INC手術(shù)入路插畫科普：經(jīng)膜帆入路開顱

發(fā)布時間：2023-02-01 20:31:23 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

四腦室病變被小腦蚓部覆蓋，可以采用兩種手術(shù)入路來顯露：膜帆入路和經(jīng)蚓部入路。經(jīng)蚓部入路特征性的操作即切開下蚓部，常用于四腦室嘴側(cè)并沒有向外側(cè)隱窩生長的較大病變。這一入路的

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　　四腦室病變被小腦蚓部覆蓋，可以采用兩種手術(shù)入路來顯露：膜帆入路和經(jīng)蚓部入路。經(jīng)蚓部入路特征性的操作即切開下蚓部，常用于四腦室嘴側(cè)并沒有向外側(cè)隱窩生長的較大病變。這一入路的弊端是術(shù)野顯露局限在中線區(qū)域，并且需切開蚓部。蚓部劈開綜合征表現(xiàn)為眼球震顫、步態(tài)紊亂、頭頸擺動、軀干共濟(jì)失調(diào)、平衡紊亂。除此之外，兒童患者劈開蚓部可能會出現(xiàn)小腦性緘默征。

　　膜帆入路經(jīng)自然平面進(jìn)入，因此沒有損害性。腫瘤位于Luschka孔時也可經(jīng)膜帆入路顯露；切除C1椎板可獲得更靈活的從下至上的工作角度來顯露四腦室嘴側(cè)的病變。采用這一操作后的四腦室顯露與經(jīng)蚓部入路不分伯仲。它同樣能提供腦室頭尾全長從閂部到導(dǎo)水管的全部顯露，而且，經(jīng)膜帆入路還能提供到達(dá)Luschka孔外側(cè)隱窩和上外側(cè)隱窩的更寬廣的視野。因為這些原因，筆者在處理全部四腦室病變時已經(jīng)不再使用經(jīng)蚓部入路，而更愿意選擇膜帆入路。

　　手術(shù)適應(yīng)癥

　　癥狀不斷進(jìn)展的病變是手術(shù)切除的適應(yīng)癥。室管膜瘤可導(dǎo)致腦干壓迫癥，瘤內(nèi)出血會導(dǎo)致急性神經(jīng)功能惡化。四腦室受累的病變包括室管膜瘤、髓母細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤、外生性腦干腫瘤、脈絡(luò)叢乳突狀瘤、海綿狀血管瘤和動靜脈畸形。因為四腦室底功能復(fù)雜多樣，切除四腦室底的下層病變可能會導(dǎo)致多組顱神經(jīng)麻痹，因此首先考慮的是如何選擇合適的病例。

　　術(shù)前評估

　　術(shù)前MRI檢查可提供腫瘤在四腦室嘴側(cè)擴展的重要信息，這決定膜帆入路否需要聯(lián)合微小的蚓部切開或者C1椎板切開，并以此達(dá)到腫瘤上較的目的。評估腫瘤對四腦室底的侵犯和術(shù)前計劃的次全切除方案重要，這樣術(shù)者就可以避免不必要的術(shù)中嘗試來切除侵犯四腦室底的腫瘤。

　　切除侵犯四腦室底的腫瘤總是與高致殘率及術(shù)后吞咽通氣障礙的風(fēng)險相關(guān)，此類患者術(shù)后都需要胃造瘺和氣管切開維持生命。筆者強烈反對腫瘤切除過程中對四腦室底的任何操作，黏連的薄片腫瘤應(yīng)該保留在四腦室底。然而，在電生理監(jiān)測下切除癥狀性軟膜下病變?nèi)绾＞d狀血管瘤是可取的。

　　過度肥胖的患者可能無法耐受改良的公園長椅位，情況下也可考慮坐位并做好全部的準(zhǔn)備工作。如果后組顱神經(jīng)功能障礙已經(jīng)出現(xiàn)，患者術(shù)后應(yīng)該保持插管并在拔管后恢復(fù)進(jìn)食前請耳鼻喉科醫(yī)生咨詢評估。

　　PICA可能被腫瘤包繞，特別是再次手術(shù)的患者。術(shù)前T2W序列能警示術(shù)者制定一個保護(hù)這些重要血管的次全切計劃。術(shù)前MRI評估也能顯示患者的枕竇，硬膜打開時枕竇可導(dǎo)致大量出血。出血性占位并發(fā)的腦積水可能需要術(shù)前側(cè)腦室外引流術(shù)。在后顱窩較度擴大的占位存在時，的幕上引流可能會導(dǎo)致小腦天幕上疝和危及生命的腦干受壓。病變位于腦干實質(zhì)內(nèi)時術(shù)前應(yīng)該放置除顫電較。

　　手術(shù)解剖

　　傳統(tǒng)上將四腦室描述成一個帳篷，基底向前，而兩邊分別在嘴側(cè)和尾側(cè)。四腦室頂?shù)纳习胗缮纤璺托∧X上腳組成，四腦室頂?shù)南掳胗上滤璺?、脈絡(luò)膜、蚓垂和蚓結(jié)節(jié)組成。外側(cè)隱窩開口于橋小腦角。

　　此處可見幾個與小腦扁桃體相關(guān)的重要間隙。小腦谷位于兩側(cè)扁桃體內(nèi)側(cè)面之間，小腦延髓裂位于扁桃體前表面和延髓之間。

　　PICA是與此入路關(guān)系密切的結(jié)構(gòu)之一。PICA繞扁桃體走行，并通過四腦室頂?shù)南掳氩糠?。然后PICA離開四腦室頂進(jìn)入小腦半球、扁桃體和蚓部之間的裂隙。

　　膜帆入路

　　膜帆入路的技術(shù)要點是需要切開脈絡(luò)膜和下髓帆，二者構(gòu)成四腦室頂?shù)南掳氩糠?。下蚓部可以牽開來顯露四腦室。

　　采用標(biāo)準(zhǔn)的枕下中線開顱，典型的骨窗比小腦半球病變的骨窗小，與Chiari畸形減壓的開顱相似。它顯露小腦半球側(cè)面的內(nèi)四分之一。在此入路中，橫竇沒有必要顯露。

　　如果病變向?qū)軘U展或者向外側(cè)進(jìn)入外側(cè)隱窩，切除C1椎弓可獲得擴大的由下至上的手術(shù)視角，通過這一視角有利于顯露頭側(cè)和外側(cè)區(qū)域的病變。

　　圖1：膜帆入路手術(shù)解剖的投影。注意枕大孔已經(jīng)打開，鉆孔位于中線兩側(cè)。小腦扁桃體、小腦蚓部和半球內(nèi)側(cè)部分均已顯露。有時如果沒有預(yù)先考慮到，枕竇會導(dǎo)致明顯的出血。

　　圖2：顯露小腦下表面和上方腦干后，扁桃體蚓垂間隙和扁桃體延髓間隙被分離并打開。分離平面在扁桃體內(nèi)側(cè)緣和蚓垂邊緣之間進(jìn)行。隨后向上外側(cè)牽拉扁桃體內(nèi)側(cè)面，向內(nèi)上方牽拉蚓垂來顯露脈絡(luò)膜和下髓帆。動態(tài)牽拉用于擴大扁桃體蚓垂間隙。用顯微剪刀作銳性分離并保護(hù)PICA的分支。這一顯露的獲得不需要犧牲小腦蚓部，但是如果沿著小腦延髓裂和扁桃體蚓垂裂的分離平面黏連緊密，切開微小的蚓部（紅線）有時是需的。下一步，脈絡(luò)膜和下髓帆被電凝后切開。

　　圖3：下髓帆進(jìn)一步切開（黑虛線）進(jìn)入四腦室底和外側(cè)隱窩。需打開枕大孔來獲得合適的操作角度。移除C1后弓能好轉(zhuǎn)四腦室嘴側(cè)半的視野，足以媲美經(jīng)蚓部入路。

　　圖4：顯露四腦室底后，開始顯微切除下方病變（海綿狀血管瘤或者腦室內(nèi)腫瘤）。

　　關(guān)顱

　　硬膜以不透水方式重新縫合。骨瓣視術(shù)者喜好還納或者不還納。筆者通常將骨瓣還納避免出現(xiàn)小腦下墜。枕下肌肉輕柔的固定但是不要用縫線將其勒死。筋膜也采用不透水方式縫合。

　　術(shù)后注意事項

　　患者至少放置在ICU觀察一晚上，并采用嚴(yán)格的血壓控制管理。患者在術(shù)后較初幾天需要常規(guī)止吐藥物治療，因為在四腦室底附近手術(shù)后強烈的惡心并非少見。

　　術(shù)前吞咽功能受損患者在術(shù)后進(jìn)食前需要謹(jǐn)慎的評估吞咽功能，避免出現(xiàn)吸入性肺炎的風(fēng)險。這一類患者也有無菌性腦膜炎或者假性腦膜腦膨出的風(fēng)險。

　　經(jīng)膜帆入路手術(shù)經(jīng)典手術(shù)案例

　　2022INC國際教授來華手術(shù)示范案例——腦干膠質(zhì)瘤2月快速增大，術(shù)后即清醒、無癱瘓，INC國際教授如何一刀挽救21歲研究生？

　　患者情況：21歲高校研究生，自2015年初次出現(xiàn)不適至今，除2019年行腦脊液分流術(shù)外，未接受其他治療。2021年2月至2022年8月，腫瘤直徑由8mm增長到12mm；而后僅兩月，迅速增長到如今的18mm。右眼有壓迫感、痛感及向下運動困難，后腦勺偶然還會感到麻木或疼痛。腫瘤快速生長，再拖下去，縱使是巴教授這樣的顱底腫瘤教授，也無法確定患者能獲良好預(yù)后。幸運的是，此時恰逢巴教授來華進(jìn)行手術(shù)示范，張遠(yuǎn)在國內(nèi)相關(guān)報道上得知此事，便立刻與我們?nèi)〉寐?lián)系。

　　手術(shù)醫(yī)院：蘇州大學(xué)附屬獨墅湖醫(yī)院

　　手術(shù)醫(yī)生：INC德國巴特朗菲教授

　　術(shù)后情況：術(shù)后MR顯示腫瘤得到近全切，術(shù)后一天教授查房時，張遠(yuǎn)意識清醒，能進(jìn)行交流，術(shù)前擔(dān)心的昏迷、癱瘓真的沒有在這個大男孩身上發(fā)生。術(shù)后在ICU的張遠(yuǎn)：”我想去普通病房。”