1例產前診斷的先天性間變性星形細胞瘤患兒經質子治療后仍無疾病

發(fā)布時間：2021-12-24 14:56:25 | 閱讀：次| 關鍵詞：

先天性腦腫瘤很少見，僅占全部兒童腦腫瘤的0.5%至1.5%，并且主要位于幕上區(qū)。此外，只有0.043%的顱內腫瘤在產前診斷。在先天性腦腫瘤中，星形細胞瘤是較常見的組織學類型(9.5%-28.9%)。患有先天性星形細胞瘤的嬰兒和年幼的

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　　先天性腦腫瘤很少見，僅占全部兒童腦腫瘤的0.5%至1.5%，并且主要位于幕上區(qū)。此外，只有0.043%的顱內腫瘤在產前診斷。在先天性腦腫瘤中，星形細胞瘤是較常見的組織學類型(9.5%-28.9%)。

　　患有先天性星形細胞瘤的嬰兒和年幼的兒童的預后，是間變性組織學形式的預后差。由于這些間變性腫瘤的浸潤性，很少完成完整的手術切除，并且由于放射治療對這個年輕年齡組的不利影響，顱骨放射也是禁止的。此外，給予多種藥物輔助化療，是在沒有手術切除的情況下，不能好轉結果。

　　我們在此報告一例先天性幕下間變性星形細胞瘤的嬰兒，在多次手術切除腫瘤和化療后成功接受質子治療。

　　案例描述

　　2007年1月，一名9個月大的男孩因復發(fā)性枕葉間變性星形細胞瘤被轉到我院進一步治療。經咨詢，他看起來患有慢性病，但就他的年齡而言，已經發(fā)育成熟。神經方面，他表現(xiàn)出四級右側無力。他在孕40周時通過正常陰道分娩出生，出生時嬰兒重3.1公斤。產科超聲檢查顯示，孕38周時枕葉有一個較大腫塊(64×46 mm)。出生時，出生時，他沒有其他身體異常(頭圍34厘米)。（圖1）在1周齡時，在頂枕葉發(fā)現(xiàn)較大的分葉狀軟組織腫塊。出生后2周進行的腫塊次全切除術證實了間變性星形細胞瘤。在1個月大時，他按照韓國兒童神經腫瘤學會(KSPNO)嬰兒腦腫瘤方案(長春新堿、依托泊苷、順鉑、環(huán)磷酰胺、卡鉑、異環(huán)磷酰胺)接受了4個月的化療，直到隨訪的腦計算機斷層掃描(CT)顯示枕葉有35×34毫米大小的進行性腫瘤。5個月大時，他接受了二次腫瘤切除術。腫瘤組織學與以前相同。手術后2周內，他被注射替莫唑胺，但無濟于事。7個月大時，化療改為伊立替康、塞來昔布、依托泊苷和沙利度胺。9個月大時，在腦部核磁共振成像顯示腫瘤進一步發(fā)展后，他較終被咨詢接受進一步治療。

　　圖1，出生后1周的腦磁共振成像顯示一個輪廓清晰的純實性腫塊，占據(jù)整個左側枕葉，約70×42×50毫米。腫塊在全部序列上顯示均勻的等強度灰質，在腫瘤腫塊的下側有細微的增強。（A)軸向，T1加權圖像，(B)軸向，T2加權圖像，(C)矢狀面，T1加權像，(D)矢狀面，T2加權像。

　　抵達后，他在11個月大時接受了三次腫瘤切除手術，術后恢復了兩個月。當時他能夠用右側無力(四級)扶著走路，進行眼神交流，并能控制自己的頭部。治療策略之后是在4周內對腫瘤床進行總劑量為40鈷灰色當量(CGE)/20分數(shù)(Fx)的質子治療。在20個月大的時候，他能夠在沒有輔助的情況下行走。從神經學上來說，他的右側仍然是跛行的步態(tài)。韋氏學前和初級智力量表(K-WPPSI)在38個月時進行的神經認知功能測試顯示，言語智力為109，表現(xiàn)智力為71，總智力為88，他表現(xiàn)出足夠的發(fā)展，在51個月時顯示出言語智力為133，表現(xiàn)智力為108，總智力為125?，F(xiàn)在，他已經53個月大了，仍然沒有疾病，他的頭部大小與他的年齡和50%的身高相當。較近一次腦MRI隨訪(質子治療后3年)顯示左側枕葉手術床上有一個大的手術缺損，沒有腫瘤復發(fā)的證據(jù)(圖4)。

　　圖3質子計劃顯示95%的目標體積覆蓋率，沒有超出目標的輻射劑量。三次手術后給予質子治療，總劑量為40 CGE/20 Fx，持續(xù)4周。（A)軸向圖像，(B)劑量體積直方圖，(C)冠狀圖像，(D)矢狀圖像。

　　圖4較后一次隨訪腦部核磁共振成像(質子治療后3年)顯示左側枕葉手術床的大手術缺損沒有明顯的間隔變化。（A)軸向，T1加權圖像，(B)矢狀位，T1加權像。

　　討論

　　在兒童中，間變性星形細胞瘤、多形性膠質母細胞瘤和惡性星形細胞成分占優(yōu)勢的混合膠質腫瘤共同構成惡性或高級別星形細胞腫瘤家族。這些腫瘤中的大多數(shù)占兒童中樞神經系統(tǒng)(CNS)腫瘤的7%至11%,發(fā)生在大腦半球。確診時的中位年齡為9至10歲，男女比例接近1。

　　高級別膠質瘤的標準治療通常包括細胞減滅術，隨后是放射治療和可能的化療。無論原發(fā)腫瘤位于何處，手術切除的范圍是較重要的臨床預后因素。

　　一般來說，復發(fā)性高級別星形細胞瘤的治療需要重復手術切除、局部照射，或許還需要全身治療。同樣的理念，屬于侵略性切除在較初提出時，也應適用于腫瘤進展時。

　　由于大多數(shù)病變在原發(fā)部位復發(fā)，惡性膠質瘤通常在疾病進展時可以再次手術。雖然盡管有額外的干預措施，大多數(shù)兒童還是會死于疾病的進一步發(fā)展，但是對于可以進行全切除或根治性次全切除的腫瘤，嘗試再次切除是有確定的。

　　放射治療作為一種主要的局部治療形式，致力于好轉局部腫瘤控制和治愈，且副作用小。盡管放射治療取得了進展，但仍有相當一部分患者存在副作用，是那些由于年齡、腫瘤位置和許多治療相關因素(是手術。大腦發(fā)育在生命的前3年較為迅速。照射后白質變化的發(fā)展似乎介導了與功能完整性有關的功能和神經認知變化。因此，應該推遲年輕患者的放射治療，并確定減少正常大腦放射劑量的潛在益處。

　　質子療法自20世紀70年代以來一直用于臨床，可用于治療各種癌癥，包括顱內腫瘤、動靜脈畸形(AVMs)、肉瘤、頭頸癌、眼和眼眶腫瘤，如眼黑色素瘤、視網膜母細胞瘤、腺癌、脊柱腫瘤(脊索瘤、軟骨肉瘤)、胸科癌癥和胃腸癌(不可切除的肝臟腫瘤)。目前，人們對兒童腫瘤的質子治療越來越感興趣，是當降低正常組織的輻射劑量特別重要時。已經有許多出版物比較了患有實體瘤的兒童患者的質子和光子劑量分布。全部這些都顯示了質子在減少正常組織劑量方面的不同優(yōu)勢。

　　在這例少見的先天性間變性星形細胞瘤中，他在手術后接受了幾個月的各種化療方案。盡管進行了這些治療，腫瘤還是復發(fā)了三次，較終他在11個月大的時候接受了三次腫瘤切除手術?？紤]到他的年齡和常規(guī)放療后的神經認知變化，采用質子治療代替常規(guī)放療。在三次大體腫瘤切除后的兩個月內，在4周內對腫瘤床進行總劑量為40 CGE/20 Fx的質子治療。僅在重復手術切除后進行質子治療，患者3年內保持無病狀態(tài)，沒有引起明顯的發(fā)育問題和神經認知改變。相反，神經認知功能測試的結果與之前持續(xù)康復治療的研究相比有所好轉。因此，本研究表明，考慮到放射治療的局限性，即使在反復復發(fā)的情況下，質子治療前的腫瘤切除可能是嬰幼兒先天性間變性星形細胞瘤的治療選擇。