當(dāng)后腦勺突發(fā)撕裂樣或扯開樣劇痛，可能不只是偏頭痛在作祟——椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(vertebral arterydissecting aneurysm，VADA)，這個(gè)高破裂率、高死殘率的"血管殺手"，以疼痛為典型癥狀。

　　夾層動(dòng)脈瘤的動(dòng)脈壁就像一個(gè)被吹鼓的“氣球”，每一次血流沖擊都可能讓這個(gè)氣球爆炸，導(dǎo)致動(dòng)脈壁破裂出血。而椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤因靠近腦干關(guān)鍵要害，治療挑戰(zhàn)更是巨大。這是一類較罕見的疾病，每年發(fā)病率為1/10萬~1.5/10萬人。

　　針對VADA的發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療方案，國際神經(jīng)外科領(lǐng)域持續(xù)探索創(chuàng)新。

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科專家團(tuán)(WNEG: World Neurosurgical Expert Grop)成員、國際腦血管搭橋手術(shù)大咖、圣路加國際醫(yī)院神經(jīng)外科主任川島明次教授(Akitsugu Kawashima)曾在臨床研究中報(bào)道過一例采用分期雙側(cè)VADA閉塞聯(lián)合低流量旁路術(shù)成功治療的復(fù)雜病例。下文將一覽究竟。

　　VADA詳解：病變也愛成雙成對？

　　VADA又稱動(dòng)脈剝離，實(shí)質(zhì)是椎動(dòng)脈三層膜之間剝離而發(fā)生的病理性夾層，導(dǎo)致動(dòng)脈壁膨出，從而表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。值得注意的是，這種特殊疾病具有"雙生"特性，喜歡“成雙成對”出現(xiàn)，其解剖學(xué)分布呈現(xiàn)明顯特征：

　　大多數(shù)發(fā)生于椎動(dòng)脈的V4段，顱外段以V3段較為常見

　　顯著的雙側(cè)發(fā)病傾向，多數(shù)涉及雙側(cè)椎動(dòng)脈

　　具有伴發(fā)性，單純局限于基底動(dòng)脈的夾層動(dòng)脈瘤較少見

　　VADA的形成機(jī)制與動(dòng)脈血管壁撕裂傷，或中膜本身的供養(yǎng)血管缺血，引起出血而形成壁內(nèi)血腫。其病因至今尚不明確，目前可分為先天性與后天性：先天性一般與遺傳因素及血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)育異常有關(guān)，而后天性多與頭頸部外傷及過度活動(dòng)有關(guān)。

　　VADA可能出現(xiàn)哪些癥狀?

　　頭部/頸部警報(bào)：單側(cè)后腦勺或脖子后方持續(xù)疼痛(最早信號(hào))

　　平衡障礙：感覺周圍在旋轉(zhuǎn)、走路容易摔倒，嚴(yán)重時(shí)吞咽困難或半邊身體麻木

　　出血危機(jī)：動(dòng)脈瘤破裂時(shí)會(huì)突然劇烈頭痛(類似頭部被重?fù)?，伴隨嘔吐甚至昏迷

　　隱蔽癥狀：少數(shù)人患者僅表現(xiàn)短暫頭暈、耳鳴、說話含糊或輕微頭痛

　　在臨床上，VADA的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，包括DSA、MRI等。

　　DSA可顯示病變的直接征象，如雙腔征、雙向血流等，也可顯示間接征象，如“串珠”狀、“線”樣征等。但如果僅有間接征象，有時(shí)還需結(jié)合CT、MRI，甚至手術(shù)或病理進(jìn)行診斷。

　　MRI能顯示螺旋狀毗鄰血管腔的新月形血管壁血腫。通過脂肪抑制成像技術(shù)可區(qū)分血管壁小血腫與周圍軟組織，也可用于隨訪和監(jiān)護(hù)。高場強(qiáng)(1.5T以上)成像接近DSA，對VADA的細(xì)節(jié)顯示具有優(yōu)勢。

　　VADA如何治療?INC國際手術(shù)大咖案例一則

　　該患者為40多歲日本男性，出現(xiàn)輕微頭疼并持續(xù)2天，但并無任何其他神經(jīng)系統(tǒng)缺陷，CTA顯示雙側(cè)VADA并蛛網(wǎng)膜下腔出血。隨后入院進(jìn)行第一次手術(shù)。

　　川島明次教授通過左側(cè)枕下外側(cè)入路手術(shù)成功夾斷左側(cè)破裂的VADA，小腦后下動(dòng)脈(PICA)未參與VADA，無任何術(shù)中并發(fā)癥。

術(shù)前CTA顯示雙側(cè)椎夾層動(dòng)脈瘤(箭頭)。

術(shù)后3天CTA顯示左側(cè)VADA切除(箭頭)。

　　然而，術(shù)后第11天，隨訪CTA顯示對側(cè)VADA無癥狀擴(kuò)大。

(c)術(shù)后第11天CTA顯示右側(cè)VADA迅速增大(箭頭);(d)右側(cè)椎血管造影側(cè)視圖顯示右側(cè)VADA遠(yuǎn)端延髓動(dòng)脈穿孔(箭頭)和大腦后動(dòng)脈的前交通段發(fā)育不良。

　　因此，川島教授為其進(jìn)行第二次手術(shù)。

　　他通過外側(cè)枕下入路近端夾斷右側(cè)VADA。同時(shí)，通過顳下入路進(jìn)行顳淺動(dòng)脈-小腦上動(dòng)脈旁路術(shù)，以保持后循環(huán)中的腦血流。

右側(cè)顳淺動(dòng)脈-小腦上動(dòng)脈(SCA)旁路和右側(cè)椎體夾層動(dòng)脈瘤近端夾閉的皮膚切口線。

術(shù)中右側(cè)顳淺動(dòng)脈(箭頭)-SCA(箭頭)旁路術(shù)的表現(xiàn)。旁路中斷時(shí)間為28 min。

術(shù)中小腦后下動(dòng)脈近端夾閉(箭頭)。

術(shù)中右側(cè)椎夾層動(dòng)脈瘤及遠(yuǎn)端至腦干穿支(箭頭)。

術(shù)后雙側(cè)VADA被成功切除，康復(fù)后約1個(gè)月出院且術(shù)后1年隨訪期間病情平穩(wěn)。

CTA顯示雙側(cè)椎體夾層動(dòng)脈瘤閉塞，顳淺動(dòng)脈-小腦上動(dòng)脈搭橋術(shù)未閉(箭頭)。

　　基于該案例，川島教授研究發(fā)現(xiàn)：低流量旁路足以維持基底動(dòng)脈和小腦動(dòng)脈的循環(huán)?；趥?cè)支血流，低流量旁路可能是雙側(cè)VADA閉塞的一種潛在的治療選擇，因?yàn)樗雀吡髁颗月返那忠u性更小。

　　參考資料：Yokoyama T, Nomura S, Ishiguro T, Hodotsuka K, Kuwano A, Tanaka Y, Murakami M, Kawamata T, Kawashima A. A case of bilateral vertebral artery dissection treated by bilateral surgical occlusion and low-flow bypass. Surg Neurol Int. 2024 Apr 5;15:121.

　　川島明次教授

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