膜，打開蝶竇。

　　▼單鼻孔經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作示意圖

　　識別、定位斜坡旁兩側(cè)頸內(nèi)動脈ICA，并磨除斜坡骨質(zhì)以暴露脊索瘤下側(cè)面。

　　然后使用角度為30°、45°和70°的內(nèi)鏡切除腫瘤。

　　腫瘤切除后，切除蝶竇粘膜，將脂肪放置于腫瘤腔內(nèi)和蝶竇內(nèi)。然后縫合切口(I型)。

　　▼福教授團(tuán)隊提出的EEA手術(shù)顱底重建鼻粘膜修復(fù)技術(shù)：I型縫合技術(shù)。

　　·在I型中，鼻粘膜在鼻竇的右側(cè)或左側(cè)切開，并用連續(xù)縫合。

　　定位識別蝶竇口，用補(bǔ)片填充，并用纖維膠覆蓋。

　　術(shù)后MRI證實(shí)腫瘤完全切除，無腦水腫和腦出血。術(shù)后2月隨訪，內(nèi)鏡檢查沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)痂，患者也沒有抱怨任何鼻腔不適。

　　▼術(shù)后MRI證實(shí)腫瘤完全切除，顯示用于術(shù)后殘腔重建填充的脂肪(白色箭頭表示脂肪移植)。

　　顱底脊索瘤內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路

　　在過去的二十余年間，采用經(jīng)鼻入路手術(shù)在顱頸交界、斜坡、蝶鞍等部位的應(yīng)用日益廣泛，對于治療脊索瘤具有重大意義。由于這些區(qū)域位于身體的中線部位，經(jīng)鼻途徑可能是抵達(dá)顱頸交界斜坡區(qū)域的最優(yōu)路徑，因此，這種手術(shù)方式無疑是治療相關(guān)病變十分關(guān)鍵的利器。與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻入路手術(shù)，通過鼻腔將內(nèi)鏡和手術(shù)器械引入進(jìn)行腫瘤切除，具有手術(shù)成功率較高、手術(shù)時間短、恢復(fù)快、住院時間短等顯著優(yōu)勢。

　　福教授對Lariboisiere醫(yī)院收治的顱底脊索瘤患者進(jìn)行了內(nèi)鏡治療的回顧性分析，涉及超過100名接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者。在治療CCJ脊索瘤的過程中，有時需要分兩階段進(jìn)行手術(shù)。例如，據(jù)他們報道，有68%的患者在入院前已接受過手術(shù)。然而，實(shí)際操作中，鼻內(nèi)鏡手術(shù)的再次手術(shù)十分具有挑戰(zhàn)，尤其是當(dāng)患者出現(xiàn)腦脊液漏或缺乏黏膜瓣的情況下。對于之前有過手術(shù)史的患者，再次手術(shù)的完全切除率會有所下降。在福教授的研究中，首次手術(shù)患者的完全切除率達(dá)到了74%，而之前手術(shù)過的患者再次手術(shù)的完全切除率僅為32%。此外，接受過放射治療的患者再次手術(shù)同樣困難重重，因?yàn)槭中g(shù)閉合是一個極大的挑戰(zhàn)，即便使用皮瓣也不總能有效閉合。另一個需要注意的問題是，顱底脊索瘤患者在內(nèi)鏡手術(shù)后可能會面臨腦脊液漏的風(fēng)險。

　　鼻內(nèi)入路的局性：

　　目前的局限性主要源于腫瘤位置較低，位于鼻內(nèi)入路的下界，位置深邃。在處理下斜坡病變時，經(jīng)鼻入路的解剖限制標(biāo)志包括舌下管、咽鼓管和頸內(nèi)動脈。此外，硬腭的結(jié)構(gòu)決定了經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的可達(dá)性越向下，手術(shù)空間越狹窄，尤其是對于側(cè)方病變。實(shí)際上，在通過經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)對以顱頸交界區(qū)為中心的病變進(jìn)行次全切除時，即便使用角度內(nèi)鏡，腫瘤殘留在外側(cè)區(qū)域的情況也時常發(fā)生。作為一個實(shí)用的術(shù)前評估規(guī)則，在考慮經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)或遠(yuǎn)外側(cè)入路時，術(shù)前影像學(xué)上確定腫瘤是否侵犯舌下神經(jīng)管外側(cè)區(qū)域至關(guān)重要。

　　在治療顱頸交界脊索瘤時，如果選擇內(nèi)鏡手術(shù)，需要犧牲正常組織，包括移除粘膜、肌肉，有時甚至是鼻甲;手術(shù)還可能對血管結(jié)構(gòu)造成風(fēng)險，特別是頸內(nèi)動脈和副神經(jīng);同時，如果打開硬腦膜，發(fā)生脊液漏的風(fēng)險也相對較高。

　　福教授：如何才能降低患者的手術(shù)并發(fā)癥呢？

　　首先，需要需要改善硬腦膜的縫合閉合，腦膜閉合仍然是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的一大挑戰(zhàn)，應(yīng)該盡量降低操作的侵入性，回到內(nèi)鏡使用的真正意義上來。要盡量深入檢查到角落，即使是偏遠(yuǎn)、折角的位置，避免使用不必要的寬通道，因?yàn)槿绻覀儼阉袞|西都切除到鼻子里，內(nèi)鏡的意義何在。我們還需要考慮使用內(nèi)鏡的入路選擇，這對脊索瘤很有幫助，不同生長特點(diǎn)的脊索瘤需要考慮手術(shù)入路的個體差異。在神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡手術(shù)手術(shù)中，可發(fā)揮內(nèi)鏡的觀察作用，你也可以用它來進(jìn)入術(shù)野深部區(qū)域，也可以觀察到“死角”區(qū)域。

　　01. 改善硬腦膜閉合

　　對于硬膜的閉合，福教授采用了各種技術(shù)，Multilayer、Gasket-seal，用過縫合線以及各種各樣的產(chǎn)品(Multilayer、Gasket Seal、Sutures、Duraseal、Fat、Glue、Bone)。

　　在解決腦脊液漏的問題時，特別需要關(guān)注顱內(nèi)壓的控制。如果顱內(nèi)壓控制不當(dāng)導(dǎo)致壓力升高，就必須采取措施進(jìn)行閉合，因?yàn)槟X脊液漏(CFS)會迫使閉合操作，因此控制顱內(nèi)壓至關(guān)重要，無論是通過腰椎管引流、腰椎管分流管，還是通過體位控制都是必要的。在大多數(shù)病例中，福教授采用了脂肪型鼻中隔皮瓣。術(shù)后管理重點(diǎn)在于控制顱內(nèi)壓，以減少腦脊液漏的風(fēng)險，福教授認(rèn)為這是避免術(shù)后腦脊液漏發(fā)生的重要因素之一。

　　3F脂肪技術(shù)- Naples , ITALY

　　1、脂肪填充

　　2、皮瓣閉合

　　3、盡可能快地保持患者直立的姿勢，以降低顱內(nèi)壓

　　02. 微創(chuàng)手術(shù)入路：筷子手法可以有效保護(hù)鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)

　　福教授致力于減輕手術(shù)入路的侵襲性，致力于實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)，因?yàn)檫@正是內(nèi)鏡技術(shù)的核心價值。

　　在進(jìn)行經(jīng)鼻入路的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)時，大多數(shù)中國神經(jīng)外科醫(yī)師習(xí)慣于使用左手持握神經(jīng)內(nèi)鏡，右手操作手術(shù)器械，如吸引器、刮匙、雙極電凝等。在需要更精細(xì)的操作時，可能需要助手協(xié)助持握吸引器或神經(jīng)內(nèi)鏡，甚至可能需要兩人四手協(xié)同操作。由于鼻腔空間狹小，如果助手操作不熟練或團(tuán)隊配合不夠默契，手術(shù)過程中常常會發(fā)生鼻腔內(nèi)器械相互干擾的情況。

　　為了解決這一問題，福教授提出了一種名為“筷子技術(shù)”(chopsticks technique)的方法，該技術(shù)使得術(shù)者能夠同時操控“內(nèi)鏡、吸引器以及第三種器械”，實(shí)現(xiàn)了真正的“人鏡合一”。在這種技術(shù)中，術(shù)者的操作手可以靈活地旋轉(zhuǎn)吸引器。該技術(shù)的目的是保護(hù)鼻腔內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)，操作過程中主刀醫(yī)生并不直接持握內(nèi)鏡，而是依靠鼻腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)來支撐內(nèi)鏡。醫(yī)生只需專注于吸引器的操作，這樣就能采用單鼻孔技術(shù)，在鼻腔內(nèi)進(jìn)行精確的操作。由于操作通道通常較為狹窄，如果內(nèi)鏡開口過大，這種方法將不適用，因此這項(xiàng)技術(shù)是基于狹窄操作空間而設(shè)計的。

　　國際神經(jīng)內(nèi)鏡大咖

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• 更新時間：2025-02-17 17:41:00

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