高級(jí)別膠質(zhì)瘤容易復(fù)發(fā)嗎？根據(jù)國(guó)際衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，WHOⅢ級(jí)以上膠質(zhì)瘤（間變性星形細(xì)胞瘤、間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、間變性室管膜瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和膠質(zhì)肉瘤）統(tǒng)稱為高級(jí)別膠質(zhì)瘤（HGG），患者多預(yù)后不良。由于高級(jí)別膠質(zhì)瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率幾乎高達(dá)全切，W HOⅢ級(jí)膠質(zhì)瘤患者復(fù)發(fā)后中位生存期為39~47周、Ⅳ級(jí)僅為25~30周。

　　復(fù)發(fā)性高級(jí)別膠質(zhì)瘤怎么治療？

　　趙先生是一名舞蹈家，趙先生在多次排練中無(wú)明顯原因出現(xiàn)左側(cè)肢體感覺麻木無(wú)力，起初他以為是排練過于辛苦，身體受損，便去了一家他定期做康復(fù)治療的門診做理療。但是這一次卻不一樣，幾次理療下來(lái)，毫無(wú)好轉(zhuǎn)，遂就診于當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院。

　　行MR顯示：右側(cè)額頂見不規(guī)則長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)為主混雜信號(hào)占位，病灶周圍呈環(huán)狀更長(zhǎng)T2信號(hào)，周圍見片狀長(zhǎng)T2水腫影，DWI呈環(huán)狀高信號(hào)，于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯異常，考慮腫瘤性病變。接受局麻下腦立體定位組織活檢手術(shù),病理結(jié)果是右側(cè)額頂膠質(zhì)瘤Ⅲ級(jí),間變星型膠質(zhì)瘤，國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院建議保守治療，進(jìn)行替莫唑胺連服21天（160mg/每次）休息7天的化療方案。

　　但后續(xù)病情并未得到控制，癥狀也開始加重，出現(xiàn)不能自己行走，頭疼，說(shuō)話不清，認(rèn)知退化等癥狀，已經(jīng)無(wú)法正常生活。醫(yī)院建議進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療，總劑量4200Gy，治療后有效果，但是沒過多久出現(xiàn)眩暈嘔吐的癥狀，核磁復(fù)查小腦位置出現(xiàn)新病灶，進(jìn)行了10次放療，每次200 Gy，眩暈嘔吐現(xiàn)象緩解；替莫唑胺140mg每次，21/28一周期；貝伐珠單抗2周一次，0.3每次。受到小腦病灶影響，沒有平衡，趙先生行走需要攙扶；甚至喝水出現(xiàn)嗆水，流口水，吐字有些不清楚現(xiàn)象；腿也不自覺晃動(dòng)，晚上睡覺右腿還會(huì)一抽一抽的。

　　為了了解預(yù)后以及后續(xù)的準(zhǔn)確治療，趙先生進(jìn)行了基因檢測(cè)。結(jié)果顯示：在檢測(cè)的腫瘤樣本中檢測(cè)出13個(gè)基因的14個(gè)變異。在需要解釋的變異中，發(fā)現(xiàn)3個(gè)與靶向藥物相關(guān)，11個(gè)意義未知。

　　為了能夠獲得更好的治療，高級(jí)別膠質(zhì)瘤能夠得到更準(zhǔn)確的放化療，趙先生通過INC，咨詢了美國(guó)神經(jīng)腫瘤科博士，希望通過遠(yuǎn)程咨詢的形式，獲得專家的指導(dǎo)。

　　(1)根據(jù)病歷材料和基因測(cè)試數(shù)據(jù)，您認(rèn)為目前較適合患者的治療方法是什么？請(qǐng)按您的順序列出。

　　替莫唑胺似乎沒有幫助，我建議停止使用。腫瘤具有IDH突變，但尚不清楚單獨(dú)使用IDH控制劑是否有用。在某些國(guó)家和地區(qū)，有一種IDH1控制劑（Ivosidenib）被批準(zhǔn)用于白血病。如果有的話，可以每天服用500毫克。不幸的是，這是一個(gè)困難的情況。如果有洛莫司?。–CNU）或同等藥物，我建議每6周以110毫克/m2的劑量使用它，可以與阿瓦斯汀組合使用?？梢栽趪L試ivosidenib之前使用它。

　　腫瘤有FGFR突變。目前還不完全清楚它是否是一個(gè)好的靶點(diǎn)，但可能合適的靶向藥物是雷戈拉非尼（regorafenib,160毫克/天，每28天服用21天）或厄爾達(dá)非尼布（erdafitinib,8毫克/天）。

　　圖：趙先生IDH1檢測(cè)部分截圖

　　2)如果需要化療，具體的化療計(jì)劃是什么？

　　CCNU（洛莫司汀），每6周110毫克/m2。

　　3)化療方案可能會(huì)出現(xiàn)哪些副作用？如何減少它們？

　　CCNU化療可引起惡心，疲倦和嚴(yán)重降低血球計(jì)數(shù)。諸如昂丹司瓊之類的藥物可用于惡心?；颊邞?yīng)該每周進(jìn)行血細(xì)胞計(jì)數(shù)，如果血小板低，則需要偶爾輸血。

　　4)如果不幸發(fā)生復(fù)發(fā)，您的后續(xù)治療方法是什么？

　　如果能獲得像（ivosidenib）索拉非尼這樣的IDH控制劑，則值得嘗試。該腫瘤還具有FGFR突變。針對(duì)這一靶向的藥物可能是雷戈拉非尼（Regorafenib）(160毫克/天，每28天內(nèi)，服用21天）或厄爾達(dá)非尼布（Erdafitinib,每天8毫克）。

　　圖：趙先生FGFR檢測(cè)結(jié)果截圖

　　5)患者的主治醫(yī)生了Bozitinib。您對(duì)此有何看法？

　　Bozitinib是MEWT的選擇性控制劑，但由于他的腫瘤沒有c-Met外顯子14跳躍突變或其他Met突變或擴(kuò)大，我不確定這是否會(huì)有幫助。

　　不僅是膠質(zhì)瘤，幾乎全部惡性腦瘤都屬于較度復(fù)雜的疑難重癥，每個(gè)人病情不同、經(jīng)濟(jì)能力、治療預(yù)期的不同，可以說(shuō)，沒有兩個(gè)患者，可以完全套用相同的治療“模板”。因此，為避免在手術(shù)、疾病復(fù)發(fā)/進(jìn)展后等無(wú)比重要的“關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)”出問題，患者和家屬，需要了解，適合自己的方案制訂應(yīng)當(dāng)是“量身定制”的準(zhǔn)確化治療。也許，一次與國(guó)際腫瘤教授的詳細(xì)溝通，就能避免很多令人遺憾的錯(cuò)誤選擇，方向大于努力和付出，如果一開始的治療方向就錯(cuò)了，那就是事倍功半的效果。也許，在遭遇治療瓶頸期、被宣布“沒有辦法”的絕望境遇下，國(guó)際的人士的一句關(guān)鍵意見，就能重新找到治療的新希望，好轉(zhuǎn)生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期！

INC國(guó)際神經(jīng)外科高級(jí)別膠質(zhì)瘤美國(guó)放化療專家

　　美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院神經(jīng)腫瘤化療專家

　　美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院波士頓兒童醫(yī)院小兒腦瘤專家

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